Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Применение метода магнитной стимуляции в клинической практике 11
1.2. Эпилепсия 30
1.3. Применение электроэнцефалографии в диагностике эпилепсии 37
Глава 2. Общая характеристика обследованных больных и методы исследования 41
2.1. Общая характеристика наблюдений 41
2.2. Методы исследования 43
2.2.1. Исследование функционального состояния эфферентных путей 43
2.2.2. Исследование влияния транскраниальной магнитной стимуляции на биоэлектрическую активность головного мозга 48
2.3. Статистическая обработка результатов 52
Глава 3. Результаты исследования 53
3.1. Функциональное состояние эфферентных путей у больных эпилепсией. ..53
3.2. Влияние транскраниальной магнитной стимуляции на биоэлектрическую активность головного мозга 70
Глава 4. Обсуждение результатов 89
Выводы 101
Практические рекомендации 103
Список используемой литературы 104
- Применение метода магнитной стимуляции в клинической практике
- Общая характеристика наблюдений
- Функциональное состояние эфферентных путей у больных эпилепсией.
Введение к работе
Актуальность темы
Эпилепсия является одним из наиболее распространенных заболеваний ЦНС, в мире заболеваемость эпилепсией колеблется от 11 до 134 на 100 000 населения (Rrohn W., 1961; Blom S. Et el., 1978). В среднем общая заболеваемость эпилепсией составляет около 50 на 100 000 населения в год в США и Европе (Hauser W., 1994). Наиболее высока заболеваемость эпилепсией у детей (особенно на первом году жизни). Примерно в 75% случаев первые приступы возникают до 16 лет (Петрухин А.С. 2000).
Значение проблемы не ограничивается широкой распространенностью эпилепсии. Лечение эпилепсии длится годами, иногда в течение всей жизни приходится принимать дорогостоящие препараты. Несмотря на большое внимание, уделяемое этому заболеванию, существуют медикаментознорезистенные формы эпилепсии. Клиническая картина и генез эпилепсии очень вариабельны, что обусловлено различиями в распространенности и тяжести поражения нервной системы. В связи с этим, выделение этиологического фактора, определение локализации и тяжести поражения структур мозга имеет большое значение не только в составлении схем эффективного лечения, но и в прогнозировании вариантов течения заболевания.
Среди параклинических методов обследования детей с эпилепсией важное место занимает электорэнцефалография (ЭЭГ). ЭЭГ фиксирует весь комплекс межнейрональных взаимоотношений в преломлении корковых ритмов. Однако роль и активность систем торможения у больных эпилепсией при помощи стандартной ЭЭГ не поддается оценке. В то же время функциональные параметры пирамидной и экстрапирамидной систем при этом заболевании мало изучены как у взрослых так и у детей. С появлением неинвазивного, безболез-
5 ненного, высокоинформативного метода транскраннальной магнитной стимуляции (ТКМС) появилась возможность получить информацию о функционировании моторных систем головного мозга (Barker А.Т., Freeston I.L., Jalinous R., 1985; Barker AT., Jalinous R, Freeston I.L., 1985). На сегодняшний день ТКМС является единственным неинвазивным методом, позволяющим тестировать состояние мотонейронов, вовлеченных в процесс эпилептизации головного мозга. В то же время ТКМС представляет собой активный метод исследования, оказывающий непосредственное влияние на биоэлектрическую активность головного мозга и изменяющий его функциональное состояние (Богданов А.Н., Кравцова Е.Ю., Табарин В.А., 1998). Изучеіше степени и характера влияния магнитной стимуляции на головной мозг с помощью ЭЭГ позволяет оценить возможности использования этих изменений в исследовании состояния анти-эпилептогенных систем.
Таким образом, научные исследования в этом направлении актуальны и позволяют продвинуться вперед в понимании патогенеза эпилепсии, улучшить точность диагностики, прогноза заболевания и качество лечения.
Цель исследования
Определить функциональное состояние моторных систем головного мозга с помощью метода магнитной стимуляции и оценить характер её влияния на биоэлектрическую активность головного мозга при эпилепсии у детей.
Задачи исследования
Изучить особенности изменений моторных структур головного мозга у детей с эпилепсией по данным ТКМС.
Оценить возможности ТКМС в обнаружении очага эпиактивноти.
Провести сравнительный анализ результатов ТКМС и ЭЭГ у детей, страдающих эпилепсией.
Выявить характерные особенности показателей ТКМС у детей с эпилеп-
сией по сравнению с группой здоровых.
Определить характер влияния ТКМС на биоэлектрическую активность головного мозга у детей, страдающих эпилепсией.
Выявить характерные отличия влияния ТКМС на биоэлектрическую активность головного мозга у детей с эпилепсией и здоровых.
Научная новизна
Установлены параметры ТКМС у детей с генерализованной и парциальной эпилепсией.
На основании сравнительного анализа показателей ТКМС и ЭЭГ выявлена связь очаговой и генерализованной эпиактивности с замедлением проведения возбуждения по эфферентным путям.
Установлено, что у детей с эпилепсией латентности вызванных центральных моторных потенциалов могут быть увеличены при отсутствии двигательного неврологического дефицита.
Впервые установлено, что для детей с эпилепсией характерны высокие значения пороговых величин моторных вызванных потенциалов, а процессы торможения и возбуждения являются определяющими в формировании функциональных изменений моторного тракта.
Доказано, что ТКМС оказывает антиэпилептогенное влияние на биоэлектрическую активность головного мозга у детей с эпилепсией.
Впервые установлено, что у здоровых детей ТКМС приводит к обратимому замедлению основного ритма и уменьшению зональных различий на ЭЭГ.
Теоретическая значимость состоит в том, что проведённые исследования расширяют представления о закономерностях распространения импульса по эфферентным путям в зависимости от функционального состояния систем торможения и возбуждения головного мозга у детей с эпилепсией. Выявлено влияние ТКМС на баланс систем торможения и возбуждения у здоровых детей и больных эпилепсией. Определена важная роль функционального состояния моторной коры головного мозга в генезе эпилепсии.
Практическая значимость
Обоснована целесообразность использования метода ТКМС для оценки функционального состояния эфферентных путей при эпилепсии.
Разработана методика ТКМС - исследований у детей с различными формами эпилепсии.
Параметры ТКМС можно использовать для контроля функционального состояния систем торможения и возбуждения головного мозга.
Разработана методика совместного использования ЭЭГ и ТКМС у здоровых детей и больных эпилепсией.
Установлены нормальные показатели ЭЭГ - изменений на фоне ТКМС у здоровых детей.
Установлены особенности изменений биоэлектрической активности головного мозга под влиянием ТКМС при различных формах эпилепсии.
Внедрение ТКМС, при проведении ЭЭГ в качестве фактора, тестирующего реактивность систем торможения головного мозга, позволит точнее осуществлять клиническую диагностику эпилепсии и прогноз течения заболевания, улучшить контроль эффективности лечения.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделения нейрофункциональных методов исследования Новосибирского муниципального психоневрологического консультативно-диагностического центра для детей с органическими поражениями ЦНС и нарушениями психики, используются в преподавании на кафедре неврологии и нейрохирургии ФУВ Новосибирской государственной медицинской академии.
Апробация материалов исследования
Материалы диссертации докладывались на VIII Всероссийском съезде неврологов в Казани (2001), на III Восточно - Европейской конференции "Эпилепсия и клиническая нейрофизиология" (Украина, Крым, Гурзуф, 2001), на научно-практических конференциях врачей в г. Новосибирске "Актуальные вопросы современной медицины" в 2001, 2002, 2003 годах, на 63 научной конференции студентов и молодых учёных (Новосибирск, 2002), на научно-практической конференции "Современные технологии в клинической практике" (Новосибирск, 2003), на международной конференции "Современные подходы к диагностике, профилактике и лечению нейродегенеративных заболеваний (деменции, инсульта и болезни Паркинсона)" (Новосибирск, 2003).
Список публикаций по теме диссертации
Савина Г.О., Бирюкова Е.Ю., Егоров И.В., Глухов Б.М., Пилипенко П.И. Роль пирамидной системы в формировании спастического паралича по данным транскраннальной магнитной стимулции // VIII Всероссийский съезд неврологов: Сб. науч. работ. - Казань. - 2001. - С. 195.
(Егоров И.В., Глухов Б.М.) Yegorof I. V., Gluhcof В. М. Influence of the transcranial magnetic stimulation on the cortical rhythms of the epileptics, indexes of the transcranial magnetic stimulation of the epileptics // New Information Technology in Medicine and Ecology. 3-nd East - European conference: "Epilepsy and clinical neurophysiology". - Proceedings of international congress. - Gursuf, Ukraine.- 2001. - P. 42-45.
Бирюкова Е.Ю., Глухов Б.М., Егоров И.В., Савина Г.О. Влияние транскраниальной магнитной стимуляции на корковые ритмы у больных с эпилепсией // Актуальные вопросы современной медицины: Тез. докл. научно-практической конф. врачей, апр. 2001. - Новосибирск. - 2001. - С.221-222.
Бирюкова Е.Ю., Егоров И.В., Пшшпенко П.И., Парамонова Е.Н. Показатели ТКМС у больных с эпилепсией // Актуальные вопросы современной медицины: Тез. докл. научно-практической конф. врачей, апр. 2001. - Новосибирск. - 2001. - С. 222.
Бирюкова Е.Ю., Глухов Б.М., Егоров И.В., Ковалёва Е.Н., Парамонова Е.Н., Савина Г.О. Диагностическая ценность ЭЭГ при эпилепсии // Актуальные вопросы современной медицины: Тез. докл. научно-практической конф. врачей, апр. 2002. - Новосибирск. - 2002. - С. 121-122.
Егоров И.В., Глухов Б.М., Парамонова Е.Н. Антиэпилептогенное влияние ТКМС на биоэлектрическую активность головного мозга в рамках электрофизиологических исследований больных с синдромом Веста // Актуальные вопросы современной медицины: Тез. докл. научно-практической конф. врачей, апр. 2002. - Новосибирск. - 2002. - С. 126.
Егоров И.В., Глухов Б.М. Антиэпилептогенное влияние ТКМС на биоэлектрическую активность головного мозга у детей с симптоматической эпилепсией // Тезисы докладов 63 научной конференции студентов и молодых учёных. - Новосибирск. - 2002. - С. 69.
Савина Г.О., Егоров И.В., Глухов Б.М. Применение ТКМС в лечении ишемического спиналыюго инсульта // Современные технологии в клинической практике: Сб. науч. работ. - Новосибирск. - 2003. - С. 409-410.
Егоров И.В., Глухов Б.М., Свояновская Н.В. Лечение детей с детским церебральным параличом, осложнённым симптоматической эпилепсией, методом транскраниалыюй магнитной стимуляции // Актуальные вопросы современной медицины: Тез. докл. научно-практической конф. врачей, апр. 2003. - Новосибирск. - 2003. - С. 94-95.
10 Ю.ГлуховБ.М., Егоров И.В., Савина Г.О. Роль ЭЭГ сна в дифференциальной диагностике деменций у детей с эпилепсией // Современные подходы к диагностике, профилактике и лечению нейродегенеративных заболеваний (деменций, инсульта и болезни Парюшсона): Сб. науч. трудов международной конф. - Новосибирск. - 2003. - С. 71-72.
Основные положения, выносимые на защиту
Данные ТКМС у детей с эпилепсией указывают на изменения функционального состояния моторного тракта, что проявляется в увеличении времени центрального моторного проведения и увеличении пороговых значений моторных вызванных потенциалов.
От формы эпилепсии зависит степень замедления проведения импульса по центральным двигательным проводникам.
Локализация очага эпиактивности обуславливает асимметрию показателей вызванных центральных моторных потенциалов.
У детей, страдающих эпилепсией, имеется задержка проведения импульса по эфферентным путям, в формировании которой принимают участие системы торможения и возбуждения.
Низкочастотная ТКМС оказывает антиэпилептогенное влияние на биоэлектрическую активность головного мозга у детей с различными формами эпилепсии.
Применение метода магнитной стимуляции в клинической практике
С 1985 года начался новый этап развития исследований центральной нервной системы - при помощи магнитной стимуляции (МС). Это связано с тем, что учёными Шеффилдского ушгеерситета, Великобрїггания, впервые был создан и применен магнитный стимулятор, способный вызвать возбуждение двигательной коры человека (Barker А.Т., Freeston I.L., Jalinous R., 1985; Barker A.T., Jalinous R, Freeston I.L., 1985).
Метод получил название транскраниальная магнитная стимуляция (ТКМС). Простота, безболезненность, безопасность, неинвазивность, высокая информативность и надежность метода была оценена специалистами, и он стал широко применяться в научных медицинских центрах мира.
До появления метода МС были осуществлены исследования состояния эфферентных систем человека при помощи электрической стимуляции (ЭС) соответствующих областей на черепе и мозге человека (Penfield W., Boldrey Е., 1937). Одно из сообщений о прямой стимуляции мозга через дефект черепа принадлежит R. Bartolow (1974). В 1980 году Merton и Morton первыми успешно провели неинвазивную электрическую стимуляцию одиночным импульсом двигательной зоны коры головного мозга через скальп у человека, находящегося в полном сознании. Этот метод позволил исследовать пирамидный тракт у здоровых и больных, но из-за болевых ощущений и часто возникающих на месте стимуляции ожогах не получил распространения в медицинских учреждениях (Thomas RK., Joung Ch.D., 1993). Транскраниальная ЭС не нашла широкого применения в изучении нервной системы, но интерес к ней в некоторых исследовательских центрах сохраняется (Malmivuo J., 1980; Eskola Н., Suihko V. et al, 1991; Hakkinen V., Eskola H., Yli-Hankala A., 1992; Suihko V., 1994; Suihko V., Eskola H., Malmivuo J., 1994; Suihko V., Malmivuo J., Eskola H., 1996; Suihko V., 12 1998). ЭС применяется для мониторинга состояния двигательных структур мозга во время хирургического вмешательства. Прямая электростимуляция коры головного мозга с регистрацией двигательных функций позволяет визуально или с помощью электромиограммы непосредственно и точно идентифицировать корковые моторные зоны, однако этот метод требует отсутствия миоре-лаксации, поверхностного наркоза и ингаляционных анастетиков (Щекутьев Г.А., Гимранов Р.Ф., Лошаков В.А. и др., 2000; Щекутьев Г.А., 2001). Продолжаются исследования, посвященные эффектам транскраниальной ЭС в лечении различных форм патологии головного мозга (Шарова Е.В., Зайцев О.С., Анзи-мировВЛ., 1998).
С появлением методики магнитной стимуляции, её стали широко использовать для диагностики, лечения заболеваний центральной нервной системы и периферических нервов, а так же для многочисленных научных исследований. Актуальной проблемой нейрофизиологии является количественная оценка проведения возбуждения по двигательным путям. На протяжении более 18 лет метод МС выполняет эту задачу и используется исследователями главным образом для оценки пирамидного тракта и отдельных его участков (Вейн A.M., Садеков Р.А., Данилов А.Б. и др., 1994; Гехт Б.М., Касаткина Л.Ф., Самойлов М.И. и др., 1997; Гимранов Р.Ф., 2001; Николаев С.Г., 2003; Berardelli А., Inghilleri М., Cruccu G. et al., 1988; Ellaway P.H., Davey N.J. et al., 1995; Wasserman E.M., Wang B.S. et al, 1996; Wassermann E.M., 1998).
На любые внешние воздействия нервная система отвечает сложным комплексом специфических и неспецифических реакций (Гимранов Р.Ф., 2001; Awiszus F., Feismer Н., 1995; Ruohonen J., Ilmoniemi R.J., 1995; Jahanshahi M., Ridding M.C., Limousin P. et al., 1997; Ruohonen J., Ilmoniemi R.J., 1998).
Общая характеристика наблюдений
Основой работы явился анализ собственных клинико-нейрофизио-логических исследований, проведенных в период с 2000 по 2003 гг. в психоневрологическом центре (директор - д.м.н. Б.М. Глухов, главный врач - заслуженный врач Российской Федерации В.Г. Дегтярёва). Клинико-электрофизиологическое исследование проводилось 194 детям страдающим эпилепсией в возрасте от 10 месяцев до 15 лет и у 80 клинически здоровых детей в возрасте от 6 до 15 лет. Клиническое обследование больных включало помимо неврологического осмотра КТ и ЯМР и другие исследования в зависимости от характера заболевания. Всем больным диагноз устанавливался и подтверждался эпилептологами Новосибирского детского психоневрологического центра. В соответствии с целью и задачами работы исследование проводилось в два этапа. На первом этапе были обследованы 120 детей с эпилепсией в возрасте от 6 до 15 лет. Для исключения пациентов с органическими поражениями головного мозга, не связанными с эпиактивностью, в исследование были включены дети с идиопатичекой и криптогенной эпилепсией. По характеру приступов и показателям ЭЭГ пациенты были разделены на три группы. Из них с парциальными приступами - 49 человек, с генерализованными - 19 человек, с парциальными и генерализованными - 52 человека.
Разделение на группы преследовало две цели: выявить различия показателей ТКМС при генерализованной и очаговой эпиактивности, исследовать влияние очага эпиактивности на данные ТКМС с учетом его локализации. По результатам предварительного ЭЭГ - исследования, все пациенты с парциальными приступами были разделены на подгруппы с правосторонней эпиактивностью - 31 человек и левосторонней эпиактивностью - 18 человек. Если графоэлементы эпиактивности регистрировались билатерально, предпочтение отдавалось основному очагу. Это позволило сравнить данные по латерализации показателей ТКМС и локализации эпиактивности. Контрольную группу составили 50 клинически здоровых детей. Возраст варьировал от 6 до 15 лет. Данные об обследованных пациентах представлены в таблице 2.
Функциональное состояние эфферентных путей у больных эпилепсией
Основной целью исследования было изучение влияния эпилептической активности на функциональное состояние моторных систем головного мозга, выявление характера и степени включения пирамидного тракта в процесс эпилептизации головного мозга. Для этого оценивались параметры ТКМС у детей с эпилепсией и коїпрольной группы. Было исследовано 120 больных эпилепсией в возрасте от 6 до 15 лет. Для исключения пациентов с органическими поражениями головного мозга, не связанными с эпиактивностыо, в исследование были включены дети с идиопатичекой и криптогенной эпилепсией. Группа детей, страдающих эпилепсией, состояла из 62 мальчиков и 58 девочек с давностью заболевания от 6 месяцев до 12 лет.
У всех детей с эпилепсией в анамнезе были неоднократные эпилептические припадки: максимальное количество приступов - до 20 в день, максимальная клиническая ремиссия - до 3 лет. Распределение различных типов приступов представлено в таблице 4.
Синдромалыюго неврологического дефицита при клиническом исследовании не было выявлено ни у одного ребёнка, хотя в виде отдельных симптомов встречались пирамидные симптомы - 36 человек (30%), диффузная мышечная гипотония - у 26 человек (22% ), отсутствие брюшных рефлексов - у 9 человек (7,5%), косоглазие - у 5 человек (4,2%). Нарушение осанки наблюдалось у 65 обследованных детей (54%).
МРТ или КТ головного мозга была проведена у 43 пациентов и органические поражения головного мозга выявлены не были. Противоэпилептические препараты получали 86 человек (71%).
Исследовались следующие параметры ТКМС: латентность моторных вызванных потенциалов m. abductor digiti minimi, с т. extensor digitorum brevis, билатерально, при корковой и периферической (корешковой) стимуляции; время проведения импульсов от коры до шейных сегментов и от коры до поясничных сегментов; значения пороговых величин МВП.
Транскраниальная магнитная стимуляция была проведена 50 клинически здоровым детям в возрасте от 6 до 15 лет, которые составили контрольную группу. Контрольная группа состояла из 27 мальчиков и 23 девочек. Данные исследования этой группы представлены в таблице 5.
