Введение к работе
Актуальность проблемы. Дисгенезии коры головного мозга представляют собой широкий спектр церебральных аномалий, возникающих в результате различных нарушений процесса развития коры. Корковые дисгенезии (КД) у детей часто ассоциируются с эпилептическими синдромами и симптоматической эпилепсией.
В последние годы по данным K.L. Jones (2011) рождается около 1% детей с множественными врожденными пороками развития, что вносит значимый вклад в структуру причин младенческой смертности, заболеваемости и детской инвалидности (Muller R.F., Jong I.D., 2001).
Средний показатель частоты врожденных пороков ЦНС составляет около 2,16 на 1000 родившихся детей (Лазюк Г.И., 1991; Скворцов И.А., 2008). Однако их частота, по-видимому, выше, поскольку в неонатальном периоде фиксируются, в основном, грубые церебральные аномалии, сочетающиеся с пороками лицевого черепа. Дисгенезии, выражающиеся в нарушении гистологического строения различных структур мозга, обычно не диагностируются (Барашнев Ю.И., Бахарев В.А., 2010) или выявляются при постмортальном морфологическом исследовании.
В настоящее время диагностика КД головного мозга у детей улучшилась, что связано с широким применением и увеличением разрешающих возможностей методов прижизненной нейровизуализации, включающих нейросонографию (НСГ), рентгеновскую компьютерную томографию (РКТ), магнитно-резонансную томографию головного мозга (МРТ) и др. (Ватолин К.В., 2000; Скворцов И.А., 2008; Алиханов А.А., 2009). Несмотря на это, истинная распространенность КД головного мозга изучена недостаточно. К настоящему времени известна лишь приблизительная распространенность голопрозэнцефалии, которая, по данным последних популяционных исследований, варьирует от 0,48 до 0,88 на 10 000 новорожденных детей (Bullen P.J. et al., 2001).
Патоморфологическое исследование головного мозга не всегда позволяет верифицировать виды КД из-за трудностей идентификации структуры головного мозга без послойного изучения неокортекса в строго детализированных его участках (Shaw C.M., 1987; Jellinger K., 1987).
В настоящее время установлено, что в 25 - 40% случаев КД проявляются эпилептическими приступами (Leventer R. et al. 2008). По данным P. Barth (1997) у больных с КД эпилепсия встречается значительно чаще – в 75% случаях.
Фармакорезистентные эпилептические приступы у больных с КД нередко сочетаются с непароксизмальными неврологическими нарушениями, которые приводят к глубокой инвалидизации. Указанные факты свидетельствуют о социальной значимости проблемы ранней диагностики и лечения корковых аномалий.
Между тем, анализ литературы, посвященный изучению КД, свидетельствует о недостаточной изученности вопросов, касающихся клинических проявлений КД, в том числе, семиологии наиболее часто встречаемых эпилептических синдромов и симптоматической эпилепсии, возрастной эволюции неврологических нарушений. В литературе, практически, нет сведений о ранней диагностике КД, отсутствует информация о корреляции различных радиологических симптомов с клиническими и патоморфологическими нарушениями. Нет стандартизированного алгоритма дифференцированной противоэпилептической терапии и профилактики приступов, а также абилитации больных с КД, включая их обучение и социально-трудовую адаптацию.
Цель работы - оптимизация алгоритма ранней диагностики и ведения больных с КД, ассоциированными с эпилептическими синдромами и симптоматической эпилепсией.
Задачи исследования:
1.Определить структуру корковых дисгенезий головного мозга, ассоциированных с эпилептическими синдромами и симптоматической эпилепсией у детей.
2. Установить спектр неврологических проявлений корковых дисгенезий.
3. Изучить семиологию и возрастную эволюцию эпилептических синдромов и симптоматических эпилепсий у больных с корковыми дисгенезиями.
4. Исследовать клинические и функциональные изменения глаз у детей с корковыми дисгенезиями и оценить диагностическую значимость этих отклонений для ранней диагностики корковых дисгенезий.
5. Выявить факторы риска развития корковых дисгенезий.
6.Определить спектр аномалий внутренних органов у умерших больных с корковыми дисгенезиями по данным аутопсий.
7. Разработать алгоритм противоэпилептической терапии у лиц с корковыми дисгенезиями и оценить ее эффективность.
Научная новизна работы:
Результаты диссертационной работы расширяют современные представления о проблеме церебральных дисгенезий, определяют новое направление в диагностике КД и лечении симптоматической эпилепсии.
Разработана система ранней диагностики КД, включающая комплексные клинические, нейровизуализационные, нейрофизиологические, офтальмологические и гистологические исследования КД, ассоциированных с эпилептическими синдромами и симптоматической эпилепсией.
Определена структура прижизненно верифицированных форм КД. Установлена высокая распространенность таких форм КД, как микроцефалия и фокальная корковая дисплазия. Приведены клинико-радиологические характеристики редко встречающихся форм КД (гемимегалэнцефалия и лиссэнцефалия).
Установлена семиотика эпилептических приступов, спектр эпилептических синдромов и их возрастная эволюция.
Изучена возрастная динамика двигательных нарушений при корковых мальформациях.
Определены типы КД, сочетающиеся с характерными, а в ряде случаев - с патогномоничными аномалиями зрительного нерва и сетчатки.
Впервые при гистологических постмортальных исследованиях выявлено доминирование сочетанных церебральных аномалий, имеющих общие структурные признаки: редукцию числа и плотности нейронов, преимущественно пирамидных клеток, нарушения цитоархитектоники слоев неокортекса, наличие дизморфичных нейронов.
Установлено, что у детей определенные формы КД (микроцефалия, полимикрогирия, голопрозэнцефалия) сочетаются с аномалиями внутренних органов.
Доказана необходимость раннего применения противоэпилептической терапии.
Практическая значимость работы:
Комплекс предложенных исследований позволяет обосновать этапы ведения больных с КД с учетом доступности инструментальных методов ранней диагностики (НСГ), которые могут быть использованы во всех специализированных медицинских учреждениях на территории РФ. Предложенный алгоритм может быть использован для решения вопросов прогнозирования при КД (включая качество жизни, эффективность терапевтического лечения, социальную и медицинскую абилитацию).
Основной метод идентификации типа КД in vivo - МРТ головного мозга. Подчеркнута необходимость последовательного применения диагностических мероприятий при КД, которая включает: клиническую оценку эпилептических проявлений, офтальмологическое обследование, НСГ, РКТ, МРТ головного мозга, что позволяет диагностировать КД на ранних этапах развития ребенка, делая возможным раннее применение комбинированной противоэпилептической терапии.
Учитывая высокую частоту патологических изменений внутренних органов у детей с микроцефалией, полимикрогирией и голопрозэнцефалией, необходимо включить в диагностический алгоритм ведения больных эхокардиографию, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
Предложены дифференциально-диагностические критерии КД у детей.
Наибольшая эффективность терапии КД, ассоциированных с эпилептическими синдромами и симптоматической эпилепсией, достигается за счет использования комбинации производных вальпроевой кислоты и топирамата.
Реализация результатов исследования.
Основные теоретические положения и практические рекомендации внедрены в клиническую практику консультативно-диагностических поликлинических и психоневрологических отделений Тушинской детской городской больницы, детской городской клинической больницы №13 им Н.Ф. Филатова, детской городской поликлиники № 126 СВАО г. Москвы, детской городской больницы №8 республики Татарстан (Казань), республиканской детской клинической больницы МЗ СР Чувашской республики (Чебоксары), а также включены в учебный процесс кафедры неврологии детского возраста ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России.
Апробация работы. Работа апробирована и рекомендована к защите на заседании кафедр неврологии детского возраста, неврологии, педиатрии и лучевой диагностики детского возраста ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России, состоявшимся 8 сентября 2011 г.
Основные положения и результаты настоящей работы доложены на научно-практических конференциях: “Когнитивные расстройства у больных с эпилепсией раннего детского возраста” (Москва, 2005), “Современная фармакотерапия эпилепсии у детей” (Москва, 2007), “Избранные вопросы неврологии” (Смоленск, 2011), “Актуальные вопросы периоперационной церебропротекции и интенсивной неврологии” (Москва, 2011), Х Московской научно-практической конференции неврологов (Москва, 2011).
Публикации. По теме диссертации опубликованы 63 печатные работы, в том числе 1 монография, 18 статей в отечественной печати, из них 15 статей в журналах, рекомендуемых ВАК РФ, 12 публикаций в зарубежной печати.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 285 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, материал и методы исследования, результаты собственных исследований с обсуждением, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы. Работа иллюстрирована 82 рисунками, 8 диаграммами и 14 таблицами. Библиография включает 325 литературных источников, из них 55 источников отечественной и 270 источников зарубежной литературы.
![Влияние паравертебральной микрополяризации шейного отдела позвоночника на функциональное состояние неспецифических систем мозга у детей со спастическими формами детских церебральных параличей [Электронный ресурс]](/i/i/4409/184610.png "Влияние паравертебральной микрополяризации шейного отдела позвоночника на функциональное состояние неспецифических систем мозга у детей со спастическими формами детских церебральных параличей [Электронный ресурс] Абрамова Наталья Александровна")
