Введение к работе
Актуальность проблемы. Повышение эффективности профилактики и
лечения острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) остается
наиболее актуальной проблемой современной ангионеврологии и одним из
приоритетных направлений научных медицинских исследований
(Strasser t., Wilhelmsen L., 1993). Заболеваемость инсультом достигает 2,7 -
4,2 на 1000 населения, а летальность при ОНМК превышает 29%
(Буяновский В.Л.,1992; Виленский Б.С., 1995; Indredavic В., Bakke F.,1991).
Ишемические поражения мозга занимают доминирующее положение в
структуре ОНМК (Гусев Е.И., 1992; Bonita R., 1992). Сохраняется
тенденция к росту цереброваскулярных заболеваний в развитых странах
мира, что свидетельствует о недостаточной эффективности общепринятой
концепции профилактики ОНМК, основаной на выявлении и устранении
факторов риска (ФР). Важнейшими ФР принято считать атеросклероз,
артериальную гипертонию (АГ), гиперлипидемию, сахарный диабет, ИБС,
ожирение, курение, злоупотребление алкоголем, гиподинамию,
наследственность, нарушения гемостаза (Ромоданов А.П., 1980; Волошин
В.П., 1984; Мисюк М.С.,1987; Плавинская СИ., Шестов Д.Б.,1990;
Метелица В.И., 1992; Barnett J.M., et al.,1986; Buchan A. et al.,1988).
По мере изучения этиопатогенеза ОНМК круг ФР неуклонно расширяется; к ним относят преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК) и нарушения ритма сердца (НРС), проявления вегетативной дисфункции, возраст, заболевания легких и отсутствие систематического лечения (Трошин В.Д., Васин Ю.Г.,1990; Ширах В.В.,1993; Ammar A.D., 1985; Bascet J.J., Lewis R.R., 1990).
Важная роль кардиологической патологии в механизмах цереброваскулярной недостаточности привела к выделению целого направления современной неврологии - кардионеврологии (Боголепов Н.К., Ерохина Л.Г., 1962; Шмидт Е.В., Лунев Д.К., 1976; Шхвацабая И.К., 1982; Гусев Е.И., 1991; Timsit S.G., Sacco M.S., 1992).
Анализ литературных данных свидетельствует о сложносп этиопатогенеза ОНМК, неоднозначной роли в нем структурных і функциональных нарушений различных органов и систем, в первук очередь сердечно-сосудистой и гемостаза. Это привело, в частности, созданию концепции гетерогенности ИИ и гемодинамического резерв (Верещагин Н.В. с соавт., 1992).
Таким образом, с одной стороны, происходит накопление фактов механизмах, способных привести к возникновению инсульта, а с другої система профилактики ОНМК оказывается ориентированной н отдельные, не связанные между собой и с причинами заболевани: факторы этиологии и патогенеза.
Несмотря на обширные литературные данные о влиянии отдельнь факторов риска на возникновение инсульта, до настоящего времен приблизительно в 40% случаев причина заболевания остается і установленной ( Верещагин Н.В., 1992).
Цель исследования: Совершенствование профилактики острь нарушений мозгового кровообращения на основе своевременні диагностики и терапевтической коррекции клинических синдроме профилактическое значение которых должно быть установле посредством ретроспективного анализа состояния больных в перис предшествовавший развитию ишемического инсульта.
Задачи исследования: 1. Изучение значимости наиболее распространенных факторов рис в этиопатогенезе ишемического инсульта. Обобщение характери для прединсультного периода клинических, функциональных лабораторных признаков, достоверно чаще обнаруживаемых больных, заболевших ИИ.
-
Систематизация на синдромологическом уровне наиболее значимых факторов этиологии и патогенеза ИИ, определение их диагностического и профилактического значения.
-
Установление основных причинно-следственных связей между факторами этиологии и патогенеза, оказывающими существенное влияние на возникновение ИИ.
-
Определение объема инструментальных и лабораторных исследований сердечно-сосудистой системы и гемостаза, необходимого для полноценного обследования больных в целях своевременного выявления наиболее вероятных причин возникновения ОНМК.
-
Выработка принципов индивидуально адаптированной системы профилактики ИИ, основанной на выявлении и устранении условий и вероятных причин ОНМК.
Научная новизна: В работе впервые сопоставлены результаты комплексного клинико - инструментального динамического обследования однородных к началу наблюдения групп больных, впоследствии заболевших и не заболевших ИИ. В рамках исследования получены новые данные о реальной значимости наиболее распространенных ФР в этиопатогенезе ОНМК. Впервые проведена систематизация и обобщение на синдромологическом уровне наиболее значимых факторов этиологии и патогенеза, установлены их причинно-следственные соотношения.
Охарактеризована сущность клинических синдромов, способных являться условиями и причинами ОНМК, установлено их диагностическое и прогностическое значение. На основании ранее не применявшихся подходов к оценке состояния больных в прединсультном периоде, выработаны принципиально новые элементы системы профилактики ИИ, основанные на синдромологической оценке состояния больных,
вероятности возникновения ОНМК и возможности индивидуально адаптации профилактических мероприятий.
Практическая ценность: Полученные при комплексном 5-летне наблюдении данные, создали условия для существенного улучшена диагностики патологических состояний, способствующих развитию ИИ.
Результаты исследования позволили выделить наиболее значимь механизмы ИИ, что является необходимым условием понимаш этиопатогенеза ОНМК.
Новый подход к анализу факторов этиологии и патогенеза И послужил основой для выделения ограниченного числа наиболее значимь клинических синдромов, на коррекцию которых должно бы направлено профилактическое лечение.
Предлагаемые методы анализа результатов профилактическо обследования, основанные на выявлении и устранении условий и наибов значимых причин заболевания, в значительной степени уменьшаї количество необходимых дополнительных исследований, а так ориентируют систему профилактики ИИ на больных, относящих^ группе высокого риска.
Теоретическая значимость: Обобщение клиническ
электрофизиологических, функциональных и лабораторных данні полученных в результате длительного медицинского наблюдения большой группой больных с ДЭ и НПНМК, позволяет уточнить объективизировать роль некоторых важнейших факторов этиопатоген ИИ. Системный анализ результатов исследования сделал возможн установить значение структурных изменений артериальной системы мо: функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы и гемостаз возникновении острых церебральных ишемий. Выявленные вариаі нарушений центральной гемодинамики у больных в прединсульті периоде придали новый клинический смысл функциональным состоян
сердечно-сосудистой системы, связанным с гиподинамией миокарда, позволили расширить представления о гемодинамическом резерве и его влиянии на состояние церебральной гемодинамики. Оценено участие отдельных факторов и клинических синдромов в возникновении ИИ, установлены их причинно-следственные соотношения. На этой основе сформулированы три понятия: факторы риска; условия; причины ИИ. Полученные данные развивают концепцию гетерогенности инсульта, позволяют на новой теоретической основе строить систему профилактики ОНМК.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Гетерогенность ишемического инсульта обусловлена участием в механизме церебральной ишемии многочисленных факторов этиологии и патогенеза, которые создают условия и причины ОНМК в виде структурных и функциональных нарушений органов и систем.
-
Функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы, проявляющиеся кардиальным пшодинамическим синдромом, играют наиболее значимую роль в этиопатогенезе ИИ и часто являются его причиной.
-
Органические изменения МАГ атеросклеротического генеза создают условия для действия гемодинамических и гемокоагуляционных факторов, непосредственно реализующих механизмы церебральной ишемии.
-
Синдромологический анализ факторов этиологии и патогенеза позволяет обосновать тактику профилактического лечения больных с высокими риском развития ИИ и повысить его эффективность на основе своевременной диагностики и терапевтической коррекции нарушений, способных стать причиной острой церебральной ишемии.
Апробация работы. Все положения, выводы и практически рекомендации доложены и обсуждены на заседании Президиум Всероссийского общества невропатологов (1992 г.), на I и II Российскої национальном конгрессе "Человек и лекарство" (1992 г., 1995 г.), на 2 сесси Российской Академии медицинских наук (1993 г.), на совместной научнс практической конференции кафедры неврологии и нейрохирурги Российского Государственного медицинского Университета (1995 г.). П материалам диссертации опубликовано 35 научных работ. Диссертащ выполнена в рамках темы "Совершенствование методов помощи больны с острыми нарушениями мозгового кровообращения", включенной в ппг научных работ Санкт-Петербургского психоневрологического институ им. В.М.Бехтерева (тема 33222.12) и 2 ЦВКГ им.П.В.Мандыка.
Реализация результатов работы отражена в Методи ческі рекомендациях по динамическому наблюдению за больными цереброваскулярной патологией центрального военного госпиталя и П.В.Мандрыка (1991), в двух главах монографии "Инсульт" (199 Методы диагностики, прогнозирования и профилактики ИИ, основанн на результатах исследования, внедрены в практику работы ряда лечебн учреждений МО РФ, неврологических отделений Покровской больниць С-Петербурга.
Структура и объем диссертации. Работа изложена на 285 страниі машинописи. Включает введение, 4 главы, заключение, Bbmoj практические рекомендации. Библиографический указатель содержит научных источника (279 на русском языке и 165 на иностраннь Диссертация иллюстрирована 18 таблицами и 11 рисунка
