Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 13
1.1. Острые и хронические сосудистые заболевания головного мозга (определение и классификация) 14
1.1.1. Ишемический и геморрагический инсульт (распространенность, клинические варианты, диагностика, роль сопутствующих заболеваний)... 14
1.1.2. Дисциркуляторная энцефалопатия (распространенность, клинические варианты, диагностика, роль сопутствующих заболеваний) 17
1.2. Роль головного мозга в регуляции нормального мочеиспускания (центры мочеиспускания и их иерархическое подчинение) 24
1.3. Функциональные нарушения мочеиспускания у больных сосудистыми заболеваниями головного мозга (СЗГМ) 29
1.3.1. Нейрогенные нарушения мочеиспускания у больных, перенесших ишемический инсульт 29
1.3.2. Нейрогенные нарушения мочеиспускания у больных с дисциркуляторной энцефалопатией 33
1.4. Феноменология нейрогенных нарушений мочеиспускания при СЗГМ...37
1.5. Обследование больных с функциональными нарушениями мочеиспускания на фоне острых и хронических СЗГМ 42
1.6. Лечение больных с нарушениями мочеиспускания при СЗГМ 43
ГЛАВА 2. Общая характеристика больных, методов диагностики и лечения 54
2.1. Характеристика больных перенесших ишемический инсульт и ДЭ... 55
2.2. Характеристика методов обследования
2.2.1. Методы неврологического обследования 60
2.2.2. Нейропсихологическое обследование 61
2.2.3. Характеристика методов оценки клинических проявлений функциональных нарушений мочеиспускания 67
2.2.4. Характеристика параклинических методов (уродинамические, ультразвуковые и нейровизуализационные методики) 76
2.3. Характеристика методов лечения 82
2.4. Анализ эффективности лечения 87
ГЛАВА 3. Феноменология неврологических проявлений острых и хронических заболеваний головного мозга 89
3.1. Клинические проявления ишемического инсульта (острый, ранний и поздний восстановительный, резидуальный периоды) 89
3.1.1. Неврологические проявления ИИ 90
3.2. Клинические проявления ХСЗГМ (субкортикальная артериосклеротическая энцефалопатия (МИГЭ) и мультиинфарктная гипертоническая энцефалопатия (САЭ)) 100
3.3. Клинические проявления ИИ, развившегося на фоне ХСЗГМ 103
ГЛАВА 4. Феноменология функциональных нарушений мочеиспускания при ИИ и ХСЗГМ
4.1. Оценка клинических проявлений нарушений акта мочеиспускания у больных, перенесших ИИ 112
4.2. Оценка клинических проявлений нарушений акта мочеиспускания у больных ХСЗГМ 124
4.3. Оценка клинических проявлений нарушений акта мочеиспускания у больных, перенесших ИИ на фоне ХСЗГМ 128
4.4. Влияние клинических проявлений нарушений акта мочеиспускания у больных с СЗГМ на качество жизни по данным шкалы QOL 131
4.5. Динамика клинических проявлений нарушений акта мочеиспускания у
больных, перенесших ИИ и ХСЗГМ 136
ГЛАВА 5. Результаты лабораторных и инструментальных исследований у больных с функциональными нарушениями мочеиспускания на фоне СЗГМ 151
5.1. Результаты клинических анализов 152
5.2. Результаты нейрофизиологических тестов (АСВП, ССВП с nn. tibialis, pudendus dexter et sinister) 154
5.3. Результаты ультразвуковых тестов 164
5.4. Результаты уродинамических тестов (урофлоуметрия, цистометрия, КУДИ) 166
5.5. Результаты методов нейровизуализации 178
ГЛАВА 6. Результаты лечения нарушений мочеиспускания у больных с СЗГМ 189
6.1. Результаты симптоматического лечения нарушений мочеиспускания у больных СЗГМ с синдромом ГАМП 189
6.1.1. Сравнительный анализ эффективности и переносимости конкурентных антагонистов мускариновых рецепторов (М2, МЗ подтипов) 190
6.2, Результаты симптоматического лечения нарушений мочеиспускания у больных СЗГМ с синдромом ОЗМ 209
6.2.1. Восстановление самостоятельного мочеиспускания при моторной форме гипотонии при поражении островка Рейля 212
6.2.3. Восстановление самостоятельного мочеиспускания при спазме произвольного сфинктера уретры (при поражении мозжечка или его ножек сторожевого центра мочеиспускания) и поведенческих проблемах 218
ГЛАВА 7. Обсуждение результатов 223
Приложения 233
Выводы 266
Практические рекомендации 269
Список литературы
- Ишемический и геморрагический инсульт (распространенность, клинические варианты, диагностика, роль сопутствующих заболеваний)...
- Методы неврологического обследования
- Оценка клинических проявлений нарушений акта мочеиспускания у больных ХСЗГМ
- Результаты уродинамических тестов (урофлоуметрия, цистометрия, КУДИ)
Введение к работе
Актуальность проблемы. Нейрогенные нарушения акта мочеиспускания являются одним из серьезных осложнений острых и хронических сосудистых заболеваний головного мозга (ХСЗГМ). В значительной степени снижая качество жизни и социальную адаптацию неврологических больных, они способствуют увеличению сроков пребывания в стационаре, а также достоверно ассоциируются с повышенной частотой повторных ишемических атак (Devroey D., et al., 2003, Венцель Р. и соавт., 2003) и в 10% случаев рассматриваются как одна из причин гибели пациентов, в том числе отуросепсиса и самоубийств (Brittain K.R., et al., 1998).
По современным представлениям, развитие нейрогенных нарушений акта мочеиспускания обусловлены как повреждением участков серого вещества головного мозга, отвечающих за реализацию функций мочевого пузыря и уретры (постинсультные нарушения мочеиспускания), так десинхронизацией работы этих центров вследствие хронической сосудистой демиелинизации, наблюдаемой при дисциркуляторной энцефалопатии (Langhorne Р., 2000, Sakakibara R., 1997, Минатуллаев Ш.А., и соавт., 2008). До настоящего времени остаются малоизученными роль ишемического повреждения центров мочеиспускания, расположенных в лобных и височных долях и паравентрикулярно, в возникновении различных форм нарушения акта мочеиспускания у больных, перенесших инсульт. Единичные публикации посвящены роли симметричности поражения центров головного мозга в развитии отдельных уродинамических форм. Наиболее изученными являются стволовые центры: ядро Баррингтона и сторожевой центр мочеиспускания, поражение которых приводит к острой задержке мочи (ОЗМ) и, в редких случаях, к императивному недержанию мочи (ИНМ) (Barnngton F.J.F., 1921, 1925, Holstage G., 1997).
Частота встречаемости урологических осложнений острых и хронических сосудистых заболеваний головного мозга (СЗГМ) варьирует в зависимости от фазы заболевания, пола и возраста больных, характера поражения головного мозга (ишемия, кровоизлияние), локализации инсульта и длительности заболевания в случае дисциркуляторной энцефалопатии (Lee A.M. et al., 2003, Doshi V. et al., 2003).
Несмотря на большое количество публикаций, посвященных распространенности нейрогенных нарушений акта мочеиспускания при острых и хронических СЗГМ остаются малоизученными феноменология и динамика развития отдельных симптомов нижних мочевых путей (СНМП) (Daviet J. et al., 2004). В первую очередь это
обусловлено отсутствием стандартных шкал и вопросников, применяемых при диагностике расстройств мочеиспускания на ранних стадиях СЗГМ.
В литературе указывается на необходимость проведения комплексного уродинамического исследования (КУДИ) больным, перенесшим инсульт и имеющим СНМП (Nitti V.W. et al., 1999). Сведения, полученные в ходе уродинамического исследования, помогают правильно оценить нарушения акта мочеиспускания, установить точный синдромологическии диагноз, определить показания и тактику лечения, обеспечив высокую эффективность симптоматической терапии. Однако в связи с инвазивностью и сложностью выполнения этого исследования вопрос о целесообразности его проведения остается открытым (Мазо Е.Б., и соавт. 2004).
Острая и хроническая задержка мочи, а также катетер-ассоциированная инфекция, связанная с интермиттирующим или постоянным дренированием нижних мочевых путей, могут приводить к развитию хронических очагов инфекции и септических осложнений в острейший и последующие периоды инсульта. По мнению Wagenletner F. и соавт., 2000, среди госпитальных инфекций инфекции мочевых путей являются самыми распространенными (40% всех случаев). Приблизительно 80% всех инфекций мочевых путей связаны с использованием мочевых катетеров и инструментальными вмешательствами на нижних мочевых путях. До настоящего времени нет единого алгоритма восстановления самостоятельного мочеиспускания и эрадикации катетер-ассоциированной микрофлоры у пациентов, перенесших инсульт.
По мнению Верещагина Н.В., Пирадова М.А. и Суслиной З.А., (2002) восстановительное лечение висцеральных осложнений у больных с инсультом должно выходить на первый план уже в ранние сроки после его развития. Не случайно терапии нейрогенных нарушений акта мочеиспускания в настоящее время уделяется все большее внимание, особенно при стабилизации состояния больного, перенесшего инсульт или страдающего дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭ). В работе Минатуллаева Ш.А. и соавт., (2008) имеются указания на то, что патогенетическая нейротрофическая и сосудистая терапия ДЭ сама по себе не оказывает положительного эффекта на динамику урологических осложнений, что требует дифференцированного подхода к проведению симптоматической терапии расстройств мочеиспускания у этой категории больных. Несмотря на признанную роль фармакотерапии в симптоматическом лечении этих нарушений (Лопаткин Н.А., Толстова С.С, 2001), недостаточно отработанными являются вопросы эффективности
и переносимости таких групп лекарственных средств как антихолинергические и антихолинэстеразные средства, а—1 адреноблокаторы, а также комбинированной терапии, применение которых при нейрогенных дисфункциях акта мочеиспускания, по мнению Лорана О.Б., Пушкаря Д.Ю., (2000), нередко сопровождаются развитием побочных эффектов (сердечные аритмии, ортостатическая гипотензия, острая и хроническая задержка мочи).
Все вышесказанное определяет актуальность данного исследования как с научной, так и с практической точек зрения.
Цель исследования: разработка алгоритма диагностики и лечения нейрогенных нарушений акта мочеиспускания у больных с острыми и хроническими сосудистыми заболеваниями головного мозга.
В соответствии с поставленной целью были сформулированы следующие задачи исследования:
-
Выявить особенности клинического течения нейрогенных нарушений мочеиспускания у больных с острыми и хроническими сосудистыми заболеваниями головного мозга.
-
Определить возможные корреляции между основными клиническими проявлениями острого и хронического сосудистого поражения головного мозга и формой нарушения уродинамики.
-
Определить возможную корреляцию между локализацией очагов поражения, размерами и выраженностью лейкоареоза (ЛА), выявляемых при нейровизуализационных методах исследования (КТ и МРТ), и формой нейрогенного нарушения мочеиспускания при остром и хроническом сосудистом поражении головного мозга.
-
Описать уродинамическую картину, характерную для нейрогенных нарушений акта мочеиспускания, выявленных у больных с острым и хроническим сосудистым поражениями головного мозга.
-
Оценить влияние лекарственных средств, применяемых для лечения острого и хронического сосудистого поражения головного мозга на функцию мочеиспускания.
-
Оценить эффективность и переносимость лекарственной терапии, применяемой для симптоматического лечения нейрогенных нарушений мочеиспускания, у больных с острыми и хроническими сосудистыми поражениями головного мозга.
Научная новизна
1. Впервые проведено сравнение клинических (феноменология) и уродинамических
(функциональных) проявлений неирогенных нарушений мочеиспускания у больных,
перенесших ишемический инсульт (ИИ), страдающих различными формами ХСЗГМ и
при сочетании острой и хронической сосудистой патологии. Определены
динамические последовательности возникновения и регресса симптомов синдрома
гиперактивного мочевого пузыря (ГАМП) при ИИ, мультиинфарктной
гипертонической энцефалопатии (МИГЭ) и субкортикальной артериосклеротической
энцефалопатии (САЭ).
-
Впервые уточнена локализация отделов головного мозга, поражение которых приводит к формированию определенных неирогенных нарушений акта мочеиспускания при острых и хронических сосудистых заболеваниях.
-
Впервые показана асимметрия корковых представительств мочевого пузыря и доминирующие роли лобных долей в формировании сенсорного компонента мочеиспускания.
-
Впервые показана роль различных корковых и подкорковых центров мочеиспускания в формировании синдрома ГАМП при ИИ, МИГЭ и САЭ.
-
Впервые изучены основные пути инфицирования нижних мочевых путей при инсульте и методы его эрадикации.
-
Впервые методом фармакологического анализа оценена роль центральных и периферических холинергических и адренергических механизмов формировании неирогенных нарушений мочеиспускания при острых и хронических сосудистых поражениях головного мозга.
-
Впервые определена роль нарушений мочеиспускания в снижении качества жизни больных, перенесших ИИ и страдающих ХСЗГМ, что позволило уточнить вклад расстройств мочеиспускания в психологическую дезадаптацию больных.
-
Впервые проведена оценка причин отказа больных от лечения урологических осложнений СЗГМ, что позволило преодолеть низкий уровень комплаентности.
-
Впервые разработан алгоритм диагностики и лечения наиболее распространенных синдромов нарушения мочеиспускания у больных с СЗГМ.
Практическая значимость
1. Разработан оригинальный специальный опросник для выявления СНМП у
больных СЗГМ с нейрогенными нарушениями мочеиспускания.
-
Описан новый метод оценки функционального состояния ядра Баррингтона на основе акустических стволовых вызванных потенциалов (АСВП).
-
Разработанный на основании вышеописанных обследований и сравнений результатов методов алгоритм диагностики и лечения нейрогенных нарушений мочеиспускания у больных с острыми и хроническими СЗГМ позволяет улучшить качество оказываемой нейроурологической помощи населению.
-
Определена тактика восстановления самостоятельного мочеиспускания в острый период инсульта.
5. Определена тактика выявления и эрадикации инфекции нижних мочевых путей
у больных, страдающих СЗГМ.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Нарушения мочеиспускания являются одним из наиболее характерных ранних клинических проявлений СЗГМ.
-
Характер СНМП отражает локализацию ишемического поражения головного мозга (моносимптомные проявления характерны для локальных повреждений, полисимптомные проявления для множественного повреждения головного мозга).
-
Последовательность появления и развития СНМП у больных сосудистыми заболеваниями головного мозга отражают динамику основных изменений, происходящих в головном мозге: внезапное появление СНМП характерно для лакунарного или полушарного инфаркта, а постепенное нарастание симптоматики -для ДЭ. Функциональная реорганизация нейронов головного мозга после ИИ проявляется регрессом симптомов, в то время как нарастающая дегенерация при ДЭ -прогрессированием симптоматики.
-
Уродинамическое исследование позволяет дифференцировать сенсорные, моторные и сфинктерные виды нейрогенных нарушений мочеиспускания у больных, страдающих СЗГМ.
-
Среди корковых центров мочеиспускания головного мозга имеются парные (представленные симметрично в обоих полушариях мозга и имеющие равное функциональное значение - в прецентральной извилине), доминантные (с преобладанием функции - островок Рейля в правом полушарии) и асимметричные (выявленные лишь в левом полушарий - нижняя лобная извилина, либо имеющие функциональную дифференцировку - правая и левая поясная извилина).
-
Синдром ГАМП при СЗГМ имеет сложный генез и включает симптомы, характерные для нарушения анализа и синтеза в корковых зонах мозга, связанное с нарушением проведения нервных импульсов в холинергических (императивное недержание мочи), опосредованных симпатических (поллакиурии) и нехолинергических (ноктурия - мелатонинергических, полиурия - система вазопрессина) системах.
-
Длительность терапии антихолинергическими средствами (АХС) при ирритативных нарушениях мочеиспускания зависит от течения основного заболевания, напрямую связана с процессами нейропластичности центров мочеиспускания и зависит от локализации и степени ишемического поражения головного мозга.
Диссертационное исследование «Нейрогенные нарушения мочеиспускания у больных с острыми и хроническими сосудистыми заболеваниями головного мозга (клиника, диагностика и лечение)» одобрено локальным этическим комитетом ФГБУ «НЦН» РАМН. Протокол №12/09 от 30.10.2009.
Апробация работы.
Работа апробирована и рекомендована на совместном заседании 1, 2, 3 неврологических, научно-консультативного отделений, отделения лучевой диагностики, лаборатории эпидемиологии и профилактики заболеваний нервной системы, лаборатории гемореологии и гемостаза, лаборатории клинической нейрофизиологии, лаборатории нейроурологии и уродинамики ФГБУ «НЦН» РАМН 18 декабря 2012 года. Материалы диссертации были представлены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции Актуальные проблемы клинической неврологии (2009, Спб), Национальном конгрессе «Неотложные состояния в неврологии» (2009, Москва), Российском научно-образовательном форуме «Мужское здоровье и долголетие» (2008, 2009, 2010, 2011, 2012, 2013 Москва), Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (2011, Москва), научно-практические конференции «Актуальные вопросы нейроурологии» (Ростов-на-Дону, 2008, Смоленск, 2007, Томск, 2006, 2009, Пенза 2012), Всероссийской конференции с международным участием «Функциональная межполушарная асимметрия и пластичность мозга», Москва (2008, 2012). Полученные результаты внедрены в клиническую практику 1, 2, 3 неврологических отделений, лаборатории нейроурологии ФГБУ «НЦН» РАМН. Основные научно-практические положения диссертации используются в учебном процессе ординаторов, аспирантов, а также при проведении выездных школ и на научно-практических конференциях в регионах Российской Федерации.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 60 научных работ, в том числе 14 печатных работ в изданиях, рекомендованных ВАК, 1 монография и 5 глав в коллективных монографиях.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 282 страницах машинописного текста, содержит 27 таблиц и иллюстрирована 55 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики обследованных лиц и методов исследования, 5 глав собственных результатов, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Библиографический указатель содержит 173 источника литературы, из которых 76 отечественных и 97 иностранных авторов.
Ишемический и геморрагический инсульт (распространенность, клинические варианты, диагностика, роль сопутствующих заболеваний)...
Острые и хронические сосудистые заболевания головного мозга— это группа заболеваний головного мозга, обусловленных патологическими изменениями церебральных сосудов (органическими или функциональными) с нарушением мозгового кровообращения. Различают преходящие, острые и хронические прогрессирующие нарушения мозгового кровообращения. Нарушения мозгового кровообращения являются второй по распространённости причиной смертности в группе заболеваний сердечно сосудистой системы после ишемической болезни сердца. Проблема цереброваскулярных болезней имеет высокую значимость во многих странах мира. Инсульт является ведущей причиной инвалидизации населения, вероятность его развития у больных артериальной гипертензией повышается в 3—4 раза. Ежегодно в мире диагностируется около 10 миллионов случаев инсульта, из которых на долю России приходится более 450 тысяч. Смертность от инсульта в России составляет 1,23 на 1000 населения, в течение года после перенесённого инсульта умирает около 50 % больных. Ишемические инсульты составляют около 80 % от общего числа инсультов, внутримозговые кровоизлияния — 17%, нетравматические субарахноидальные кровоизлияния — 3 %. Достоверных данных о числе больных с хроническими нарушениями мозгового кровообращения в России нет, однако, по оценкам, заболеваемость хронической ишемией головного мозга превышает 700 на 100000 населения [3].
Многообразие патогенетических и клинических вариантов нарушений мозгового кровообращения наиболее детально изложено в классификации, предложенной академиком Шмидтом Е.В. в 1985 г. [73,74].
Согласно классификации Шмидта Е.В. (1985) изучение вопросов, касающихся клиники, диагностики и лечения сосудистых заболеваний головного мозга целесообразно проводить с учетом этиологических факторов, явившихся причиной их возникновению, характера и локализации поражения вещества головного мозга. Подобного принципа придерживаются исследователи, изучающие осложнения сосудистых заболеваний головного мозга, в том числе неирогенные нарушения мочеиспускания, которым посвящена настоящая диссертация. Различия в клиническом течении острых и хронических сосудистых заболеваний головного мозга предполагают более детально остановиться на вопросах патогенеза их отдельных форм.
Ишемический и геморрагический инсульт (распространенность, клинические варианты, диагностика, роль сопутствующих заболеваний)
Острые нарушения мозгового кровообращения являются важнейшей медико-социальной проблемой, что обусловлено их высокой долей в структуре заболеваемости и смертности населения, а также значительными показателями временных трудовых потерь и первичной инвалидности (Верещагин Н.В. и соавт, 1995 г., Суслина З.А., Верещагин Н.В., Пирадов М.А. 2001г.) [4, 66].
Ишемический инсульт (ИИ) - остро развившийся некроз определенного участка мозга, наступивший в результате нарушения притока крови к нему вследствие полной или неполной окклюзии (закупорки) кровоснабжающего его сосуда (Кадыков А.С, Шахпаронова Н.В., 2002) [23]
На долю ИИ приходится около 80 % всех инсультов, т.е. из 400-450 тысяч инсультов, возникающих в России ежегодно, - 320-340 тысяч ишемических. По данным Суслиной З.А. и Варакина Ю.Я. (2007 г.) в России частота всех случаев ИИ 2,5-3,5 на 1000 жителей в год, а первичных 2,0-2,5 случаев на 1000 жителей [3].
За внешним единообразием общей клинической картины ишемического инсульта скрывается его выраженная патогенетическая гетерогенность, которая обуславливает клиническую картину заболевания, различие в характере, темпах восстановления и прогнозе. Основными этиологическими факторами ИИ являются: артериальная гипертония (встречается у 80 % больных с ИИ); стенозирующий атеросклероз магистральных артерий головы (МАГ): общей сонной (ОСА), внутренней сонной (ВСА) и позвоночных артерий, реже мозговых артерий; сочетание артериальной гипертонии и атеросклероза; заболевания сердца (ИБО с мерцательной аритмией, инфаркт миокарда, ревматическое поражение клапанов и др.).
Использование в клинической практике современных методов прижизненной нейровизуализации, таких как диффузионной, перфузионной и функциональной МРТ, позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ), изменили имевшиеся ранее представления о нейрофизиологии и основах патогенеза ИИ. Возникла концепция «ишемической полутени» («пенумбры») и «терапевтического» (нейропротективного и реперфузионного) окна (первые 3-5 часов от начала ИИ) (Верещагин Н.В. и др., 1997) [5]. Было установлено, что полное прекращение циркуляции крови приводит в течение нескольких секунд к прекращению нейрональной электрической активности, а ишемия мозговой ткани в течение нескольких минут к ухудшению энергетического статуса и ионного гомеостаза нейронов. При более длительной ишемии (более 10-15 минут) возникают необратимые поражения нейронов в области соответствующего бассейна МАГ.
В области ишемической полутени существует потенциальная возможность восстановления функции нервных клеток, находящихся в состоянии между электрическим «молчанием» нейрона (по результатам электроэнцефалографического исследования) и потерей клетками энергетического метаболизма и ионного насоса. В этой зоне существует потенциальная возможность восстановления функции нервных клеток. (Кадыков А.С. и соавт., 2003) [26].
Методы неврологического обследования
Фармакокинетические взаимодействия наблюдаются при одновременном применении итраконазола, что проявляется в повышении концентрации оксибутинина и тольтеродина в плазме крови. Следует также избегать одновременного назначения АХС с сильными ингибиторами CYP3A4, такими как макролидные антибиотики (эритромицин, кларитромицин) или противогрибковые средства (кетоконазол, итраконазол, миконазол). Исключением из правила является солифенацин. Как показали исследования in vitro, в терапевтических концентрациях солифенацин не ингибирует CYP1A1/2, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6 или CYP3A4, выделенные из микросом печени человека. Поэтому маловероятно, что солифенацин изменит клиренс лекарств, метаболизируемых этими CYP-ферментами. Однако, поскольку солифенацин метаболизируется CYP3A4, возможно фармакокинетическое взаимодействие с другими субстратами CYP3A4 с более высоким сродством (верапамил, дилтиазем) и с индукторами CYP3A4 (рифампицин, фенитоин, карбамазепин). С другой стороны, алкоголь и др. седативные средства усиливают головокружение и сонливость.
При анализе отечественных и зарубежных источников были сформулированы основные не решенные вопросы: 1. В чем состоят отличия в основных и побочных эффектах, вызываемых АХС у больных с различными формами СЗГМ? 2. Зависит ли время наступления и выраженность основных и побочных эффектов от сроков начала заболевания? 3. Какие побочные эффекты можно использовать в клинической практике. Прием лекарственных средств, разработанных специально для лечения расстройств мочеиспускания (за исключением ботулинового токсина типа А, действующего только в месте введения) несет в себе потенциальный риск развития побочного действия со стороны различных органов и систем. Разнообразие основных побочных эффектов, присущих антихолинергическим средствам, используемым для коррекции СНМП у больных СЗГМ разнообразны, что в первую очередь объясняется распространенным представительством холинергической системы в различных системах органов, в частности мускариновых рецепторов различных подтипов, а, во-вторых, побочные эффекты часто являются проявлением основного свойства лекарства. Одним из наиболее часто встречающихся побочных эффектов этих средств является сухость во рту и появление остаточной мочи. Если первый эффект приносит значительное беспокойство больным (вплоть до самостоятельной отмены препарата), то второй эффект несет в себе угрозу развития хронической и/или острой задержки мочи.
Исходя из этих предпосылок при назначении антихолинергических средств необходимо, во-первых, исключить состояния, при которых побочные эффекты ожидаемы (тахиаритмия, закрытоугольная глаукома, атонический запор, хроническая задержка мочи), во-вторых, выделить группу не мочевых симптомов, на которые лекарственное средство могло бы подействовать благоприятно (недержание кала, слюнотечение, спастический запор), в-третьих, в начальный период приема лекарства контролировать физиологические показатели (остаточная моча, частота стула, острота зрения, частота сердечных сокращений) [ ].
У больных с нарушением сократительной активности детрузора применяют ингибиторы ацетилхолинэстеразы (АХЭ), фермента расщепляющего ацетилхолин на ацетил и холин, что приводит к накоплению нерасщепленного медиатора в синаптической щели и повышает степень взаимодействия последнего с мускариновыми постсинаптическими М2, МЗ рецепторами.
К таким средствам относятся прозерин, галантамин (Реминил), пиридостигмина бромид (Калимин 60 Н), дистигмина бромид (Убретид) и ривастигмин (Экселон) (Таблица 3)
Клинический эффект, который развивается в первые сутки приема, проявляется в появлении позывов на мочеиспускание, облегчении начала мочеиспускания, уменьшении объема остаточной мочи. Применение этих средств в сочетании с а 1 - адреноблокаторами позволяют купировать острую и хроническую нейрогенную задержку мочи в течение 1-2-х недель постоянного приема. В этот же период больным с мочевыми дренажами целесообразно осуществлять тренировку детрузора, пережимая катетер или цистостомический дренаж по 3-4 часа в дневное время суток. Пациенты с цистостомическим дренажем могут осуществлять попытки мочеиспускания при возникающем позыве на пережатом дренаже. Больные с уретральным катетером могут осуществить подобные попытки после удаления дренажа.
Побочно с восстановлением мочеиспускания возможно купирование явлений атонического запора и восстановление половой чувствительности. В некоторых случаях отмечается тошнота, и учащенное мочеиспускание вплоть до императивного недержания мочи.
Больным, страдающим нарушением сократительной активностью детрузора или псевдодиссинергией, показан прием а 1- адреноблокаторов с различной степенью избирательности блокирующие постсинаптические адренорецепторы шейки мочевого пузыря и гладкомышечного сфинктера уретры, конкурируя с норадреналином и вызывая их расслабление. К средствам с таким механизмом действия относятся празозин, альфузозин (Дальфаз, Дальфаз СР), доксазозин (Артезин, Заксон, Тонокардин, Камирен, Кардура и др.), теразозин (Сетегис, Корнам) и тамсулозин (Омник, Тамсулон, и др.) (Таблица 3).
Оценка клинических проявлений нарушений акта мочеиспускания у больных ХСЗГМ
Бактериологическое исследование мочи. (п=347) С целью возможного наличия инфекции НМЛ больным производилось бактериологическое исследование мочи. Анализировали возможные пути проникновения инфекционных агентов. Особое внимание уделяли пациентам, перенесшим катетеризацию, или цистостомию по поводу задержки мочи в острый период инсульта.
Ультразвуковые методы исследования.(п=347) Наиболее точным, среди неинвазивных методов исследования, позволяющих, вместе с тем, с большой точностью оценить анатомическую структуру мочевой системы, в том числе наличие и объем остаточной мочи и среднеэффективный объем мочевого пузыря (СОМП), является УЗИ [42].
УЗИ мочевой системы производилось на аппаратах ALOKA SSD 210 и 5500, линейным датчиком 3,5 mHz. С помощью этого метода определяли анатомическое состояние верхних (почки и мочеточники) и нижних (мочевой пузырь и простата у больных мужского пола) мочевых путей. Оценивали четкость и ровность контуров почек, их размеры, толщину паренхимы (см), состояние чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) и верхней трети мочеточников. Исключалось наличие конкрементов и образований почек. В мочевом пузыре определяли ровность контуров, толщину стенок (см), однородность содержимого и наличие конкрементов и образований, а также наличие расширения нижней трети мочеточников и остаточную мочу (после мочеиспускания). Остаточную мочу и среднеэффективный объем мочевого пузыря (мл) определяли в динамике на фоне лечения. При исследованиии простаты определяли четкость контуров железы, однородность структуры, её объем (см3), размеры: передне-задний, верхне-нижний, боковой (в см). Уродинамические методы обследования. (п=143) Акт мочеиспускания является окончательным результатом мочевыделения, состоящим из сократительной функции мочевого пузыря, открытия шейки мочевого пузыря и проведения мочи по уретре. Для объективной оценки функционального состояния НМЛ и мышц тазового дна больным проводились уродинамические исследования на аппарате MMS Alfa и MMS Solar, (Голландия).
В рамках уродинамического исследования проводили урофлоуметрию. Чтобы свести к минимуму психологический дискомфорт во время акта мочеиспускания, пациента оставляли одного в изолированном помещении на весь период исследования. Больной проводил мочеиспускание в воронку урофлоуметра. Запись параметров производилась автоматически регистрирующим устройством. В ходе исследования регистрировали время мочеиспускания (t, сек), максимальную объемную скорость потока мочи (Q max, мл/сек), среднюю скорость потока мочи (Q ave, мл/сек), объем выделенной мочи (мл), оценивали подъем кривой и время достижения максимальной скорости потока мочи и характер кривой мочеиспускания.
После мочеиспускания в мочевой пузырь вводили катетер и с его помощью эвакуировали остаточную мочу и измеряли ее объем. Затем мочевой пузырь наполняли по катетеру до объема 100-150 мл изотоническим раствором при температуре 37С. Один канал катетера присоединяли к инфузионному насосу, а другой к регистрирующему устройству. После подачи жидкости и включения регистрирующего устройства начинали извлекать катетер. Регистрацию давления осуществляли непрерывно до тех пор, пока боковые отверстия катетера не появлялись у наружного отверстия уретры.
Во время исследования определяли следующие параметры: максимальное уретральное давление (Р, см водн. ст.), максимальное уретральное давление закрытия, функциональную длину уретры. Скорость перфузии составляла 8 мл/мин, а скорость протяжки - 0,25 мм/сек. Данное исследование проводили больным с подозрением на функциональную или органическую инфравезикальную обструкцию. Другим методом оценки состояния НМП было комплексное уродинамическое исследование, включающее в себя ретроградную водную цистометрию умеренного наполнения (50 мл/мин), исследование давление-поток (PQ). Перед исследованием больной мочился в воронку урофлоуметра, после чего в мочевой пузырь вводили тонкий стерильный 2-х ходовой катетер №7 по Шарьеру и фиксировали его к головке полового члена или внутренней поверхности бедра у женщин. Эвакуированная при этом моча отправлялась на бактериологический посев. После полного опорожнения мочевого пузыря катетер подключали к измерительной системе и системе наполнения. Датчик-катетер абдоминального давления (№ 10 по Шарьеру) устанавливали в прямую кишку. После установки пузырный и абдоминальный датчики подсоединяли к уродинамической системе. Предварительно система проверялась на отсутствие пузырьков воздуха. Кашлевой пробой отмечали работу всех элементов системы, затем все значения «обнуляли». Устанавливали скорость протяжки самописца и приступали к исследованию. При наполнении мочевого пузыря одновременно измеряли внутрипузырное давление, абдоминальное давление и детрузорное давление. Со слов больного регистрировали первое и последующие ощущения позыва. Введение каждых 70-100 мл инфузии жидкости отмечали кашлевой пробой. Инфузию прекращали в случае сильного позыва, беспокоящего больного или объема инфузии 300 мл. После этого больного просили помочиться в воронку урофлоуметра, не останавливая работы регистрирующего устройства и самописца. После окончания мочеиспускания больного освобождали от датчиков [52].
Перед удалением уретрального катетера удаляли остаток мочи. За один день до и в течение 3-х дней после исследования больные получали курс антибиотиотика широкого спектра действия с целью профилактики инфекции мочевого тракта.
Результаты уродинамических тестов (урофлоуметрия, цистометрия, КУДИ)
Учитывая диагностическую важность СНМП при оценке неврологического статуса у больных, страдающих заболеваниями центральной нервной системы (в том числе сосудистыми заболеваниями головного мозга) нами была предпринята попытка разделения признаков нарушения функции мочевого пузыря и уретры на дизритмические, чувствительные, двигательные, координаторные (связанные с положением тела в момент мочеиспускания), эндокринные и поведенческие симптомы.
К дизритмическим нарушениям относили учащенное или уреженное мочеиспускание, мочеиспускание в ночное время (сопровождающееся пробуждением ото сна).
К чувствительным нарушениям относили изменение позыва на мочеиспускание и ощущения прохождения мочи по уретре. Для анализа степени выраженности позыва использовали специально разработанную в ФГБУ НЦН РАМН аналоговую шкалу позыва на мочеиспускание, описанную в Главе 2 (Рис. 2.6.).
Сократительная активность детрузора оценивалась следующими симптомами: императивное недержание мочи (увеличена), слабая струи мочи при условии, что для начала и/или продолжения мочеиспускания необходимо использовать брюшной пресс {снижена).
Сократительная активность гладкого сфинктера оценивалась следующими симптомами: невозможность самостоятельного мочеиспускания при наличии позыва на мочеиспускание (спазм), прерывистое мочеиспускание, как правило, одинаковыми порциями (неполное расслабление), отсроченное начало мочеиспускания (нарушение расслабления), стрессовое недержание (нарушение сократимости).
К симптомам нарушения сократительной активности мышц тазового дна относили: необходимость расслабления мышц тазового дна (промежности) для инициации мочеиспускания (спазм), необходимость напряжения мышц тазового дна (промежности) для окончания мочеиспускания {снижение сократительной активности). Координаторные (связанные с положением тела в момент мочеиспускания) расстройства проявлялись невозможностью мочеиспускания в положении лежа и невозможность мочеиспускания в положении стоя (для мужчин).
Эндокринные расстройства проявлялись ночной полиурией, и связывались с изменениями продукции антидиуретического гормона (Sasakibara R., 1999).
К поведенческим симптомам относили: невозможность мочеиспускания в присутствии посторонних (в т.ч. медперсонала), ограничение питьевого режима, использование гигиенических средств (прокладок, памперсов), контрольные мочеиспускания «на дорожку».
Данный подход к описанию феноменологии нарушения мочеиспускания при сосудистых заболевания головного мозга нашел свое подтверждение при анализе уродинамических и неировизуализационных исследований, а также при выявлении корреляций с результатами клинических наблюдений.
Для анализа СНМП также использовали дневник мочеиспусканий и шкалы I-PSS, LISS, Боярского и Madsen-Iversen.
В качестве простого объективного метода диагностики нарушений акта мочеиспускания больные заполняли в течение 10 дней дневник мочеиспусканий. При этом учитывали частоту дневных и ночных мочеиспусканий, объем мочеиспусканий, и наличие эпизодов императивного недержания мочи (ирритативная симптоматика). В настоящее время нет единого представления о том, какие показатели должны отражать «стандартный» дневник мочеиспускания. Как правило, исследователи самостоятельно моделируют количественный и качественный состав вопросов, на которые предстоит отвечать больному, поэтому не существует «стандартного» дневника мочеиспускания. Прежде всего, нас интересовало количество мочеиспусканий производимых больным в сутки. В госпитальных условиях, когда терапия сопровождается внутривенными инфузиями лекарственных средств и применением мочегонных средств возможно получение ложноположительных результатов. Поэтому заполнение дневника мочеиспускания старались проводить с момента госпитализации еще до изменения терапии или на амбулаторном этапе. Согласно стандартам Европейского общества урологов (2004) нормальной частотой микций принято считать 8 раз в сутки при объеме 250-300 мл мочи, однако большинство обследованных больных рассматривали это количество как учащение мочеиспускания. В норме человек не мочится в ночное время.
В работе аспиранта нашей лаборатории Минатуллаева Ш.А. (2009), при анализе частоты мочеиспусканий у больных с ДЭ было отмечено появление ноктурии при нормальном количестве мочеиспусканий за сутки. По нашему мнению, данный симптом можно рассматривать как признак дизритмии, характерной для ХСЗГМ и для поражения паравентрикулярных ядер. Это позволило нам выделить два разных показателя: ноктурия при учащенном мочеиспускании в сутки и ноктурию при нормальном количестве мочеиспусканий в сутки [48].
В работе аспирантки нашей лаборатории Мулач А.Н. (2012) при анализе частоты мочеиспусканий у больных, перенесших ИИ, было отмечено появление ноктурии при локализации инфарктов в глубоких отделах полушарий, преимущественно в левом полушарии. Была выявлена разница в объемах выделяемой мочи в дневное и ночное время. Появление ночной полиурии сопровождало поражение медиальной преоптической области [52].
Пациенты с императивными расстройствами мочеиспускания, зачастую, ограничивали себя в потреблении жидкости с целью избежать «нежелательных» позывов на мочеиспускание и эпизодов ургентного (а иногда и стрессового) недержания мочи. Подобная особенность больного рассматривалась как поведенческая реакция и учитывалась как дополнительный симптом. Такие больные даже при адекватной симптоматической терапии недержания мочи с неохотой отказывались от навязанной себе привычки, что лишний раз подтверждало поведенческий характер данного симптома (вероятно речь идет о формировании условного рефлекса). Трудности заполнения дневника мочеиспускания встречались у больных с когнитивным дефицитом и, прежде всего, из-за нарушений памяти (больные забывали вести дневник), нарушений письма, непонимании сути вопросов, волевого дефицита и отсутствию критики к своему состоянию. Это послужило поводом для ежедневного контроля над тем, как пациент ведет дневник, что в ряде случаев требовало подключение среднего и младшего медперсонала и родственников больного. Оценка частоты встречаемости некоторых симптомов, таких как императивные позывы к мочеиспусканию и эпизоды императивного недержания мочи (как проявление парасимпатикотонии) в динамике в течение дня и ночи показала наличие этих жалоб в любое время суток в независимости от того спит больной или нет, то есть независимость последних от ритмов сна и бодрствования. Это, в свою очередь, позволило предположить независимое развитие дизритмий мочеиспускания, при сохранном ритме других физиологических функций (сон/бодрствование, дефекация, и др.). Возможность подобных наблюдений делало назначение дневника мочеиспускания ценнейшим динамическим исследованием, как на диагностическом этапе, так и при оценке лечебных эффектов от применения лекарственных средств (в частности антихолинергического и антихолинэстеразного действия, Глава 6).
Другой проблемой, с которой мы столкнулись при анализе клинических проявлений нейрогенных расстройств мочеиспускания, была оценка параметров мочеиспускания у пациентов с мочевыми дренажами (уретральным катетером или цистостомическим дренажом). Пациенты с нейрогенной задержкой мочи выявлялись в 1А подгруппе, реже в 1Б подгруппе.
