Введение к работе
Актуальность проблеми.В последние десятилетия отмечается значительное увеличение числа сердечно-сосудистых заболеваний во всех экономически развитых страна:'.. Из общего числа сосудистой патологии одно из ведущих мест принадлежит цереб-рс-васкулярным заболеваниям и, прежде всего, их тяжелейшему проявлению - мозговому инсульту. По данным ВОЗ смертность от мозговых инсультов занимает третье, а з некоторых странах -второе место в общей структуре смертности. Инзалидизация после перенесенного инсульта составляет 3,2 на 10000 населения, а к труду возвращаются только ^.и,^ работавших ( Шмидт ..Б. , їлзкпн-скин Т.Д. ,1979,Ерохпна Л.Г. и др.,1991; Гусев Е.И. и др.,1991; 1992; Смирнов В.Е. ,1991;Курачпцкий В.И. 1995).Социально значимым является и тот факт, что а настоящее время отмечается тенденция к " омоложению" мсзгоеого инсульта;более 26% лиц переносят инсульт в возрасте до 50 лет (Курзчпцкий S.И.,1395). Если учесть,что у 80% еыжпеших после инсульта наблюдаются двигательные и речевые расстройства, обусловившие их пнЕалидп-зацкю, то вполне очевидна высокая социально- медицинская значимость данной проолемы и,следовательно, попревшему актуальным является изучение инсульта зо все:-: его аспектах [Greshsir, G. Е., 1986; Белова.А.Н., 1995].
Одной из глзекых причин инвалидизацпи лиц,перенесших мозговой инсульт, являются двигательные нарушения. Все вышеизложенное определяет целесообразность и несомненную актуальность изучения постинсультных двигательных нарушений, прежде всего, в аспекте их реабилитации (Гольдблат Ю.В.,1973;Демиденко Т.Д. с соавт. 1977,1986; Столярова Л.Г.,Ткачева Г.P. ,1978;Ahlsio В, Britten N. et al, 1984; СемакА.Е., Мисюк Р.И. и др., 1986; Bonita R., Eeaglehali P..,1988; Еолошин П.В. .Тайцлин В.И. ,1991; Смирнов В.Г. ,1991; Шуман Ю.А. .Зозуля И.С., Корчинскзя Т.С. и др., 1991; Гусев Е.И. с соавт. ,1991,1992; Курачицкий В. И. ,1995; Виничук СМ. ,1996,1996).
Вместе с тем,дифференцированное лечение постинсультного двигательного дефицита, учитывающее его клинический полиморфизм, в настоящее время проводится недостаточно,что несомненно, является одной из причин менее высокой терапевтической эффективности восстановительного лечения у данного контингента
больных, находящихся в восстановительном и, тем более, резиду-альноы периодах (Ahlsio В., - Eritton N., ~et 31,1984;Кадыков А.С.,1991; Plats Т., Maurits К.Н.,1995)&
Многими клиницистами неоднократно отмечались полиморфные двигательные нарушения у больных с полушарным мозговым инсультом (Боголепов Н. К. ,1953,1971;Лунев Д.К.,1974; Еиленский Б.С, Аносов Н.Н.,1980; Dombovy et al,1986). Е аспекте клинического полиморфизма двигательного дефицита наиболее изученным можно считать состояние мышечного тонуса при полушарием мозговом инсульте.Проведенные исследования патофизиологических механизмов формирования постинсультноп мышечной гипертонии выявили факты, свидетельствующие об определенной зависимости эффективности реабилитационной терапии от степени коррекции мышечного тонуса ( Боголепов Н.К., 1953;Лунев Д.К.,1974;Ткачева Г.Р.с соавт., 1976;Парфенов В. А. ,1985;Новиков А.Е., 1986). Исследования, проводившиеся в течение последних двадцати лет,подтвердили существование сложных закономерностей мисгенкоп регуляции при мозговом инсульте.Так, была подтверждена связь между патологическим повышением тонуса скелетной мускулатуры и изменениями величины моноспнаптіпеских рефлексов у больных с псст-иксультнеп мышечной гипертонией (Carcbei Е.,Green Е., 1954; Olsen P.Z.,1967;Takanori М. ,1967;Delwaide P.J.,1972; Старобп-нец Н.П.,Волкова Л.Д.,1979).Вместе с тем,авторами не изучались количественные критерии данной корреляции,и практического применения эти факты в нейрореабилитации не кашли.
Следовательно, изучение методом еттг/ляцпонкой электрсми-ографии пресинаптического торможения, отражающего тормозные интегративные процессы в центральной нервной системе, меняющиеся при мозговом инсульте, несомненно, поможет расширить представления о механизмах формирования постинсультного двигательного дефицита; возможно, позволит выявить его электромиографические критерии и уточнить характер нисходящих тормозных влияний на функциональное состояние епкнальных мотонейронов при мозговом полушарием инсульте, что,несомненно,может быть использовано при проведении реабилитационных воздействий.
Следующим ,на наш взгляд, важным условием правильной тактики в нейрореабилитации больных, перенесших мозговой инсульт, является возможность использования в клинической практике классификации постинсультных двигательных расстройств. Имеющи-
еся классификации в должной мере не отражают сложную полпморф-нуга клинику двигательных расстройств, так как построены в сснозном на оценке двух критериев - мышечной силы и зависящего от нее объема активных движений либо представляют сложные системы оценок бытового праксиса ( Порохова Р.И. , 1954; Гольдблат Ю.В., 1973; Столярова Л.Г. с соавт., 1982; Львова Р.И.,198Z;Korner-Bitensky Nicol et al, 1989;Bohannon W.R.et al,1990 и др) и не отражают в должной мере полиморфной клиники двигательного дефицита. В то же время о полиморфизме двигательных нарушений при полугарном мозговом инсульте неоднократно указывалось во многих публикациях (Бсголепов К.К.,1971;Еи-лекский Б.С,Аносов Н.Н.,1980;Гусев Е.И.с соазт,1991;Гусез Е.Л. 1992;Weiss Т.et al,1995;Hashimoto R., Yoshida U., Taiaka Y., 1995). В неоднозначней клинической структуре двигательного дефицита у больных с полушаркым мозговым инсультом общим является только выпадение или нарушение произвольных движений, другие клинические симптомы весьма вариабельны и зависят от многих факторов, невидимому, и таких, как размеры и локализация очага поражения,степень и характер поражения функционально значимых двигательных зон, а также и другие.
Такіпл образом, более глубокое изучение постпнеультных двигательных расстройств, прежде всего с учетом их полиморфизма, является еполкэ целесообразкьа.і и оправданным в аспекте дальнейшего развития клинической нейрореасилиталогии (Столярова Л.Г. с соавт., 1982; Валунов О.А. И др. ,1996;Еиничук СМ. ,1998).
Разработка новой классификации двигательных нарушений ,на нал взгляд, позволит обосновать дифференцированные реабилитационные комплексы больным с полушарным мозговым инсультом,что и определило целесообразность проведения данного исследования .
Цель исследования :на основе изучения полиморфной клинической структуры двигательного дефицита у больных,перенесших мозговой полушарный инсульт, обосновать классификацию постинсультных двигательных синдромов и в соответствии с ней разработать дифференцированные нейрореабилитационные комплексы для больных , страдающих постинсультным двигательным дефицитом; на основании проведенных исследований с применением математического эксперимента и методов прикладной математической статистики разработать концепцию полифакториальной структуры
двигательного дефицита.
Задачами исследования явились:
1.Изучить клинический полиморфизм двигательных нарушений у больных,перенесших мозгозай палушаркый инсульт,используя методы прикладной математической статистики и математический эксперимент.
7.Обосновать применение в комплексной реабилитационной терапии дофампнзргических и ГАЖ-эргическкх средств. Научная новизна:
Впервые разработана концепция двигательного алгоритма-полисинаптической и полинейронной двигательной системы, формирующейся во гее периоды онтогенеза и зависящей от уроЕня реализуемой ею произвольной моторики, в которой центральная роль принадлежит пирамидному тракту.
Впервые клиническая структура двигательного дефицита и показатели стимуляционной электромиографии у больных мозговым инсультом изучены при помощи независимого математического исследования и математического эксперимента.
На основе проведенных клинико-электрофизиолоогических исследований, а также данных , полученных при независимом ма-
- 5 -тематігческом исследовании сформулирована новая полппатогекети-ческая концепция формирования постинсультного двигательного, дефицита.
- ЕперЕые разработана унифицированная клиническая классификация постинсультных двигательных, синдромов, корректность которой подтверждена методами прикладной математической статистики и, в определенней степени ,компьютерно-томографической визуализацией.
На основе предложенной классификации двигательных синдромов у больных, перенесших мозговой инсульт, обоснованы дифференцированные реабилитационные программы. Практическая значимость:
Предложена комплексная оценка произвольны;-', движений з паретігческих конечностях - интегральная оценка патологической моторики (ИОПМ),что улучшило качество диагностики постинсультного двигательного дефицита.
Обнаруженные прямые корреляции между патологическим повышением тонуса скелетной мускулатуры и показателями стимуля-ционной электромиографии явились обоснованием их использования в качестве объективной оценки постинсультной мышечной гипертонии; з неврологической практике могут быть применены гомоси-наптическая депрессия и длительное торможение Н-рефлекса.
- Новая унифицированная классификация двигательных синдро-
мов у больных с полушарным мозговым инсультом обеспечивает существеннее повышение качества оценки п диагностики постинсультных двигательных, расстройств и более высокий терапевтический эффект их реабилитации.
-Подтверждена целесообразность применения ГАМК-Зргігчєских средств и зпервые обосновано применение дефампнзргпчеекпх средств при лечении постпнеультного неврологического дефицита, что значительно улучшает результаты лечения больных перенесших мозговой полушарный инсульт.
Реажігащія работы. Диссертация выполнена на кафедре нервных болезней Запорожского государственного медицинского университета и на базе городского ангпонеЕрологпческсто центра 5-й городской клинической больницы.
материалы диссертации отражены е авторских методических рекомендациях: "Ковал клиническая классификация ДЕИгателькьіх нарушений у больны;-;, перенесши:'-; мозгоесй полугарный инсульт" (Запорожье, 1997 г.) из методических рекомендациях,изданных в соавторстве: "Дифференцированная кейр-ореабилптаиля больных,перенесших ыозгоеоп инсульт" (Запорожье, 1995 г.), в монограф-пи "Особекости двигательной патологии у пестпнеульткых больных и :::: терапевтическая коррекция" ( Запорожье, 199S г.).
Ряд положений работы были представлены в материалах VIII съезда невропатологсЕ Украины (Харьков, 1990 г.). Материалы диссертации были трижды доложены (1992,1994,1997) на заседании кафедры неврологии и нейрохирургии лечебного факультета Российского государственного медицинского университета (г. Москва); положения диссертации были изложены е сборнике трудов, посвященных 125-летию психиатрической службы г. Львоез (г.Львов, 1995 г.).Тезисы двух научных работ по теме диссертации представлены в сборнике трудов III Международного конгресса, посвященного проблеме реабилитации в медицине и нммуно-реабилитации (Израиль, Элайта, 1997 г.). По теме диссертации опубликовано 3 научных статей в "Українському віснику психоневрології" (Харьков,1994,1996,1997гг.), 2 научных статьи по материалам диссертации представлены на 1 Национальном конгрессе невропатологов,психиатров и наркологов Украины; на секционном заседании, посвященном проблеме церебро-васкулярных заболеваний , 1 Национального конгресса сделан доклад по материалам диссертации, в котором нашла отражение предложенная
классификация. Сделаны 3 доклада на заседании областного Общества'невропатологов и психиатров (г. Запорожье).
Разработанная классификация двигательных расстройств у больных, перенесших мозговой инсульт,и дифференцированные реабилитационные комплексы, используемые при их Еосстановптельном лечении, внедрены з больницах г.г. Харькова,Бердянска,Токмака, Никополя,Львова,Запорожья, что подтверждено актами внедрения.
Результаты работы внедрены в учебный процесс Львовского медицинского института и Запорожского государственного медицинского университета.
Апробация рзбошы.
Диссертационная работа была рассмотрена и рекомендована к запите на заседании Ученого совета Украинского научно-исследовательского института клинической и экспериментальной неврологии и психиатрии 3 июля 1997 г; на расширенном заседании кафедры нервных болезней и нейрохирургии Российского государственного медицинского университета И мая 1998 года, а также 1 февраля 1999 года апробация диссертации была проведена на совместном заседании кафедр неврологии и факультетской терапии Запорожского государственного
медицинского университета и кафедры нервных болезней Запорожского института усовершенствования врачей.
Публікащіи. Материалы диссертации отражены з монографии "Особенности двигательной патологии у постинсультных больных и их терапезтіпеская коррекция" (Запорожье, 1998,-1Є0 с- гл.1,2, 3,4,5,6) и в 16 опубликованных работах,г том числе самостоятельных -11.Среди них-14 в научных журналах (из них 11-самостоя-тельных);доклад на конгрессе невропатологов , психиатров и наркологов (1);4 тезисов докладов на научны:-: и научно-практических конференциях. Подана заявка на патент Украины (N 97104880, приоритет от 03.10.97):" Способ оценки двигательных функций при полушарием мозговом инсульте"
Объеы и структура диссертации. Диссертация изложена на 374 страницах машинописного текста. Состоит из введения,7 разделов,отражающих результаты собственных исследований,заключения, выводов.Иллюстрирована 37 таблицами, 17 рисунками, 30 гистограммами, 3 графиками и 6 диаграммами. Список использованной литературы Еключает 345 источников, из них-155 отечественных и 190 иностранных авторов.
Основные положения .выносимые на защіту:
-
Изучена и подтверждена полиморфная клиническая структура у больных с постинсультным двигательным дефицитом;определены количественные критерии патологического повышения тонуса скелетной мускулатуры в паретических конечностях и его взаимосвязь с показателями " стимуляцнонной электромиографии, что свидетельствует о сложны>;,ко единых патофизиологических механизмах их реализации.
-
Подтверждена корреляционная связь между такими клиническими критериями ,как интегральная оценка патологической моторики ( ИОШ) и лресинаптической торможение у постинсультных больных, что также свидетельствует о единых,но неоднозначны/; патофизиологических механизмах их формирования, зависящих от состояния тормозных супрасегмектарных влияний при мозговом инсульте.
-
Методами независимого математического исследования определена и подтверждена высокая теснота связи между такими признаками , как монопарез верхней и нижней конечностей, спзстичность верхней конечности, нарушения ПОПУ, и акта ходьбы и показатели стпмуляцпсннои злектромиогрзфки, что является подтверждением полнфакториалького характера описанных признаков двигательного дефицита и,возможно, свидетельствует о его полипатогенетическем генезе.
-
Предложена и подтверждена концепция о полипатогенетических механизмах формирования постпнсультных двигательных нарушений, обусловленных поломкой ( или распадом) двигательного алгоритма (ДА), представляющего сложные полинейронные и пслиси-наптические системы, в которых центральная роль несомненно принадлежит пирамидному тракту; поражение ДА или способности к его использованию и обуславливает полиморфизм двигательных нарушений при мозговом инсульте.
-
Обоснована унифицированная клиническая классификация постинсультных двигательных синдромов, отражающая вариабельную постинсультную произвольную моторику; корректность классификации подтверждена как методами прикладной математической статистики, так и в определенной степени компьютерно-томографической визуализацией.
-
Подтверждена целесообразность проведения дифференцированной нейрореабилитации больным с постинсультным двигатель-
