Введение к работе
Актуальность проблемы
Ишемические нарушения мозгового кровообращения остаются одной из основных причин инвалидности и смертности среди взрослого населения, что обуславливает их высокую социальную значимость (Corbalon R. et al., 1995; Wilkinson P.R. 1997). Важным принципом современной ангионеврологии признана и находит дальнейшее развитие концепция гетерогенности ишемического инсульта, которая обозначила многообразие его причин (Верещагин Н.В., 1993, 1996; Adams Н. et al., 1993).
Все больший интерес в последние годы привлекает одно из направлений исследований в этой области — кардионеврология, изучающая взаимосвязь церебральной и кардиальной патологии. Это обусловлено, прежде всего, внедрением в клиническую практику современных неинвазивных методов исследования сердца, что позволило выявить почти у 40% больных с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) наличие кардиогенных причин развития церебральной ишемии (Hart R.G., 1992; Millaire А., 1993; Streifler J.I., Katz М., 1995; Stein J.H., Soble J.S., 1995). В результате существенно изменились представления о частоте кардиоэмболического инсульта (КЭИ), доля которого среди механизмов возникновения ишемического инсульта возросла от 3-8% до 20%, а у более молодых пациентов — до 36% и выше (Arning С, Meritt Н., 1935; Whisnant J. et al., 1971; Delcker A., Diener H.C., 1991). Доказана роль постоянной формы мерцательной аритмии в патогенезе нарушений мозгового кровообращения (НМК), чему посвящена обширная литература (CETF, 1986,1989; Miller V.T. et al., 1993 и др.). В то же время данные относительно эмбологенного риска
пароксизмальной ее формы немногочисленны и противоречивы. Показано, что сердечные аритмии могут привести к ишемии мозга также вследствие снижения минутного объема сердца (МОС) на фоне стенозирующего поражения магистральных артерий головы (МАГ) (Fransis D.A. et al., 1984; Koudstaal PJ. et al., 1986). Однако основное значение в развитии церебральной гемодинамической недостаточности при этом отводится острым коронарным нарушениям, тогда как роль хронической кардиальной патологии остается малоизученной и требует дальнейшего уточнения.
Цель работы. Изучение клинического значения транзигорных нарушений сердечного ритма и "немой" ишемии миокарда у больных с острым ишемическим инсультом с помощью Холтеровского ЭКГ-мониторирования.
В соответствие с целью исследования были поставлены следующие задачи:
-
Проведение Холтеровского мониторирования больным в остром периоде ишемического инсульта для выявления нарушений сердечного ритма и преходящих эпизодов ишемии миокарда.
-
Сопоставление обнаруженных с помощью Холтеровского мониторирования электрокардиографических изменений с клиническими особенностями развития ишемического инсульта, степенью неврологического дефицита, размером и локализацией инфаркта головного мозга и кардиальной патологией.
-
Анализ особенностей электрокардиографических нарушений при различных подтипах ишемического инсульта.
Научная новизна. На основании комплексного, включающего Холтеровское ЭКГ-мониторирование (ХМ), клинико-инструментального обследования больных с острыми НМК определена роль сердечных
аритмий в возникновении ишемического инсульта. Впервые было проведено сопоставление разных видов аритмий с подтипами ишемического инсульта. Показано самостоятельное значение пароксизмальной формы мерцательной аритмии в развитии кардиоцеребральной эмболии (КЦЭ) и определен высокий удельный вес данного вида аритмии среди причин кардиоэмболического инсульта. Установлено, что хроническая кардиальная патология, включающая нарушения ритма и проводимости сердца, является важным фактором в развитии гемодинамического инсульта. Получены данные, свидетельствующие о возможности асимптомного течения большинства аритмий. Было выявлено, что прогностически неблагоприятные сердечные дизритмии могут существовать у больных с ишемическим инсультом вне зависимости от степени неврологического дефицита, создавая угрозу фатальных кардиальных осложнений даже у больных с легкой и средней тяжестью заболевания.
Практическая значимость. Полученные данные расширяют возможности ранней диагностики кардиогенного инсульта. Выявленные в ходе работы факты обеспечивают выбор патогенетически обоснованной терапии у больных с острой цереброваскулярной патологией и позволяют оптимизировать тактику ведения больных с высоким риском развития кардиоцеребральной эмболии. Установлено наличие прогностически неблагоприятных аритмий у больных с любой степенью тяжести инсульта, что необходимо учитывать для своевременного предупреждения кардиальных осложнений. Скрытое течение большинства нарушений ритма и проводимости сердца подтверждает диагностическую значимость метода Холтеровского мониторирования и необходимость его проведения всем больным с ишемическим инсультом.
Практические рекомендации, вытекающие из результатов исследования, внедрены и используются в лечебной и диагностической работе сосудистых и реанимационного отделений НИИ неврологии РАМН. Основные положения, выносимые на защиту:
-
У больных с острыми ишемическими НМК наблюдается большое количество нарушений ритма сердца, в том числе являющихся непосредственной причиной развития инсульта.
-
Среди причин, приводящих к кардиоцеребральной эмболии, важную роль играет пароксизмальная мерцательная аритмия.
-
Хроническая кардиальная патология, включающая нарушения ритма сердца, может явиться решающим фактором развития гемодинамического инсульта.
-
Большинство сердечных аритмий протекает скрыто, что обуславливает необходимость проведения Холтеровского мониторирования всем больным с ишемическим инсультом.
Апробация работы. Работа апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании сотрудников I, II, III сосудистых, ангионейрохирургического, реанимационного, нейроинфекционного, нейрогенетического отделений, отдела лучевой диагностики, лабораторий клинической электрофизиологии, эпидемиологии и профилактики сосудистых заболеваний нервной системы НИИ неврологии РАМН 27.04.99г. Материалы диссертации были представлены на 3-м Всемирном конгрессе по инсульту (Мюнхен, 1996); 2-м Конгрессе Европейской федерации неврологических обществ (Рим, 1996); 4-м Международном симпозиуме по транскраниальному допплеро- и электрофизиологическому мониторингу (С.-Петербург, 1997); 16-м Всемирном конгрессе по неврологии (Буэнос-Айрес, 1997); Юбилейной конференции "Прогресс и проблемы в лечении заболеваний сердца и сосудов" (С.-Петербург, 1997);
Конференции молодых ученых "Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины" (Москва, 1998); 2-й Северо-Западной конференции по проблемам внезапной смерти (С.-Петербург, 1998); Съезде Европейской федерации неврологических обществ (Севилья, 1998); 5-й Международной конференции "Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине" (Москва, 1998); а также на научных конференциях НИИ неврологии РАМН (1996, 1998).
Публикации: по теме диссертации опубликовано 13 печатных работ.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста, содержит 33 таблицы и иллюстрирована 40 рисунками. Работа состоит из введения, общей характеристики обследованных лиц и методов исследования, 4 глав, отражающих результаты исследования, обсуждения полученных результатов, выводов и литературного указателя, содержащего 187 источников, в том числе 164 зарубежных.
Похожие диссертации на Ишемический инсульт: значение нарушений ритма сердца и "немой" ишемии миокарда (по данным холтеровского ЭКГ-мониторирования)
