Введение к работе
Актуальность исследования. Пороки развития центральной нервной системы (ЦНС) достигают 25% от всех врожденных пороков (Бокерия Л.А. и соавт., 2003). Согласно данным ВОЗ, в 20% случаев детская инвалидность обусловлена теми или иными пороками развития, а смертность, связанная с ними, составляет 15-20%. Большую часть пороков развития головного мозга связывают с аномалиями развития коры (Зенков Л.Р., 2006) и обобщенно называют их мальформациями развития коры (МРК). Истинная распространенность пороков развития коры в нашей стране неизвестна. К настоящему времени в отечественной литературе имеются немногочисленные публикации, касающиеся распространенности пороков развития ЦНС в Российской Федерации (Кашина Е.В., 2011). Клинические проявления часто отмечаются в периоде новорожденности и в раннем детском возрасте (Aldo R. et al., 2000). Часть пороков какое-то время остается незамеченной из-за недостаточно яркой симптоматики и протекает под «масками» энцефалопатии вследствие гипоксического поражения ЦНС или внутриутробной инфекции (Кулешов Н.П. и соавт., 2000; Скворцов И.А., Ермоленко Н.А., 2003).
Самым частым заболеванием, ассоциированным с МРК, является эпилепсия, которая наблюдается у 75% больных с данной патологией (Barth Р., 1997). Вместе с тем, симптоматическая эпилепсия, связанная с МРК, составляет от 10% до 25% от общего числа симптоматических эпилепсии (Гехт А.Б., 2006; Guerrini R. et al., 2006; Reiss-Zimmermann M., 2010). Следует отметить, что 25-40% из них составляют резистентные формы эпилепсии (Devinsky О. 1999; Kwan Р., 2000), являющиеся тяжелой медицинской и социальной проблемой.
До внедрения методов нейровизуализации пороки развития коры, особенно микродисгенезии, диагностировались лишь по результатам патологоанатомического исследования (Meenke H.J., 1984). С появлением магнитно-резонансной томографии (МРТ) данную патологию стали активно диагностировать, что дало возможность выявлять причину психоневрологических расстройств в детском возрасте, ранее расцениваемых как
перинатальная патология ЦНС, а также уточнить этиологию ряда форм эпилепсии, ранее относящихся к разряду криптогенных (Olsson I. et al., 2007).
К настоящему времени публикации по МРК ограничены, неоднозначны,
некоторые выявленные мутации отличаются высокой изменчивостью и
полиморфизмом клинических проявлений. Многие вопросы находятся в стадии
разработки. Так, например, обсуждаются вопросы пренатальной диагностики
ДНК; есть успешные исследования в области туберозного склероза.
Разрабатываются вопросы предимплантационной генетической диагностики
(Hehr U. et al., 2011). Относительно мало данных об особенностях клинико-
электрофизиологических проявлений пороков. Нет единого
стандартизированного алгоритма обследования больных и их ближайших родственников. Немногочисленны исследования нейропсихологического статуса у больных с пороками развития. Нет ретроспективных наблюдений за больными с данной патологией.
Цель исследования: улучшить диагностику и оптимизировать прогноз при симптоматической эпилепсии, связанной с мальформациями развития коры головного мозга.
Задачи исследования:
1. Изучить особенности клинической картины и течения эпилепсии при
МРК головного мозга. Определить факторы риска возникновения
эпилептического синдрома при МРК.
2. Оценить диагностическую значимость комплекса методик,
включающего неврологическое исследование, компьютерную томографию
(КТ) и МРТ головного мозга, электроэнцефалографию (ЭЭГ), проведение
нейропсихологического исследования для выявления структуры МРК, формы
эпилепсии, сопутствующей патологии со стороны ЦНС.
3. Рассмотреть результаты противоэпилептической терапии у больных с
эпилепсией, индуцированной МРК. Определить наиболее значимые факторы в
развитии фармакорезистентности симптоматической эпилепсии при МРК.
4. Дать комплексную оценку результатам исследования, выявленным закономерностям и зависимостям, провести статистическую обработку полученных данных и разработать математические модели прогнозирования наиболее значимых факторов для оптимизации течения заболевания.
Научная новизна исследования. Проведен комплексный анализ эпилепсии, связанной с пороками развития коры головного мозга. Определены основные факторы риска возникновения эпилепсии при МРК. Проведен анализ данных нейропсихологического исследования и определены виды МРК, сопровождающиеся когнитивными нарушениями.
Оценена диагностическая значимость комплекса, включающего КТ и МРТ головного мозга, электроэнцефалографию и видео-ЭЭГ-мониторинг, нейропсихологическое исследование. Определена структура МРК, отмечена зависимость тяжести эпилепсии, неврологических проявлений, когнитивных расстройств от вида мальформации, ее размеров, локализации, возраста больного и др. Установлены основные формы эпилепсии, наиболее характерные для каждого из пороков развития коры головного мозга.
Оценена эффективность лечения симптоматической эпилепсии при МРК антиэпилептическими препаратами. Выявлены основные факторы, влияющие на фармакорезистентность эпилепсии при МРК.
Результаты исследования расширяют современные представления о проблеме пороков развития коры головного мозга.
Практическая значимость работы. Разработаны вопросы диагностики симптоматических эпилепсии, связанных с МРК. Предложенный диагностический комплекс способствует своевременному выявлению вида и формы заболевания.
Изложен прогноз течения эпилепсии в зависимости от вида МРК, возраста дебюта заболевания, данных МРТ головного мозга, ЭЭГ, результатов нейропсихологического исследования.
Накопление знаний по теме способствует улучшению медико-социальной помощи данной группе пациентов. Полученные результаты позволяют оптимизировать прогноз течения эпилепсии у больных с МРК. Положения, выносимые на защиту.
1. Симптоматические эпилепсии при МРК характеризуются тяжелым течением с частыми, зачастую фармакорезистентными припадками, наличием неврологической симптоматики и нарушений психического развития, поэтому требуют ранней своевременной диагностики с обязательным использованием МРТ головного мозга, ЭЭГ, нейропсихологического исследования, медико-генетического консультирования.
2. Мальформации развития коры головного мозга, как правило, сопровождаются эпилепсией. Всем больным с выявленными МРК необходимо исследовать биоэлектрическую активность головного мозга. Даже при отсутствии эпилептических припадков при МРК часто регистрируется эпилептическая активность на ЭЭГ, и такие пациенты относятся к группе повышенного риска развития эпилепсии.
Апробация работы. Материалы исследования доложены на межобластной научно-практической конференции неврологов Оренбургской и Самарской областей «Современная диагностика и лечение нервных болезней» (Оренбург, 2011); на XV юбилейной межрегиональной конференции неврологов Самарской и Оренбургской областей «Нарушения сна и их коррекция» (Тольятти, 2011); на конференции, посвященной 80-летию со дня рождения проф. Л.Н. Нестерова «Эпилепсия в современных условиях» (Самара, 2012); на XVI межрегиональной научно-практической конференции неврологов Оренбургской и Самарской областей «Современные аспекты неврологии» (Бузулук, 2012).
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в работу неврологических (взрослых и детского) отделений Самарской ОКБ им. М.И. Калинина, а также используются в лекционном курсе и на практических занятиях со студентами,
клиническими ординаторами и врачами-интернами на кафедре неврологии и нейрохирургии ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава РФ.
По результатам исследования опубликовано 13 печатных работ, из них 5 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук. Личный вклад диссертанта.
Все клинические наблюдения, методы исследования освоены автором, и большинство из них выполнялись им лично. Диссертант самостоятельно оценивал неврологическую симптоматику и результаты дополнительных методов обследования у 108 исследуемых больных. Автором самостоятельно проведены неврологические и неиропсихологические исследования у всех больных, анализ полученных результатов нейрофизиологических и нейровизуализационных исследований и их математическая обработка. Диссертантом разработаны математические модели по прогнозированию течения симптоматической эпилепсии при мальформациях развития коры головного мозга.
Структура диссертации. Диссертация изложена на 178 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, 3 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 36 рисунками. Библиографический список включает 288 источников, из них 102 работы отечественных и 186 - зарубежных авторов.
