Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. ВЕГЕТАТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ПАРКИНСОНИЗМЕ (обзор литературы)
1.1. Частота встречаемости и структура вегетативных нарушений при паркинсонизме 10
1.2. Патоморфологическая и патогенетическая структура вегетативных нарушений при паркинсонизме 25
1.2.1. Патоморфологическая картина вегетативных нарушений при паркинсонизме 25
1.2.2. Патогенетическая картина вегетативных нарушений при паркинсонизме 27
Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ 36
2.1. Общие положения 36
2.2. Клиническое обследование 36
2.3. Анализ вариабельности сердечного ритма 38
2.3.1. Анализ временных последовательностей 38
2.3.2. Спектральный анализ ритма сердца 40
2.3.3. Исследование состояния вегетативных волокон с помощью кардиоваскулярных тестов 42
2.3.3.1. Исследование вегетативной реактивности с помощью ортостатической пробы 42
2.3.3.2. Спектральный анализ ритма сердца при ортостатической пробе 43
2.3.3.3. Исследование вегетативной реактивности с помощью пробы Вальсальвы 44
2.3.3.4. Исследование вегетативной реактивности с помощью пробы с глубоким медленным дыханием 45
2.4. Вызванные кожные вегетативные потенциалы (ВКВП) 45
2.5. Методы статистической обработки 49
Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 50
3.1. Клинические аспекты вегетативных расстройств 50
3.2. Спектральный анализ ритма сердца 57
3.2.1. Фоновые показатели 57
3.2.2. Показатели после проведения ортостатической пробы 64
3.2.3. Показатели после проведения клиностатической пробы... 66
3.3. Кардиоваскулярные пробы 72
3.4. Вызванные кожные вегетативные потенциалы 73
Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ 80
ВЫВОДЫ 98
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 100
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 101
ПРИЛОЖЕНИЯ 122
Приложение №1 122
Приложение №2 128
Приложение №3 130
Приложение №4 132
Приложение №5 133
Приложение №6 134
Приложение №7 147
- Частота встречаемости и структура вегетативных нарушений при паркинсонизме
- Общие положения
- Клинические аспекты вегетативных расстройств
Введение к работе
Актуальность темы исследования
В последние десятилетия, в результате увеличения продолжительности жизни населения, возросло количество пациентов с паркинсонизмом, который приводит к ранней инвалидизации больных и сопровождается значительными социально-экономическими потерями. По зарубежным данным (Rijk М. Et al., 1997), частота встречаемости паркинсонизма на 100 000 человек в общей популяции — 65-187 человек, а у лиц в возрасте 70-79 лет - 300-1800 больных. В России насчитывается 227 500 больных паркинсонизмом (Якимовский А.Ф. с соавт., 1997). Негативной особенностью болезни Паркинсона в XXI веке является явное "омоложение" заболевания, что вынуждает официально предусмотреть наличие "раннего паркинсонизма" с дебютом болезни в 40 - 50 лет и "ювенильного" - до 40 лет. По данным десятилетнего мониторинга заболеваемости паркинсонизмом (обследование проведено в 1989 -1999 гг. в нескольких районах Санкт-Петербурга компанией Nicomed) примерно у 17% выявленных больных (около тысячи обследованных), первые признаки заболевания проявились до 45 лет (Якимовский и др., 1997; 1999 г. - уточненные данные). Это говорит о росте заболеваемости паркинсонизмом среди лиц трудоспособного возраста, что требует дальнейшей разработки новых методов диагностики с целью назначения таким пациентам адекватного лечения и оказании реабилитационной помощи.
Вопреки устаревшему представлению о долгожительстве пациентов с болезнью Паркинсона, для указанной группы больных характерна повышенная частота преждевременной смерти (Якимовский А.Ф. с соавт., 1997).
Вегетативные расстройства при болезни Паркинсона и синдромах паркинсонизма нередко приносят пациентам больше беспокойства, чем двигательные нарушения, иногда приводя к инвалидизации и социальной дезадаптации пациентов. Наиболее тяжелыми среди них являются ортостатическая недостаточность, нарушения мочеиспускания и запоры. В многочисленных работах, посвященных проблеме паркинсонизма, вопрос о вегетативных расстройствах трактуется поверхностно, а иногда и противоречиво (Алимова Е.Я., 1990, 1992, Вейн A.M. и др., 1998, Голубев В.Л. и др., 2000, Ludin S.M. et al., 1987, Turkka J.T., 1987, Sandroni P. et al., 1991, Singer С et al., 1992, Hasegawa, 1992, Magalhaes M. et al, 1995, Martignoni E. et al., 1995, Jost, 1995, Muller Т., 1997, Niimi Y. et al., 1999, Haapaniemi Т., 2001). В последние годы в клиническую практику внедрены современные диагностические приборы, позволяющие получать объективные сведения об уровне и характере вегетативных нарушений (Котельников С.А. с соавт., 2000, Баевский P.M. с соавт., 2001).
Тема диссертации раскрывается на примере болезни Паркинсона и множественной системной атрофии исходя из следующих основных положений: болезнь Паркинсона составляет 80-85% всех случаев паркинсонизма (Шток В.Н., Федорова Н.В., 1997), а множественная системная атрофия - 8-10% (Quinn N., 1994, Wenning G.K., 1994); наибольшую трудность представляет дифференциальная диагностика болезни Паркинсона и множественной системной атрофии (Алимова Е.Я., 1990, Голубев В.Л. и др., 2000); при обоих этих заболеваниях нарушения функций вегетативной нервной системы выражены наиболее ярко по сравнению с другими формами паркинсонизма (Хатиашвили И.Т., Яхно Н.Н., 2000).
Цель исследования:
Совершенствование клинической и инструментальной диагностики характера, уровня и степени выраженности вегетативных нарушений при болезни Паркинсона и синдромах паркинсонизма.
Задачи исследования:
Определить частоту встречаемости и структуру вегетативных нарушений при болезни Паркинсона и множественной системной атрофии.
Провести многофакторный анализ зависимости тяжести вегетативных расстройств у пациентов с болезнью Паркинсона и множественной системной атрофией от возраста пациентов, их пола, длительности, тяжести, стадии и формы заболевания.
Оценить нарушения регуляции сердечного ритма при болезни Паркинсона и множественной системной атрофии с помощью спектрального анализа ритма сердца.
Оценить нарушения судомоторной регуляции вегетативной нервной системы при болезни Паркинсона и множественной системной атрофии с помощью изучения вызванных кожных вегетативных потенциалов.
Определить роль, место и влияние вегетативных нарушений на течение болезни Паркинсона и множественной системной атрофии.
Научная новизна.
Впервые была доказана зависимость тяжести вегетативных расстройств при болезни Паркинсона и множественной системной атрофии от тяжести, стадии и формы заболевания, а также отсутствие таковой от возраста, пола и длительности заболевания, что позволяет уточнить прогноз течения заболевания на этапе диагностики.
Впервые произведена комплексная оценка вегетативных нарушений при болезни Паркинсона и множественной системной атрофии на основании клинических тестов и современных методов диагностики
вегетативных нарушений. При этом обнаружено значительное снижение вариабельности сердечного ритма, более выраженное при множественной системной атрофии, что говорит о низком тонусе, реактивности, и низких компенсаторных возможностях вегетативной нервной системы.
Разная степень выраженности снижения спектральных мощностей полученных при выполнении спектрального анализа ритма сердца, а также более выраженное снижение амплитудных показателей и увеличение латентных периодов, полученных при изучении вызванных кожных вегетативных потенциалов, зависимость этих показателей от тяжести моторных нарушений, позволили оценить прогноз заболевания и внести коррекцию в их лечение.
Практическая значимость.
Практическая ценность работы заключается в том, что на основании клинических, а также простых неинвазивных, доступных и легко выполнимых методов можно оценить характер, уровень и тяжесть вегетативных нарушений у пациентов с болезнью Паркинсона и множественной системной атрофией, сделать прогноз о темпах развития и тяжести болезни, осуществить дифференциальную диагностику этих заболеваний.
Положения, выносимые на защиту:
Комплексная клиническая и инструментальная диагностика вегетативных расстройств с помощью изучения спектра мощности сердечного ритма и вызванных кожных вегетативных потенциалов позволяет при болезни Паркинсона и множественной системной атрофии выявить синдром прогрессирующей вегетативной недостаточности.
Синдром прогрессирующей вегетативной недостаточности при множественной системной атрофии значительно более выражен, чем при
болезни Паркинсона, что обусловлено преимущественно двусторонним поражением структур вегетативной нервной системы уже на ранних стадиях заболевания.
Апробация работы.
По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, 4 из них - в зарубежных журналах. Основные результаты диссертации доложены и обсуждены на заседании Общества неврологов (Санкт-Петербург, 2003), на XII Всероссийской конференции «Нейроиммунология» (Санкт-Петербург, 2003), на 7 Конгрессе Европейской Федерации Неврологических Обществ (Хельсинки, Финляндия, 2003).
Результаты исследования используются в учебном и лечебном процессе на кафедре нервных болезней ВМедА им. С.М.Кирова.
Частота встречаемости и структура вегетативных нарушений при паркинсонизме
Болезнь Паркинсона может проявляться различными вегетативными нарушениями. Однозначно определить их спектр и тяжесть сложно. В отличие от МСА, вегетативные расстройства при болезни Паркинсона присутствуют не во всех случаях заболевания и носят менее тяжелый характер (Koike Y., 1997, Benarroch Е.Е., 1997, Bannister R. & Mathias C.J., 1999). Вегетативные нарушения могут встречаться на различных этапах развития двигательных нарушений, в том числе предшествовать развернутому акинетико-ригидно-дрожательному синдрому (Алимова Е.Я., 1990, 1992, Голубев В.Л. и др., 2000) и не связаны с формой (Braune H.J., 1997) и тяжестью заболевания (Голубев В.Л. и др., 1989, De Marinis М. et al., 1991). Более того, у больных с длительным течением заболевания выраженность вегетативных нарушений может быть меньше, чем у больных с меньшей длительностью болезни (Голубев В.Л. и др., 1989). Это говорит об относительной самостоятельности вегетативных нарушений от двигательного дефекта при болезни Паркинсона (Алимова Е.Я., 1990, Вейн A.M. и др., 1998, De Marinis М. et al., 1991). По другим данным, при длительном течении заболевания вегетативные нарушения становятся более постоянными (Turkka J.T., 1987, Awerbuch, 1992, Linden D. & Berlit P., 1997, Braune H.J., 1997, Krygowska-Wajs, 1997, Schneider, 1999, Kallio M. et al., 2000) и их степень выраженности находится в прямой зависимости от степени моторных нарушений (Sandyk, 1992) и тяжести заболевания (Sandroni P. et al., 1991, Kallio М. et al., 2000, Oka, 2001, Haapaniemi T. et al., 2001). Причем выраженость вегетативных нарушений зависит от симптомов, с которых заболевание началось. Так у больных, у которых заболевание началось с гипокинезии или ригидности риск развития вегетативных нарушений более высокий, чем у больных, у которых заболевание началось с тремора (Kallio М. et al., 2000). Известно, что чаще вегетативные нарушения встречаются у больных с двусторонней брадикинезией и ригидностью и реже - у больных с односторонними проявлениями (Spiegel Е.А. et al., 1969, Marttila R., 1974). Среди больных с односторонними проявлениями болезни Паркинсона при правостороннем паркинсонизме вегетативные нарушения встречаются чаще и более интенсивны (Голубев В.Л. и др., 1989, Алимова Е.Я., 1990).
Встречаемость тех или иных вегетативных нарушений у пациентов с болезнью Паркинсона составляет от 76% до 96% (Алимова Е.Я., 1990, Spiegel Е.А. et al., 1969, Turkka J.T., 1987, Sandroni P., 1991, Singer С et al., 1992, Magalhaes M. et al., 1995), а по некоторым авторам до 100% (Голубев В.Л. и др., 2000).
Наиболее частыми проявлениями вегетативной дисфункции при болезни Паркинсона являются нарушение терморегуляции, желудочно-кишечные расстройства, расстройства мочеиспускания, постуральное головокружение, гиперсаливация, себорея и импотенция (Вейн A.M., 1991, 1998, Ludin S.M. et al., 1987, Turkka J.T., 1987, Sandroni P. et al., 1991, Muller et al., 1997, Niimi Y. et al., 1999). Гипотензия, возникающая после приема пищи, расстройства сна и дыхания также являются характерными для болезни Паркинсона (Micieli G. et al., 1987, Niimi Y. et al., 1999). Нарушение терморегуляции встречается в 42-69% случаев заболевания (Голубев В.Л. и др., 1989, 2000, Алимова Е.Я., 1990, Вейн A.M. и др., 1998, De Marinis М., 1991, Mimori, 1992, Jost, 1995, Schneider, 1999, Fisher, 2001). Оно проявляется в виде повышенной потливости лица и верхней половины тела, при сухости туловища и конечностей (Goetz C.G. etal., 1986).
Общие положения
При осмотре всех пациентов с БП и МСА особое внимание уделялось оценке неврологических нарушений, вызываемых этими заболеваниями, а также на симптомы и признаки, связанные с вегетативными расстройствами (Михайленко А.А., 2001, Скоромец А.А., 1978, 2002).
Клинический осмотр включал в себя оценку характерных для болезни Паркинсона симптомов, а именно, брадикинезии, ригидности, тремора покоя и постуральных нарушений (Макаров А.Ю., 1998, Яхно Н.Н., 2001). Кроме этого, обращалось внимание на асиметричность проявлений, характер прогрессирования заболевания, эффективность леводопасодержащих препаратов. Обнаружение возможных этиологических факторов вторичного паркинсонизма (прием нейролептиков, достоверно перенесенный энцефалит, острые нарушения мозгового кровообращения, повторные или тяжелые черепно-мозговые травмы); грубых постуральных расстройств, грубой прогрессирующей вегетативной недостаточности, грубой деменции (на ранних стадиях заболевания); мозжечковой и/или пирамидной симптоматики, надъядерного паралича взора, окулогирных кризов (на всех стадиях заболевания) ставили под сомнение диагноз болезни Паркинсона и в исследование не включались.
При диагностике МСА особое внимание уделялось случаям паркинсонизма с леводопарезистентным течением, с наличием мозжечковых и/или пирамидных симптомов, с симметричными явлениями паркинсонизма (или незначительной их ассиметрией), с наличием выраженной вегетативной недостаточности в дебюте заболевания. Кроме того, наличие миоклонического или постурально-кинетического характера тремора, паралича абдукторов голосовых связок с инспираторным стридором, нарушений артикуляции и дисфонии речи (дизартрофонии) облегчало постановку диагноза МСА. В противоположность этому, наличие деменции, генерализованной арефлексии, надъядерного паралича взора ставило постановку этого диагноза под сомнение. Кроме этого, МСА имеет три клинических варианта - стриато-нигральная дегенерация (СНД), оливопонтоцеребеллярная атрофия (ОПЦА) и синдром Шая-Дрейджера (СШД), которые имеют сходные клинические проявления и отличаются друг от друга степенью выраженности тех или иных признаков. При СНД на первый план выступает синдром паркинсонизма, а мозжечковые и вегетативные расстройства выражены незначительно; для ОПЦА характерен яркий мозжечковый синдром, а при СШД доминируют явления прогрессирующей вегетативной недостаточности (Хатиашвили И.Т., Яхно H.H., 2000). В наше исследование вошли пациенты всех трех вариантов примерно в равных соотношениях: СНД - 4 человек, ОПЦА - 3 и СШД - 4.
Степень прогрессирования БП оценивалась при помощи классификации стадии заболевания по Hoehn & Yahr (1967) с модификациями Lindvall (1989) и Tetrud & Langston (1989) (Приложение №5) и УШОБП (Fahr et al., 1987) (Приложение №6). Клиническая тяжесть вегетативных расстройств была представлена суммой баллов по 3-х бальной шкале оценки основных вегетативных расстройств. А именно: ортостатическая гипотензия, постуральное головокружение, гипотензия после приема пищи, пароксизмы тахикардии, нарушения глотания, никтурия, императивные позывы, импотенция у мужчин, недержание мочи, запоры, недержание кала, сухость кожи с дистальным гипергидрозом, плохая переносимость жары и/или холода, слюнотечение, слезотечение, себорея, сальность кожи, избыточная секреция ушной серы, диффузная аллопеция, трофические нарушения, снижение массы тела. Эти расстройства оценивались от 0 до 2 баллов (0 - отсутствие признака, 1 - легкие расстройства, 2 - средние и тяжелые расстройства) (Turkka, 1987). Для регистрации этих показателей нами была разработана регистрационная карта больного (Приложение №7).
Клинические аспекты вегетативных расстройств
В результате исследования установлено, что как минимум один симптом поражения вегетативной нервной системы имеется у 100% пациентов с БП. Наиболее часто выявляются никтурия (87,3%), запоры (81%), слюнотечение (71,4%), снижение массы тела (65,1%), диффузная аллопеция (60,3%) и слезотечение (55,6%). Реже встречаются сухость кожи с дистальным гипергидрозом (52,4%), плохая переносимость жары и/или холода (52,4%), нарушение глотания (52,4%), себорея (42,9%), импотенция у мужчин (42,8%), постуральное головокружение (34,9%), пароксизмы тахикардии (31,7%), сальность кожи (31,7%), ортостатическая гипотензия (28,6%), гипотензия после приема пищи (28,6%), избыточная секреция ушной серы (25,4%), императивные позывы (19%), трофические нарушения кожи (15,9%). Недержание мочи встречалось лишь в 4,8% случаев у пациентов на поздних стадиях заболевания (3 стадия по Хён и Яру). Случаев недержания кала у пациентов с БП не отмечалось (Таблица 2).
Обнаружена очень высокая зависимость тяжести вегетативных расстройств при БП от общего количества баллов по УШОБП (II и III части) и от стадии заболевания по шкале Хен и Яра (р 0,0001). Также было отмечено, что у пациентов с правосторонним дебютом заболевания вегетативные расстройства встречаются чаще, чем у пациентов с левосторонним дебютом (р=0,0001). Кроме этого обнаружено, что у пациентов, у которых первым симптомом заболевания являлся тремор, вегетативные расстройства встречаются реже и носят наименее тяжелый характер. А чаще и тяжелее вегетативные расстройства протекают у пациентов, у которых заболевание дебютировало с акинезии (р=0,001). Появление постуральных нарушений коррелирует с расширением спектра вегетативных расстройств и их утяжелением (р=0,0001). Также обнаружена
зависимость частоты и тяжести вегетативных расстройств от формы заболевания (суммой балов по разделам ригидности и гипокинезии в УШОБП). Зависимости частоты и тяжести вегетативных расстройств при БП от дрожания, возраста, пола и длительности заболевания не найдено.
Разбирая отдельные симптомы вегетативных расстройств обнаружено следующее: в обратной зависимости от возраста пациента находятся сальность кожи (р=0,045); сухость кожи у женщин при БП сильнее выражена, чем у мужчин (р=0,009); в прямой зависимости от длительности заболевания находится избыточная секреция ушной серы (р=0,033); в прямой зависимости от суммы баллов по УШОБП находятся плохая переносимость жары и/или холода (р=0,00003), избыточная секреция ушной серы (р=0,00007), снижение массы тела (р=0,0002), никтурия (р=0,0003), трофические нарушения (р=0,004), нарушение глотания (р=0,012), слезотечение (р=0,024) и пароксизмы тахикардии (р=0,046); от стадии заболевания по Хён и Яру в прямой зависимости находилось снижение массы тела (р=0,00004), плохая переносимость жары и/или холода (р=0,00006), избыточная секреция ушной серы (р=0,001), ортостатическая гипотензия (р=0,0014), нарушение глотания (р=0,002), никтурия (р=0,006), слезотечение (р=0,014), трофические нарушения (р=0,014), постуральное головокружение (р=0,019), запоры (р=0,021) и императивные позывы (р=0,025); от стороны дебюта в прямой зависимости находились пароксизмы тахикардии (р=0,007), никтурия (р=Ю,004), плохая переносимость жары и/или холода (р=0,017), избыточная секреция ушной серы (р=0,002) и диффузная аллопеция (р=0,045); от суммы баллов по разделу ригидности в УШОБП в прямой зависимости находится импотенция у мужчин (р=0,007) и снижение массы тела (р=0,007); от суммы баллов по разделу гипокинезии в УШОБП в прямой зависимости находилась плохая переносимость жары и/или холода (р=0,016), снижение массы тела (р=0,036) и запоры (р=0,04); от появления постуральных нарушений в прямой зависимости находилось снижение массы тела (р=0,00003), ортостатическая гипотензия (р=0,0016), плохая переносимость жары и/или холода (р=0,00005), избыточная секреция ушной серы (р=0,001), нарушение глотания (р=0,002), никтурия (р=0,007), слезотечение (р=0,015), трофические нарушения (р=0,014), постуральное головокружение (р=0,019), запоры (р=0,021) и императивные позывы к мочеиспусканию (р=0,025). От суммы баллов по разделу тремор в УШОБП не зависил ни один из симптомов поражения вегетативной нервной системы. Сводные данные по корреляции вегетативных расстройств и возраста, пола, длительности заболевания, стороны дебюта, стадии заболевания и моторных нарушений у пациентов с БП приведены в Таблице 3
![Изменения микроэлементов плазмы крови при болезни Паркинсона и синдроме паркинсонизма [Электронный ресурс]](/i/i/4367/199348.png "Изменения микроэлементов плазмы крови при болезни Паркинсона и синдроме паркинсонизма [Электронный ресурс] Шакирова Елена Геннадьевна")
