Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Экстрамедуллярные интрадуральные опухоли спинного мозга, клиника, диагностика и хирургическое лечение. (Обзор литературы) 11
1.1 Особенности клинической картины и течения экстрамедуллярных интрадуральных опухолей спинного мозга 12
1.2 Дополнительные методы обследования 22
1.3. Хирургическое лечение экстрамедуллярных интрадуральных опухолей спинного мозга 33
Глава2. Характеристика клинического материала и методов обследования и лечения больных 38
2.1. Статистический анализ пролеченных больных 38
2.2. Методы исследования и лечения больных 48
2.3. Статистические методы обработки результатов оперативного лечения . 55
Глава 3. Результаты клинико-инструментального обследования больных 60
3.1. Неврологические проявления экстрамедуллярных интрадуральных опухолей спинного мозга и варианты течения заболевания у пролеченных больных 60
3.2. Ликвородинамика и состав спинно-мозговой жидкости 73
3.3. Рентгенологические методы исследования 76
3.4. Электрофизиологические методы исследования 82
Глава 4. Микрохирургическое лечение экстрамедуллярных интрадуральных опухолей спинного мозга и послеоперационное ведение больных 91
Глава 5. Анализ результатов микрохирургического лечения больных 129
Выводы 163
Практические рекомендации 165
Список использованной литературы 167
Приложение
- Хирургическое лечение экстрамедуллярных интрадуральных опухолей спинного мозга
- Статистические методы обработки результатов оперативного лечения
- Ликвородинамика и состав спинно-мозговой жидкости
- Микрохирургическое лечение экстрамедуллярных интрадуральных опухолей спинного мозга и послеоперационное ведение больных
Введение к работе
Актуальность проблемы: Одной из сложных и важных проблем неврологии и нейрохирургии является ранняя диагностика и микрохирургическое лечение экстрамедуллярных интрадуральных опухолей спинного мозга (ЭИОСМ).
По данным литературы опухоли спинного мозга составляют 1,98 -3% от всех органических заболеваний центральной нервной системы [1,77], а при сопоставлении с онкологическими заболеваниями головного мозга 15% [77,141]. Среди новообразований спинного мозга (СМ) экстрамедуллярные интрадуральные опухоли выявляются в 52-70% наблюдений [67].Из них наиболее часто встречаются менингиомы и невриномы и составляют 40-55%. Соответственно менингиомы- 20 -25% и невриномы 20-30% [67]. Частота встречаемости данной патологии в популяции достаточно низкая. Среди взрослого населения экстрамедуллярные опухоли чаще диагностируются в возрасте от 40 до 60 лет [40,105,111]. В грудном и детском возрасте спинальные менингиомы и невриномы выявляются относительно редко: в 3% и 5% случаев [67]. Наибольшая выявляемость заболевания среди лиц трудоспособного возраста, а также возможность практически полного излечения и возвращения к труду при своевременной, адекватной диагностике и грамотном хирургическом лечении подчеркивает актуальность проблемы.
Трудности раннего установления диагноза связаны с тем, что в начальной стадии заболевания клинические проявления ЭИОСМ практически не имеют специфических особенностей. Стадийность развития спинального компрессионного синдрома прослеживается далеко не всегда, причем каждая из стадий может характеризоваться особенностями начала и течения в зависимости от конкретных патофизиологических механизмов развития болезни. По этим причинам многие пациенты длительное время получают лечение по поводу иных заболеваний нервной системы, таких как, остеохондроз позвоночника, спинальный арахноидит, сирингомиелия и рассеянный склероз [1, 13, 77, 154,
6 176], и часто поступают в нейрохирургический стационар в далеко зашедшей стадии заболевания, когда удаление опухоли становится трудной задачей и не всегда приводит к желаемому функциональному восстановлению [77, 80,142].
Ухудшение результатов оперативного лечения в поздней стадии заболевания объясняется тем, что в процессе роста новообразования приводят не только к механической компрессии спинномозговых структур, нарушениям ликвородинамики, но и к сдавлению сосудов, питающих спинной мозг [80, 81, 87, 102]. В спинном мозге развиваются сложные патофизиологические процессы, которые во многом определяются появлением ишемических нарушений. Нарушение спинального кровообращения в свою очередь изменяет течение заболевания и вызывает функциональные и морфологические изменения в спинном мозге [46, 52, 87, 102]. В поздней стадии ЭИОСМ оперативное вмешательство становится трудной задачей в связи с выраженными функциональными и морфологическими изменениями спинного мозга [60]. Учитывая это очевидно, что ранняя диагностика и адекватное хирургическое лечение экстрамедуллярных интрадуральных опухолей спинного мозга остается одной из актуальных проблем современной нейрохирургии.
Кроме того, позднему выявлению ЭИОСМ способствует и недостаточная онкологической настороженность среди врачей первичного звена [77].
Развитие нейрохирургии связано с использованием различных диагностических нейрорентгенологических методов исследования. С появлением магнитно-резонансной томографии (МРТ) решение проблемы ранней диагностики, а соответственно и более успешного оперативного лечения больных с ЭИОСМ поднялось на качественно более высокий уровень. Однако, процент позднего выявления данной патологии остается достаточно высоким.
В настоящее время очевидно, что практически все оперативные вмешательства на спинном мозге должны производиться под микроскопом и с
7 применением микрохирургической техники и инструментария. Совершенствование микрохирургической техники лечения больных с данным видом патологии, появление современной светооптики, операционного микроскопа, совершенствование микрохирургического инструментария значительно расширило возможности оперативного лечения данной группы больных.
Наиболее часто встречающимися гистологическими разновидностями экстрамедуллярных интрадуральных опухолей спинного мозга являются менингиомы и невриномы. Объединенные в одну группу по экстрамедуллярному интрадуральному расположению эти опухоли в процессе своего развития и роста ведут себя по разному и не одинаково влияют на гемодинамику самого спинного мозга.
Гистобиологические свойства опухоли спинного мозга в значительной степени определяют характер и темп спинальных ишемических нарушений. Большая часть ишемических нарушений диагностирована при сосудистых опухолях (менингиомах). При невриномах спинного мозга ишемические нарушения наблюдаются значительно реже. [52, 54, 60].
При разработке микрохирургического метода удаления данной группы опухолей и при выборе способа операции необходимо учитывать их гистологическое строение, что в совокупности с комплексным подходом к диагностике опухолей спинного мозга, с использованием новейших достижений науки и техники, позволит добиться улучшения качества жизни больных в более ранние сроки.
Тяжесть и распространенность патологии, ее прогрессирующий характер, а также увеличение частоты встречаемости осложнений при поздней диагностике и неадекватном хирургическом лечении требуют дальнейшего изучения этой проблемы, на пути решения которой важными моментами являются:
1) разработка наиболее рациональной системы ранней диагностики и
2) совершенствование микрохирургического лечения.
В связи с этим совершенно очевидно, что проблема ранней диагностики и щадящего оперативного лечения больных с ЭИОСМ остается актуальной задачей и на современном этапе развития нейрохирургии и неврологии.
Цель исследования
Оптимизация микрохирургического лечения больных с экстрамедуллярными интрадуральными опухолями спинного мозга.
Для достижения поставленной цели были намечены следующие задачи. Задачи исследования:
Выявить отличительные особенности неврологических проявлений ЭИОСМ (болевого синдрома, двигательных, чувствительных нарушений) на ранней стадии опухолевого развития.
Установить диагностическую значимость применяемых в настоящее время инструментальных методов исследования.
Выработать поэтапный комплексный подход к диагностике ЭИОСМ.
Определить основные принципы удаления ЭИОСМ и разработать более эффективный способ микрохирургического лечения больных с ЭИОСМ.
Уточнить особенности удаления ЭИОСМ в зависимости от их гистологической структуры.
6. На основе разработанных хирургических принципов улучшить результаты лечения больных с ЭИОСМ.
Научная новизна исследования состоит в том, что уточнена диагностическая ценность применяемых в настоящее время методов обследования больных с ЭИОСМ, определена их роль в ранней диагностике данной группы опухолей. Тем самым созданы оптимальные условия для проведения более успешного оперативного вмешательства на основе применения комплекса диагностических исследований. Впервые предложены
9 основные принципы и разработан метод малотравматичного микрохирургического удаления ЭИОМС, основывающиеся на учете характера роста и гистологической структуры опухоли, ее васкуляризации и топографоа-натомических взаимоотношениях со спинным мозгом.
Практическая значимость работы
Определены диагностические возможности различных методов обследования при ЭИОСМ и целесообразность их использования. Выработаны основные принципы удаления ЭИОСМ. Разработан способ удаления опухолей с использованием микрохирургической техники и дифференцированного подхода к выбору методики удаления опухоли в зависимости от предполагаемой гистологической структуры и плотности. Все это позволило улучшить результаты лечения больных с ЭИОСМ, а соответственно улучшить качество жизни больных в послеоперационном периоде и сократить сроки их послеоперационного пребывания в клинике.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в клиническую практику нейрохирургического отделения МОНИКИ.
Апробация работы:
Основные положения работы доложены на:
1) И Международном конгрессе нейрохирургов (Амстердам, 6-11 июля, 1997г);
2) Втором съезде нейрохирургов Российской Федерации (Нижний Новгород, 16-19 июня, 1998 г);
III конференции молодых ученых Московского региона (Москва, 24 ноября 2000г);
Московском обществе нейрохирургов, заседание № 53 (Москва, 28 декабря 2000г).
10 Основные положения вынесенные на защиту:
Для ранней стадии опухолевого развития ЭИОСМ имеются характерные особенности болевого синдрома и нарушений болевой и температурной чувствительности.
Методом выбора диагностики ЭИОСМ является МРТ позвоночника и спинного мозга. Однако, не потеряли своей актуальности и люмбальная пункция с исследованием проходимости субарахноидального пространства и проведением общего анализа ликвора и позитивная миелография с водорастворимыми контрастными веществами, которая может быть использована для верификации опухолей при невозможности проведения МРТ.
На начальных этапах диагностики ЭИОСМ, для проведения диффернциального диагноза могут быть использованы электрофизиологические методы, такие как ЦССВП и игольчатая ЭМГ мышц верхних и нижних конечностей. Проведение данных исследований в послеоперационном периоде дает возможность прогнозировать отдаленные результаты хирургического лечения больных.
Разработанный нами метод микрохирургического удаления ЭИОСМ позволил улучшить качество лечения больных с менингиомами, что проявляется уменьшением числа случаев нарастания неврологической симптоматики в раннем послеоперационном периоде и более ранними сроками активизации больных по сравнению с группой пациентов оперированных традиционными способами.
5. Дифференцированный подход к способу удаления ЭИОСМ в зависимости от их гистологической структуры позволил улучшить качество лечения больных с менингиомами и невриномами спинного мозга.
Хирургическое лечение экстрамедуллярных интрадуральных опухолей спинного мозга
По мнению большинства нейрохирургов, наличие экстрамедуллярной опухоли спинного мозга является показанием к оперативному вмешательству [1, 80, 142, 168]. Однако, ряд авторов указывает, что при опухолях спинного мозга имеются и противопоказания к оперативному вмешательству, такие как: крайне тяжелое состояние пациента, сахарный диабет в стадии декомпенсации, обширные трофические нарушения, сепсис, уросепсис, расстройства витальных функций, т.е. крайне тяжелое соматическое состояние больного, при котором оперативное вмешательство представляет большую опасность и неоправданный риск, чем существование самой опухоли спинного мозга [49, 87, 109]. При компенсированных нарушениях дыхания и сердечно-сосудистой системы, поддающихся медикаментозной коррекции, приведенные противопоказания к операции являются относительными [49, 81].
Современные методы анестезиологии и реанимации позволяют проводить не только эффективную борьбу с нарушениями витальных функций, но и предупреждать расстройства дыхания и сердечно-сосудистой системы во время опеарции и в послеоперационном периоде, что расширяет возможности хирургического лечения экстрамедуллярных интрадуральных опухолей спинного мозга [ 47, 94,162].
До настоящего времени для подхода к опухоли в подавляющем большинстве случаев используется ляминэктомия. Техника ляминэктомии достаточно полно разработана, однако количество удаленных дужек должно быть с одной стороны достаточно для осуществления удаления опухоли и ревизии спинного мозга, а с другой стороны строго соответствовать уровню расположения опухоли. Поэтому во время ляминэктомии следует руководствоваться ортопедическим правилом максимального сохранения дужек и суставных отростков позвонков, удаление которых значительно ослабляет задние опорные структуры позвоночника, что приводит к нарушению статики и динамики позвоночного столба. Вместе тем, имеются публикации о применении для подхода к опухоли гемиляминэктомии, а так же переднего и бокового транскорпорального доступов [64,98, 106].
Основным принципом оперативного вмешательства является аккуратное отношение к спинному мозгу и радикальное удаление опухоли с учетом анатомической доступности и физиологической дозволенности [15]. При этом выделяется несколько моментов, из которых наибольшее значение имеют: 1)ляминэктомия должна быть достаточно широкой, 2)боковое смещение спинного мозга не желательно, но при необходимости его можно производить за пересеченную зубовидную связку, 3) тщательный гемостаз, 4) плотное послойное ушивание раны [60, 80]. При этом обращается внимание на особенности удаления опухолей в зависимости от их отношения к поперечнику и длиннику спинного мозга и их гистологической структуры.
При менингиомах расположенных на задней поверхности спинного мозга, исходящих из внутреннего листка твердой мозговой оболочки, удаление опухолей возможно без резекции наружного листка оболочки [168]. При расположении новообразования на передней поверхности спинного мозга операция сопряжена со значительными техническими трудностями. Во время таких операций требуется еще более осторожное отношение к спинномозговым структурам при подходе к опухоли. В связи с этим большинство нейрохирургов обращают внимание на методику и технику удаления менингиом с передней поверхности спинного мозга. При этом отмечается, что при доступе к передней поверхности следует прибегать к пересечению зубовидной связки, иногда корешка и удалению новообразования по частям. С целью профилактики рецидива целесообразно удаление менингиомы вместе с ее матриксом -листками твердой мозговой оболочки [53, 68, 80, 81, 87,148,168].
При удалении неврином корешков спинного мозга одни авторы прелагают пересекать пораженный корешок с последующим его сшиванием [81], другие предпочитают сохранять его остатки [60]. При удалении опухоли нужно постоянно помнить об опасности повреждения сосудов. Следует максимально бережно обращаться с артериями при высвобождении корешка или при его пересечении. С этой точки зрения перерезка передних корешков более опасна, чем задних, так как на передних корешках расположены передние радикуло-медуллярные артерии, более крупные, чем те, которые сопровождают задние корешки. Задняя радикулотомия производится чаще, чем передняя. Общепринято считать, что без осложнения протекает пересечение только одной корешково - спинальной артерии, а перерезка нескольких сосудов может привести к миеломаляции. Однако необходимо помнить, что пересечение одной корешковой артерии может дать тяжелые осложнения, если этот сосуд кровоснабжает значительную часть спинного мозга. Иногда трудно судить об этом по локализации и диаметру сосудов [39].
Статистические методы обработки результатов оперативного лечения
Для численного анализа результатов микрохирургического лечения ЭИОСМ применялся статистический метод обработки результатов наблюдений, сводящийся к выявлению статистически значимого увеличения вероятности хороших исходов операций, выполненных разработанным микрохирургическим способом лечения, по сравнению с вероятностью тех же исходов при ранее применяемых методах.
Если в группе из п пациентов оперативное вмешательство привело к хорошим результатам для к пациентов, оценкой вероятности р хорошего исхода (0 р 1) [16,25] является эмпирическая частота случаев с хорошим исходом h=k/n. Величина h 100% характеризует долю в процентах успешного оперативного лечения. Микрохирургический метод оперативного лечения будет считаться более эффективным по сравнению с ранее разработанными, если частота хороших исходов операций для него будет выше с хорошей надежностью.
Обработка результатов сводится к вычислению так называемого критерия х2 (хи-квадрат) для сравнения двух вероятностей [16, 25] и к сопоставлению величины вычисленного по наблюденным данным критерия с критическим табличным значением, которое соответствует определенному уровню доверия (степени надежности) [10].
Суть метода и необходимые формулы для расчета критерия описаны далее. Там же приведены результаты вычислений критерия %г Для следующих вариантов сопоставления частот хороших исходов в основной и контрольной группах: при изменяющихся сроках наблюдения за состоянием больных ( в ближайший послеоперационный период 1-3 дня, на момент выписки 21-28 день) и при различных основных симптомах заболевания (двигательные нарушения, чувствительные нарушения, тазовые нарушения).
В основном тексте будут указываться лишь уровни доверия или надежности, с которыми вероятности хороших исходов лечения в основной группе превосходят вероятности тех же исходов в контрольной группе.
Общая схема задачи [16, 25]. Пусть имеется два сравниваемых объекта или ситуации. Для каждого из них проводится пі и п2 испытаний, в результате которых произошло ki и кг раз некоторое событие, а в случаях li=ni-ki и 12=П2-к2 это событие не произошло. В данной работе в качестве объектов выступают основная и контрольная группа, количество испытаний п - это общее число пациентов в рассматриваемой группе: nj -число пациентов в ОГ и п2. -число пациентов в КГ. Событием является хороший результат оперативного лечения, то есть ki - число пациентов из ОГ с хорошим исходом при микрохирургическом лечении, к2- число пациентов из КГ с хорошим исходом при ранее разработанных методах лечения, 1і=Пі-кі и 12=п2-к2 - число пациентов в ОГ и КГ соответственно с иными исходами лечения.
Вычисляются частоты рассматриваемого события hi и h2, являющиеся оценками для вероятностей pi ир2 этому событию произойти:
Если оказалось, что hi h2, то как велика должна быть разность hi - h2, чтобы с достаточной уверенностью можно было утверждать, что pi р2 Для этого выдвигается гипотеза, которая состоит в предположении, что различие в частотах чисто случайное и что в действительности pi = р2=р. Если эта гипотеза находится в противоречии с фактами, то ее следует отвергнуть.
Поскольку случайная величина hr h2, имеет приближенно нормальное распределение с математическим ожиданием 0 и дисперсией S2 , то значение I hi - h21, превышающие g-кратное квадратическое отклонение S, будут очень редки, причем величина g связана известным соотношением с заданным доверительным уровнем у или степенью надежности, которую обычно выбирают равной 0.95 или 0.99 (у =1-а, где а-уровень значимости)(например, g=2,58 при у = 0.99 или а=0.01) [10]. то гипотезу pi = p2 следует отвергнуть с доверительным уровнем у Подстановка в (2) выражения для S (3) позволяет условие отвержения ипотезы pi = р2 записать в виде: позволяет сформулировать критерий, который называют критерием х2 Для сравнения двух вероятностей.
Если вычисленная по (5) и данным задачи величина х2 оказывается больше, чем выбранная по таблице 1 [10] величина g2, соответствующая определенному доверительному уровню у (степени надежности), то гипотеза о равенстве вероятностей отвергается и принимается гипотеза о том, что вероятности не равны и разница в вероятностях значимо отлична от 0 с уровнем доверия у.
При замене hi и h2 их значениями (1) вместо формулы (5) можно написать На практике критерий %2 применяют не только для проверки гипотезы pi= р2, но также и для выявления, какая из двух вероятностей больше: pi ИЛИ р2 Если х2 g2 и при этом hi h2, то следует считать, что pi p2. Уровень значимости этого одностороннего критерия в два раза меньше уровня значимости а двустороннего критерия, то есть равен а /2 , а доверительный уровень для одностороннего критерия определяется равенством у=1- а/ 2.
В таблице 1 приведены значения g2 для одностороннего уровня значимости а /2 или доверительного уровня у=1- а/ 2 , эти значения необходимы при проверке гипотезы о более высокой вероятности хорошего исхода операций в основной группе по сравнению с тем же исходом в контрольной группе.
Ликвородинамика и состав спинно-мозговой жидкости
В диагностике ЭИОСМ наряду с клиническими данными важное значение имеет исследование ликвородинамики и состава спинномозговой жидкости (СМЖ).
Исследование ликвородинамики производилось нами у 49 (79%) больных с ЭИОСМ и опухолями КХ. При этом ЭИОСМ были у 43 (69,4%) больных, а опухоли КХ у 6 (9,7%).
Анализируя данные таблицы №15 видно, что при ликвородинамических исследованиях у 14 (28,6%) больных установлена полная проходимость су-барахноидального пространства, у 20 (40,8%) - частичный ликво-родинамический блок с различными вариантами нарушения ликвородинамики, у 15 (30,6%) - полный ликвородинамический блок. Обращает на себя внимание, что в III стадии заболевания в 1 (2,1%) случае отсутствовали нарушения ликвороциркуляции, а белково-клеточная диссоциация и ксантохромия ликвора выявлены соответственно только у 15 (30,6%) и 14 (28,6%) больных.
Таким образом, по мере нарастания спинальной компрессии происходит нарушение проходимости спинального субарахноидального пространства и изменение состава СМЖ, появляются признаки компрессионного синдрома Фроан - Нонне - белково-клеточная диссоциация в ликворе (увеличение количества белка при нормальном количестве клеток), ксантохромия ликвора, но в то же время, несмотря на рост спинальной опухоли, нарушения ликвороциркуляции могут отсутствовать или оставаться незначительными, а СМЖ в течении длительного времени может иметь нормальный состав.
Белково-клеточная диссоциация выявлена у 33 (67,3%)больных с ЭИОСМ и опухолями корешков конского хвоста, причем в основном у пациентов с различной степенью выраженности блокады субарахноидального пространства), у 16 (32,6 %) больных СМЖ оставалась нормальной, несмотря на имевшиеся неврологические симптомы, свидетельствующие о поражении СМ и его корешков.
Ксантохромия ликвора выявлена в 25 (51 %) наблюдений. Причем чаще ксантохромия ликвора встречалась при полном ликвородинамическом блоке.
Зависимость нарушений ликвородинамики от расположения опухоли по длиннику спинного мозга представлена в таблице №16. Анализируя данные таблицы № 16 можно отметить, что полный блок ликвороциркуляции встречался чаще при менингиомах грудного отдела СМ -8,2%, несколько реже при невриномах шейного (6,1%) и поясничного (6,1%) отделов спинного мозга. Частичный блок чаще всего отмечался при менингиомах грудного (14,3%) и шейного (8,2%) отделов. Сохранная проходимость спинального субарахноидального пространства встречалась в большинстве случаев при менингиомах грудного (8,2%) и невриномах шейного (6,1%) отделов СМ.
Из таблицы № 17 видно, что полный блок ликвороциркуляции чаще всего встречался при менингиомах и невриномах дорзолатерально расположения, частичное нарушение ликвородинамики отмечалось чаще при менингиомах и невриномах вентролатерального расположешю и невриномах кореппсов конского хвоста. Отсутствие нарушений проходимости спинального субарахноидального пространства наиболее часто встречались при менингиомах вентролатерального расположения.
Таким образом, на основании полученных данных можно сказать, что люмбальная пункция с измерением ликворного давления и проведением ликвородинамических проб и общий анализ ликвора могут служить для диагностики ЭИОСМ в основном во II и III стадии опухолевого процесса, когда полностью или частично нарушается проходимость спиналъного субарахноидального пространства, но при этом необходимо помнить, что проходимость спинального субарахноидального пространства на исключает наличие опухоли спинного мозга, в связи с чем необходимо проведение комплексного клинического обследования. Для диагностики же ЭИОСМ в корешковой стадии данный метод мало информативен из-за малых размеров опухолей и отсутствия нарушений ликвороциркуляции.
Микрохирургическое лечение экстрамедуллярных интрадуральных опухолей спинного мозга и послеоперационное ведение больных
Диагноз опухоли спинного мозга служит показанием к операции независимо от предполагающейся структуры опухоли, ее локализации, и, времени, прошедшего с момента наступления параличей конечностей. Как уже говорили ранее, противопоказанием к операции служит только тяжелое соматическое состояние больного, не поддающееся медикаментозной коррекции на дооперационном этапе, при котором оперативное вмешательство является более опасным, чем болезнь, и представляет риск для жизни больного и выраженные трофические нарушения в зоне операции.
Операция должна производиться в максимально ранние сроки после установления диагноза и проведения необходимой предоперационной подготовки. Особенно это касается опухолей краниоспинальной, шейной и верхнегрудной локализации. При данной локализации опухолей в фазе компрессии СМ возникают глубокие тетрапарезы, параличи, выключается реберное дыхание и может страдать диафрагмальное. Дыхание становится поверхностным, неравномерным. Так же страдает сердечно-сосудистая деятельность, возникают различные гемодинамические нарушения [60, 94]. При таких состояниях операция должна производиться в срочном порядке и с параллельным проведением коррекции гемодинамических нарушений [94].
Объединенные в одну группу экстрамедуллярных интрадуральных опухолей, менингиомы и невриномы в процессе своего роста и развития ведут себя по-разному. Эти два различных вида опухолей кровоснабжаются из различных источников, в различной степени связаны со спинным мозгом, его корешками и сосудистой сетью, имеют различную консистенцию и в различной степени выраженную капсулу, и эту разницу по нашему мнению, необходимо учитывать при их удалении. Менингиомы часто имеют плотную консистенцию, нередко плохо выраженную капсулу, более тесно, чем невриномы, связаны арахноидальными сращениями со спинным мозгом, его сосудистой сетью. Они могут обрастать несколько корешков и включать в свой состав крупные сосуды. Кроме того, на поздней стадии развития в процессе роста опухоли формируются сосуды, участвующие в кровоснабжении не только самой опухоли, но и структур спинного мозга. Невриномы же, как правило, имеют мягкую консистенцию, более выраженную капсулу, хорошо отграничены от спинного мозга, его сосудистой сети и других корешков, и за счет этого более подвижные чем менингиомы. По нашему мнению эти особенности необходимо учитывать при выборе способа удаления данных опухолей. Кроме того, при удалении данной группы новообразований и выделении включенных в них корешков необходимо помнить об опасности повреждения спинного мозга, его сосудов и корешков и максимально бережно обращаться с ними. Все это потребовало уточнения хирургической тактики и разработки новой методики оперативного вмешательства. Нами был применен дифференцированный подход к выбору способа удаления менингиом и неврином, а также разработан и запатентован новый микрохирургический способ удаления ЭИОСМ.
Как уже отмечалось ранее, применяемые до настоящего времени способы удаления ЭИОСМ (единым блоком, кускованием, под увеличением 2,5; 3,3), не отвечают основным принципам оперативных вмешательств на спинном мозге: атравматичность метода удаления опухоли для окружающих структур -спинного мозга и его корешков; бережное отношение к сосудистой системе спинного мозга; отсутствие тракций опухоли и спинного мозга, которые могут наносить дополнительный вред больному.
С учетом вышеперечисленных принципов микрохирургии нами был разработан метод микрохирургического удаления экстрамедуллярных интрадуральных опухолей спинного мозга ( Патент РФ на изобретение № 2140209 от 30.09.96.). Способ позволяет производить оперативное лечение больных с ЭИОСМ, преимущественно менингиомами, на качественно новом уровне за счег интракапсулярного, мелкофракционного, безтракционного удаления опухоли.
Перед оперативным вмешательством больным проводился комплекс медикаментозной предоперационной подготовки, включающий в себя препараты улучшающие мозговую гемодинамику и реологические свойства крови: сермион, трентал, эуфиллин, циннаризин, никотиновую кислоту, курантил, аспирин. Помимо вазоактивных веществ в комплекс предоперационной подготовки включались такие препараты как, биологические антиоксиданты - витамин Е (токоферол); нестероидные противовоспалительные препараты; при патологическом повышении тонуса поперечнополосатой мускулатуры применялись антиспатические препараты - мидокалм. Для снятия отека мозгового вещества и профилактики гипоксии применялся дексометазон.
Оперативное вмешательство производилось под интубационным наркозом в сочетании с нейролептаналгезиеи. Положение больного на операционном столе - на боку противоположном расположению опухоли в случае ее латерализации. Разрез кожи и подлежащих тканей производится по линии остистых отростков. Длина его должна быть такой, которая не стесняла бы манипуляции хирурга в глубине раны, особенно, в отделах позвоночника с естественным лордозом: в поясничном и шейных отделах, и при большом массиве паравертебральных мышц. После кожного разреза, производимого в соответствии с кожной маркировкой уровня расположения опухоли, осуществляется скелетирование остистых отростков и дужек позвонков. Следующий этап включает ляминэктомию, которая по своей протяженности на 1/2-1 позвонок выше и ниже уровня расположения опухоли. Техника и методика типичной ляминэктомии хорошо разработаны. Однако необходимо еще раз подчеркнуть, что удаление дужек позвонков должно быть экономным, но позволяющим хорошо осмотреть область изменений и удалить опухоль без излишней травматизации спинного мозга.
