Введение к работе
Актуальность исследования. Активное внимание ангионеврологов и
клинических фармакологов к острой цереброваскуцлярной патологии
объясняется ее широкой распространенностью среди населения. (Е.В. Шмидт,
1975г,-М.М. Одинак, А.А.-Михайленко,Ю.С. Иванов, Г.Ф.-Семин; 1997г,
А.А. Скоромец и соавт., 1998г). Среди сосудистых заболеваний инсульт занимает лидирующее место по уровню инвалидности и смертности. (Полякова И.В. и Петрова Н.К., 1987; Виленский Б.С., 1995; Яхно Н.Н. и соавт., 1995; Одинак М.М. и соавт., 1997). Рост статистических показателей демонстрирующих «омоложение» инсультов и появление все большего числа лиц нуждающихся в дорогостоящем уходе и социальных услугах придаст проблеме масштабы национальной катастрофы и диктует необходимость совершенствования профилактических и лечебных программ ишемического инсульта.
Современные фундаментальные исследования представляют концепцию ишемического повреждения мозга, как гетерогенный мультифакторный процесс протяженный во времени, динамика развития, которого тесно связана с частными особенностями этиологических и патогенетических факторов (Шмидт Е.В., 1975; Верещагин Н.В., 1993, 1996, 1997; Виленский Б.С, 1995; Яхно Н.Н. и соав., 1995; Гусев Е.И. 1997; Одинак MM. и соавт., 1997; Гайдар Б.В. 1998; Rauh G., 1996; Bonito R..Asplund K,Thorvals den P.,Eisenblatter D., 1995, 1996). Нарушения центральной гемодинамики, морфологические изменения сосудов и изменения реологических свойств крови, реализуясь, оказывают повреждающее воздействие на все сегменты цереброваскулярной системы. (Шмидт Е.В., 1975, Верещагин Н.В. с соавт., 1993). Однако, не все закономерности развития ишемического повреждения мозга могут быть объяснены чувствительностью нейронов к недостатку кровоснабжения («дисгемический этап») и активации метаболических и тканевых реакций нейронов при их гибели (последующие этапы «глутамат-кальциевого каскада»). Во многом
судьбу нейронов в зоне дискриминированного кровообращения определяет гематоэнцефалический барьер (ГЭБ), повреждение которого имеет свои особенности и заслуживает отдельного внимания. Почти у всех больных имеющих риск ишемического повреждения головного мозга регистрируется значительное повышение прокоагулянтной активности крови, депрессия антикоагулянтной и фибринолитической систем и уменьшение антитромбогенного резерва сосудистой стенки. (Grbavac Z., 1989; Noriko Ono et al., 1991; Greaves M., 1993; Виленский B.C., 1995; Танашян M.M., 1997; Широков E. A., 1998; Uchiyama S. et al., 1994; Konstantopoulos K. et al., 1995; Шутов A.A. и соав., 1996; Каракулова Ю.В., 1997; Танашян М.М., 1997; Armin J. et al., 1998; Joem A. et al., 1999). Эти процессы приводят к формированию тромбов вне зависимости от конкретного этиологического процесса в артериях малого диаметра и сосудах составляющих микроциркуляторное звено, входящее в структуру гемато-энцефалического барьера (Танашян М.М., 1997, Ферстрате М.И Фермилен Ж., 1984; Schneider R. et al., 1986 Kowal P., 1991).
Выделение «этапа повреждения ГЭБ» оправдано и тем, что может служить еще одной точкой приложения терапевтических усилий. Своевременное вмешательство в этапы патологического прцесса с помощью новых антиагрегантных, антикоагулянтных, фибринолитических, эндотелиопротективных и противоатерогенных свойств препаратов дает возможность оптимизировать весь комплекс лечения больных с инсультами -более продуктивно оказывать экстренную помощь, влиять на летальность, сокращать длительность острого периода, раньше активизировать больных, уменьшать инвалидизирующие последствия заболевания.
Цель работы. Экспериментальное и клиническое изучение эффективности веществ с вазоактивным и реопозитивным действием в терапии при ишемических повреждениях вещества головного мозга.
Задачи исследования.
-
Сравнить клинические и лабораторные данные у больных с острым ишемическим повреждением_ головного мозга после применения различных групп антиагрегантов (пентоксифиллин) и антикоагулянтов (сулодексид, гепарин).
-
Установить связь между использованием антиагрегантов (пентоксифиллин) и антикоагулянтов (сулодексид, гепарин) в остром периоде ишемического инсульта и степенью инвалцдизации пациентов перенесших острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу.
-
Оценить с помощью ультразвуковой доплерографии и лабораторных исследований изменения коагулянтных и реологических свойств крови при использовании антиагрегантов и антикоагулянтов у больных в острую стадию ишемического инсульта.
-
Оценить с помощью световой и электронной микроскопии степень и характер повреждения клеточных структур гематоэнцефалического барьера и ткани мозга при применении этих препаратов.
Научная ногшзна.
На основе комплексного клинического и лабораторного анализа представлены результаты сравнительно изучения клинических паттернов у больных с острым ишемическим повреждением мозга.
Впервые проведен сравнительный анализ и установлена взаимосвязь между степенью инвалцдизации пациентов к концу острого периода и использованием вазопротективнои и реопозитивной терапиии при ишемическом инсульте средней и тяжелой степени тяжести.
Впервые проведен сравнительный анализ эффективности применения сулодекспда, гепарина и пептоксифиллина в остром периоде ишемического инсульта.
На модели острой церебральной ишемии у крыс изучено действие препаратов с антикоагулянтными и антиаграгантными свойствами и доказано их влияние на степень и характер повреждения структур гематоэнцефалического барьера и ткани мозга при применении этих групп препаратов.
Практическая значимость.
В результате комплекса клинических, лабораторных и экспериментальных исследований установлены особенности влияния различных препаратов с антикоагулянтными и антиагрегантными свойствами на течение острого периода ишемического инсульта. Расширены представления о состоянии гематоэнцефалического барьера при ишемическом повреждении и оценены возможности его защиты. Уточнена зависимость степень снижения инвалидизации, степени тяжести неврологических расстройств от типа реопозитивной терапии. Предложен режим оптимального дозирования антикоагулянтной и антиагрегантной терапии.
Положения выносимые на защиту.
1. Повреждение гематоэнцефалического барьера является
патоморфологической основой развития ишемичсских собственно
гипоксических изменений церебральных структур.
2. Не все препараты с антиагрегатной и антикоагулянтной активностью
одинаково эффективны при лечении острой перфузионной недостаточности
головного мозга.
3. Требования предъявляемые к препаратам с вазоактивной,
ангиопротективной активностью могут быть следующие:
- способность влиять на структуру гликозаминогликанов, основную структуру базальной мембраны
обладать способностью препятствовать пристеночной адгезии элементов крови и интравазапьной агрегации, по сути способностью влиять на один из первых звеньев гнпоксического каскада при ишемии.
Апробация работы.
Основные положения работы доложены на заседании Ассоциации неврологов Санкт-Петербурга (1998 г.), на юбилейной конференции Военно-медицинской академии, посвященной 100-летию кафедры военной травматологи и ортопедии (Санкт-Петербург, 2000 г.), на юбилейной конференции Военно-медицинской академии, посвященной 140-летию кафедры душевных нервных болезней (Санкт-Петербург, 2000 г.), научно-практической конференции неврологов Санкт-Петербурга «Сулодексид в острой и хронической патологии нервной системы» (2000 г.), , на научно-практической конференции неврологов и терапевтов Северо-Западного федерального округа России на тему: «Наступление на инсульт: профилактика и лечение» (Санкт-Петербург, 2001 г.).
Реализация результатов работы. Результаты исследования внедрены в практику работы клиники нервных болезней Военно-медицинской академии, 442 ОВГ ЛенВО, 3-й, 17-й городских больниц г.Санкт-Петербурга, 122 МСЧ г.Санкт-Петербурга; используются в педагогической работе кафедры неврологии Военно-медицинской академии.
По теме диссертационного исследования опубликовано 13 работ. Личный вклад автора в выполнение данной работы.
При непосредственном участии автора проведено комплексное обследование и лечение 186 человек с острым ишемическим инфарктом головного мозга. Осуществлена постановка эксперимента и изучены патоморфологические и гистологические материалы животных на модели острого ишемического инсульта.
Автору принадлежит план комплексного обследования пациентов, реализация которого составила содержание работы и легла в основу
положений, выносимых на защиту. Тема диссертационного исследования тесно согласуется с научно - исследовательской работой кафедры нервных болезней
