Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Определение и клиническая картина паркинсонизма 9
1.2. Нозолопгческая структура паркинсонизма 10
1.3. Принципы диагностики разліршьіх нозологических форм паркинсонизма 13
1.3.1. Первичный паркинсонизм 13
1.3.1.1. Болезнь Паркинсона 13
1.3.1.2. Юношеский (ювенильный) паркинсонизм 14
1.3.2. Вторіршьш паркинсонизм 14
1.3.2.1.Сосудистый паркинсонизм 14
1.3.2.2. Лекарственный паркинсонизм 14
1.3.2.3. Токсический паркинсонизм 15
1.3.2.4. Постгнпоксіріеский паркинсоншм 15
1.3.2.5. Посттравматический паркинсонизм 16
1.3.2.6. Паркинсоншм при гидроцефалии 16
1.3.2.7. Другие пріршньї вторіріного паркинсонизма 16
1.3.3. Паркинсоншм при других дегенеративных заболеваниях ЦНС 16
1.3.3.1. Прогрессирующий надъядерный паралич 16
1.3.3.2. Мультисистемная атрофия 17
1.3.3.3. Болезнь диффузных телец Леви 18
1.3.4. Эссенциальный тремор 18
1.4. Эпидемиологические аспекты паркинсоншма 19
1.4.1. Общие принципы зпидемиолопріеского исследования 19
1.4.2. Основные показатели зпидемиолопріеского исследования20
1.4.3. Результаты основных исследований эпидемиологии БП...20
1.4.4. Смертность при БП и основные прірншьі смерти 24
1.4.5. Факторы риска БП 26
1.4.6. Профессиональные вредности 31
1.4.6.1. Болезнь Паркинсона у сварщиков 31
1.4.6.2. Контакте гербицидами и пестицидами 32
1.4.7. Защитные факторы 33
1.5. Качество жизни при болезни Паркинсона 35
1.6. Современные принципы фармакотерапии при БП 39
1.7. Фармакшкономіріескнс аспекты болезни Паркинсона 42
1.7.1 Оценка затрат на лечение 42
1.7.2. Данные зарубежных исследований затрат на лечение
больных с болезнью Паркинсона 43
Глава 2. Материалы и методы исследования 45
2.1. Этапы исследования 46
2.2. Клиентская характеристика обследованных больных. .. 47
2.3. Методы исследования 51
2.3.1. Клшшко-эпидемнологическое исследование 51
2.3.2. Клннико-неврологическое обследование с количественной оценкой двигательных нарушений 52
2.3.3. Нсйропсихологнческое исследование 53
2.3.4. Оценка социальной адаптации больных с БП 54
2.3.5. Фармакоэкономическое обследование 56
2.3.6. Исследование состояния амбулаторной помощи больным сБП 56
2.3.7. Оценка социальной адаптации лиц, ухаживающих за больными с БП ....58
Глава 3. Результаты исследования
3.1. Показатели заболеваемости и распространенности БП в Солнечногорском районе 59
3.1.1. Влияние пола на показатели распространенности БП 65
3.2. Клиническая картина БП у обследованных больных
3.2.1. Качественная характеристика паркинсонического синдрома у 60 обследованных больных 67
3.2.2. Нейропсихологические расстройства 68
3.2.3. Эмоционально-личностные расстройства 70
3.3. Качество жизни и социальная адаптация больных с болезнью Паркішсона 71
3.3.1. Оценка качества жизни больных с БП
по шкале EUROQOL 71
3.3.2. Оценка качества жизни больных с БП по шкале PDQ-39 74
3.3.3. Занятость больных с БП на производстве и степень шгеалндизации обследованных больных 76
3.4. Частота возможных факторов риска у обследованных больных и сопутствующих заболевании 77
3.4.1. Сопутствующие заболевания 77
3.4.2. Контакт с токсическими веществами 79
3.5 Состояние амбулаторной помощи в Солнечногорском районе 81
3.5.1. Диагностические ошибки 81
3.5.2. Основные ошибки в лечении у обследованных больных ..83 3.5.3 Общая оценка качества амбулаторной помощи 84
3.6. Стоимость амбулаторного лечения болезни Паркішсона 85
3.6.1. Прямые затраты на лечение больных с БП 85
3.6.2. Стационарная помощь больным с БП 89
3.7. Показатели социальной адаптации лиц, ухаживающих за больными с БП 91
Глава 4.Обсужденне 92
Заключение 101
Практические рекомендации 110
Выводы 112
Список литературы 116
- Определение и клиническая картина паркинсонизма
- Клиентская характеристика обследованных больных.
- Показатели заболеваемости и распространенности БП в Солнечногорском районе
Введение к работе
Актуальность проблемы
Паркинсонизм относіггся к числу наиболее часто встречающихся в клинической практике неврологических синдромов и может быть проявлением нескольких десятков заболеваний головного мозга, наиболее частым из которых является болезнь Паркинсона (БП) [16,26,43,52,65,98,137,142,156,232,259,274].
Распространенность паркинсонизма достигает 500 человек на 100 000 населения. По результатам зарубежных сплошных исследовании показатель распространенности БП в среднем составил 120,0 - 160,0 на 100 000 населения [221,156], колеблется от 14,6 на 100 000 населения в Китае [139] до 328 на 100000 населения в Индии (1986г) [122]. В возрасте старше 65 лет каждый сотый человек страдает паркинсонизмом, который является одной из основных прігчин инвалидшации поишлых лиц. Данные ряда исследовании показывают, что коммулятивная распространенность паркинсонизма (для лиц в популяции, у которых в течение жизни возникает заболевание) в среднем 3-4% [293].
В последнее десятилетие во всех развитых странах отмечается тенденция к увеличению распространенности БП. С одной стороны, это можно объяснить увеличением доли старшей возрастной группы в популяции на фоне увеличения средней продолжительности жизни населения, с другой - совершенствованием диагностики и лечения БП, обеспечивающего более высокую выживаемость больных.
Высокая распространенность предопределяет значительные экономический ущерб, наносимый заболеванием. Прямые затраты, связанные с болезнью Паркннсона составляют от 3200 € в Финляндии [221] до 9554 € в Великобритании [171], и этот показатель увеличивается при учете непрямых расходов и ущерба, связанного с утратой трудоспособности [13,159,160,171,187,208,221,223].
В связи с этим все более важное значение приобретает изучение эпидемиологических аспектов паркинсоншма. Знание показателей распространенности паркинсонизма в целом и его отдельных нозологических форм, ведущих клинических проявлений, определяющих тяжесть состояния больных на разных этапах заболевания, позволяет более рационально распоряжаться имеющимися терапевтическими возможностями для улучшения качества жизни пациентов и оптимального использования материальных ресурсов.
К сожалению, в нашей стране не проводилось сплошных зпидемнолопрісских исследований, поэтому нет данных о реальной распространенности паркинсонизма и его нозологических форм. Единственное эпидемиологическое исследование паркинсонизма в России проведено в начале 70-х годов и было основано на изучении обращаемости, и по данным этого исследования распространенность паркинсоншма составила 63,9 на 100 000 населения и 184,6 на 100 000 населения старше 40 лет [72]. Поскольку это исследование было основано на оценке обращаемости, результаты, полученные с его помощью следует считать минимальными. К тому же в те годы отсутствовали критерии, позволявшие проводить диагностику отдельных нозологических форм паркинсоншма.
К настоящему времени разработаны клинические критерии, делающие возможным более точную прнжшненную диагностику болезни Паркннсона и других заболеваний, сопровождающихся синдромом паркинсонизма [16,53,89,175,200]. Однако, даже в странах с разветвленной службой оказания квалифицированной помощи больным с паркішсонюмом, в 25% случаев прижизненный диагноз БП оказывается ошибочным [251], еще чаще ошибки допускаются при диагностике других форм паркинсонизма. Возникает необходимость анализа причин неправильной диагностики паркинсонизма.
Качество жизни больных с болезнью Паркинсона и состояние социальной адаптации зависит не только от клинической картины заболевания и двигательного дефицита, но н от социального статуса больного, состояния медицинской помощи. Многочисленные исследования качества жизни у больных с паркинсонизмом проводились в специализированных центрах [68,79,172,194,261], но нет данных о качестве жизни больных, наблюдающихся в первичном звене здравоохранения.
В последние десятилетня разработаны новые группы противопаркинсонических препаратов, изменены подходы к лечению, появились новые возможности коррекции осложнений терапии леводопой, увеличились продолжительность и качество жизни больных с БП [91,92,97,209,240,241,276]. В то же время отсутствуют систематизированные сведения о стоимости лечения больных с разными стадиями болезни Паркинсона, доле расходов на медикаментозную терапию, качестве диагностики и лечения.
Знание фармако-экономических аспектов, частоты и структуры ошибок диагностики и лечения поможет оптимально спланировать работу региональных органов здравоохранения по оказанию медицинской, социальной помощи больным с болезнью Паркинсона, по гатанігрованню финансирования лекарственной терапии и реабилитации больных с паркинсонизмом.
Цель: определение основны эпидемиологических показателей паркинсонизма и состояния амбулаторной помощи больным с паркинсонизмом на региональном уровне.
Задачи исследовании:
1. Определить распространенность паркинсонизма среди населения Солнечногорского района Московской области.
2. Определить заболеваемость паркинсонизмом среди населения Солнечногорского района Московской области.
3. Изучить нозологическую структуру паркинсонизма в Солнечногорском районе Московской области.
4. Оценить состояние амбулаторной помощи больным с болезнью Паркннсона в Солнечногорском районе Московской области.
5. Определить фармакоэкономнческне показатели лечения болезни Паркннсона.
6. Исследовать факторы, влияющие на качество жизни больных с болезнью Паркннсона и социальную адаптацию лиц, осуществляющих уход за больными с болезнью Паркннсона.
Научная новизна
Впервые в России определены основные эпидемиологические показатели (распространенность, заболеваемость) паркинсонизма и болезни Паркннсона на основе сплошного исследования популяции. Впервые изучены показатели качества жизни больных, наблюдающихся в первичном звене здравоохранения и факторы, влияющие на них. Впервые с помощью спещшльно разработанной шкалы оценено качество амбулаторной помощи, проанализированы причины ошибок в диагностике и лечении паркинсонизма на примере типового медицинского учреждения. Впервые подсчитаны прямые расходы на амбулаторное и стационарное лечение больных с разными стадиями БП и проведено сравнение реальных затрат с затратами, рекомендуемыми разработанными стандартами по ведению больных с БП. Впервые в России изучена структура сопутствующих заболеваний у больных с БП и их влияние на состояние больных.
Практическая значимость
Получены данные о заболеваемости и распространенности паркинсонизма и БП, которые позволят оптимизировать систему оказания помощи больным с паркинсонизмом и БП. Получены данные о прямых затратах на лечение больных с разными стадиями БП, которые могут быть использованы при планировании финансирования территориальных органов здравоохранения и обеспечения лекарственными средствами в регионах. Проанализированы наиболее распространенные диагностические и лечебные ошибки, допускаемые в первичном звене здравоохранения при ведении больных с паркинсонизмом. Разработана система оценки качества амбулаторной помощи больным с БП.
Положения, выносимые на защиту
1. Распространенность паркинсонизма в Солнечногорском районе Московской области составляет 186,5 на 100 000 населения, распространенность болезни Паркинсона - 139,9 на 100 000 населения.
2. Качество жизни больных с болезнью Паркинсона зависит от выраженности двигательных, когшггнвных, аффективных и вегетативных проявлений заболевания, а так же наличия сопутствующих заболеваний сердечнососудистой системы.
3. Стоимость лечения больных с болезнью Паркинсона зависит от выраженности двигательных нарушениіі, наличия моторных флуктуации, когнитивных расстройств и возрастает с увеличением стадии заболевания, главным образом за счет расходов на лекарственные препараты.
4. Основными ошибками амбулаторного лечения больных с болезнью Паркинсона являются: несвоевременное назначение препаратов леводопы, назначение протішопаркинсошпіеских препаратов в неадекватных дозах, необоснованное назначение вазоактивных и ноотропных препаратов для коррекции симптомов паркинсонизма, необоснованные госпитализации.
Апробация и внедрение результатов работы
Апробация диссертации состоялась 26 июня 2004г на совместном заседании кафедры неврологии РМАЛО и кафедры рефлексотерапии и мануальной терапии РМАЛО, сотрудников неврологических отделений КБ им СП. Боткина. Результаты исследования были представлены на XI конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2004), VIII International Congress of Movement Disorders (Roma, 2004).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 работ
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя (103 отечественных и 190 иностранных источников), приложения. Диссертация включаетЗ рисунка, 21 таблицу, 1 схему.
Диссертация выполнена на кафедре неврологии Российской медицинской академии последипломного образования и Центре экстратфамидных заболеваний нервной системы МЗ РФ на базе Центральной районной поликлиники г. Солнечногорска Московской области согласно плану НИР кафедры.
Определение и клиническая картина паркинсонизма
Паркинсонизмом принято называть симптомокомплекс, характерный для болезни Паркинсона и ряда других, клинически напоминающих ее заболевании, характерігзующийся сочетанием гипокинезии (акинезии), ригидности, тремора покоя, постуральньшн нарушениями, а так же нарушениями вегетативных и психических функций [26,32,53,90,220,251].
Акинезия на той или иной стадии выявляется пракпрісски у всех больных и часто является инвалиднзирующим фактором, условно выделяют два аспекта акинезии: а) брадикинезню - замедленность движений и б) олнгокинезию — затруднение инициации движений. С акинезией связаны такие классические проявления паркинсонизма как гппомимия, редкое мигание, гипофоння, слюнотечение, микрография, шаркающая походка, затруднения вставання со стула [26,53,90,98,201,220]. Ригидность представляет собой повышение мышечного тонуса по пластическому типу и выявляется при пассивном растяжении мышц. Повышение тонуса может быть постоянным (феномен «восковой куклы») или прерывистым (феномен «зубчатого колеса»). Ригидность ограничивает скорость и амплитуду движений больного, но у больных с выраженной ригидностью двигательные функции нарушаются умеренно, при отсутствии акинезии, одіико с другой стороны, выраженная гипокинезия с резким затруднением движений может наблюдатьсяна фоне умеренной мышечной ригидности [53,98,220]. Дрожание при БП имеет стереотипный ритмический характер, частоту - 4-6 Гц, преимущественно вовлекает дистальные отделы конечностей, нижнюю челюсть, губы, проявляется в покое, но исчезает или резко уменьшается при активном движении. Движения большого и указательного пальцев кистей в классическом варианте паркннсоніпіеского тремора напоминают «скатывание пилюль» или «счет монет». В дебюте заболевания дрожание часто бывает асимметричным [26,53,90].
Постуральная неустойчивость, которая в последние годы часто рассматривается в качестве четвертого кардинального симптома паркинсонизма, обычно присоединяются на более поздних стадиях заболевания. Постуральная неустойчивость - сложный феномен, который мастінню связан с гипокинезией и ригидностью, проявляется нарушением способности удерживать равновесие при изменении позы, выражающаяся в развитии пропульсий, ретропульснй, латеропульсий, частых падений и имеет самостоятельный механизм развития, связанный с нарушением генерации адекватных рефлекторных постуралышх синергии [26,53,136].
Клиентская характеристика обследованных больных
Исследование проводилось на базе Центральной районной поликлиники (ЦРП) г. Солнечногорска Московской области. В период с мая 2001 г по май 2003г был организован консультативный поликлинический прием 1 раз в неделю для больных с экстрапирамидными расстройствами.
Выявление пациентов проводилось следующими способами:
- активное выявление больных в популяции (перепись участков в январе 2002г, использование опросника по выявлению больных с паркинсонизмом)
- по обращаемости к неврологам и врачам других специальностей Солнечногорского района.
Статистические показатели изучались в течение 2 лет в г. Солнечногорске МО на двух врачебных участках, где в январе 2002г проходила перепись участков. Численность исследуемой популящш составила 8 577 человек, согласно составленным паспортам врачебных участков и данным детской поликлиники.
Изучение клинико-неврологических показателей, факторов риска, качества жизни и фармако-экономических аспектов проводилось среди больных болезнью ГТаркинсона, проживающих на территории Солнечногорского района Московской области, обратившихся к неврологам и врачам других специальностей и направленными в консультативный кабинет.
. Клиническая характеристика обследованных больных
В рамках работы консультативного кабинета были обследованы 115 человек, в том числе 77 с болезнью Паркинсона, из них детально - 60 больных с БП, проживающих на территории Солнечногорского района МО, из них 24 мужчины и 36 женщин, средний возраст составил 68,2+8,4 года, со средней длительностью заболевания 55,7+40,7 месяцев (4,6 + 3,4 года).
Диагностика БП проводилась на основе клинико-диагностических критериев Банка Головного Мозга Общества БП Великобритании [76]: 1) наличие двух или трех основных симптомов паркинсонизма (гипокинезия, ригидность, тремор покоя); 2) отсутствие критериев, исключающих БП (отсутствие в анамнезе повторных инсультов, черепно-мозговых травм, энцефалита, окулопгрных кризов, прием нейролептиков; наличие в клинической картине мозжечковых симптомов, надьядерного паралича, опухоли мозга и сообщающейся гидроцефалии, ранняя выраженная прогрессирующая вегетативная недостаточность и деменция); 3) наличие критериев, подтверждающих диагноз БП: одностороннее начало, тремор покоя, прогрессирующий характер заболевания, стойкий эффект от приема препаратов леводопы в течение 5 лет н более, возникновение дискинезии, вызванных приемом препаратов левадопы и течение заболевания на протяжении 10 лет и более.
Показатели заболеваемости и распространенности БП в Солнечногорском районе
Статистические показатели изучались на двух врачебных участках, где в январе 2002 проходила перепись участков. Общая численность населения составила 8 577 человек (согласно паспортам врачебных участков ЦРП и детской поликлиники), из них взрослого населения старше 18 лет - 6 957. В результате скрининга популяции были выявлены 37 больных с подозрением на паркинсонизм, которые были направлены в консультативный кабинет. После клинического обследования указанных 37 больных (в апреле 2002г), у 16 (43,2%) пациентов подтвержден диагноз паркинсонизма, в том числе у 12 человек - болезнь Паркннсона, у 1 больной диагностирована БДТЛ, у 1- МСА, у 2 - лекарственный паркинсонизм. У 12 (32,4%) была диагностирована дисциркуляторная энцефалопатия, у 5 (13,5%) пациентов - эссенцнальный тремор, у 3 (8,1%) - деформіфующий остеоартроз с тяжелой степенью функциональной недостаточности суставов, у 1 (2,7%) - невроз. Возраст начала заболевания паркинсонизмом был от 57 лет до 83 лет, в среднем 68,2 + 3,0 года, длительность заболевания от нескольких месяцев до 10 лет, в среднем 4,3 + 4,2 года.
Характеристика больных с паркинсонизмом и БП в обследованной популяции: 1. Ц., 57 лет. БП, дрожательно-рнгидная форма 1 ст, с преимущественным поражением правых конечностей, впервые выявленная в октябре 2002г. Продолжительность заболевания около 8 месяцев, за медицинской помощью обратилась впервые. Образование среднее, бухгалтер. Повседневная активность но Shwab и Ingland составила 100%, показатель качества жизші по шкале EuroQol 1 0,776, субъективная оценка состояния но шкале EuroQol 2- 80%, суммарный балл по шкале UPDRS - 13, по III
(двигательноіі) части UPDRS - 9 баллов, показатель по шкале социальной адаптации PDQ-39 7,7, уровень депресси по шкале Бека - 5, уровень деменции по шкале Маттиса составил - 123 балла. Назначены т циклодол 0,002 х 3 раза, т мидантан по 0,1 х 2 раза с положительным эффектом.
2. Д., 71 год. БП, дрожательная форма 1 ст, с преимущественным поражением правых конечностей. Стадия по Хен и Яру — 1,5. Дебют заболевания в 65 лет. Образование среднее специальное, работала портнихой. Пенсионерка. Повседневная активность по Shwab и Ingiand составила 100%, показатель качества жизни по шкале EuroQoll -0,041, субъективная оценка состояшія по шкале EuroQol 2- 75%, суммарный балл по шкале UPDRS - 28, по Ш (двигательной) части UPDRS - 16 баллов, показатель по шкале социальной адаптации PDQ-39 62,2, уровень депресси по шкале Бека — 28, уровень демешрли по шкале Маттиса составил - 103 балла. Получает циклодол 0,002 х 3 раза.
3. С, 77 лет. БП, дрожателыю-ришдная форма 1 ст, с поражением правых конечностей. Продолжительность заболевания около 3 лет. Стадия но Хен и Яру — 1,0. Образование среднее, работала машинисткой, 7 лет на пенсии. Повседневная активность по Shwab и Ingiand составіша 100%, показатель качества жизни но шкале EuroQoll 0,756, субъективная оценка состояния по шкале EuroQol 2- 85%, суммарный балл по шкале UPDRS - 28, по Ш (двигательной) части UPDRS - 21 баллов , показатель по шкале социальной адаптации PDQ-39 10,3, уровень депресси по шкале Бека - 16, уровень деменции по шкале Маттиса составил - 113 балла. Принимает циклодол 0,002 х 3 раза, мадоиар 250 1 т х 2 раза.
4. III., 63 года. БП, акинетико-ригидная форма П ст, с преимущественным поражением левых конечностей. Больна окато 2 лет. Образование среднее специальное, бухгалтер. Па пенсии 1 год, ушла в связи с БП. Стадия по Хен и Яру - 2,5. Повседневная активность по Shwab и Ingiand составіша 70%, показатель качества жизни по шкале EuroQoll 0,592, субъективная оценка состояния но шкале EuroQol 2- 70%, суммарный балл по шкале UPDRS - 51, по III (двигательной) части UPDRS - 36 баллов, показатель по шкале социальной адаптации PDQ-39 39,7, уровень депресси по шкале Бека - 16, уровень деменции но шкале Маттиса составил — 114 баллов. Принимает мадопар 250 1т хЗ раза, имеют место моторшле флюктуации.
