Введение к работе
Эпидемиологические исследования свидетельствуют о высокой распространенности ГЭРБ. Частота изжоги в развитых странах Европы и Северной Америки составляет 7,7 – 27% (Nocon М., Labenz J., 2007; H.B.El-Serag, 2004; M.Diaz-Rubio et al., 2004). Результаты отечественных исследователей по этому вопросу противоречивы (Трухманов А.С., 2008; Цуканов В.В., 2010; Машарова А.А., Бордин Д.С., 2011; исследование МЕГРЭ, 2010). Отмечается неуклонная тенденции к росту заболеваемости ГЭРБ (Vakil N., 2006; Пасечников В.Д.,2010). Противоречивость результатов обусловлена отсутствием общепринятого определения ГЭРБ. В настоящее время ГЭРБ подразделяется на НЭРБ, эрозивный эзофагит и пищевод Баррета (Лос-Анжелес, 2002). К настоящему моменту известно, что пациенты без эрозий составляют более 60% всех случаев ГЭРБ (Carrian M.Y., Cheung , 2008). Данные о частоте НЭРБ и ГЭРБ в российской популяции в реальных цифрах продолжают изучаться. Остается открытым вопрос о течении ГЭРБ. Часть исследователей считают, что выделенные формы заболевания являются его стадиями (. . et al., 2004). По мнению других, НЭРБ - самостоятельная и наиболее распространенная форма ГЭРБ, которая никогда не переходит в эрозивный вариант заболевания (Генвальская конференция; Ofman, 2002). Имеются данные о прогрессировании ГЭРБ и развитии пищевода Баррета, с другой стороны есть указания о том, что заболевание может с возрастом регрессировать, по крайней мере, у части больных ( et al., 2005). В целом, особенности клиники, течение различных форм заболевания, возможность перехода неэрозивных форм в эрозивные, сроки перехода остаются открытыми и нуждаются в дальнейшем изучении. Нередко ГЭРБ сочетается с другими заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь, ГПОД, хронический панкреатит и др.) (Пахомова И.Г.,2011; Ruigomez et al., 2004), что откладывает отпечаток на клинику и течение рефлюксной болезни. Мало изученным и актуальным остается вопрос: с какой частотой встречается изолированная ГЭРБ и сочетанная с другими заболеваниями ЖКТ, и каким образом меняется симптоматика ГЭРБ после адекватной терапии сопутствующего заболевания? Частое сочетание ГЭРБ с язвенной болезнью и необходимость проведения эрадикации Helicobacter pylori поднимает вопрос о влиянии подобного лечения на дальнейшее течение ГЭРБ. Имеющиеся на сегодняшний день противоречия в этом вопросе требуют дальнейшего изучения влияния эрадикации Н.р. на течение ГЭРБ.
К настоящему моменту времени исследований, изучающих данные вопросы, выполнено крайне мало. Их проведение является актуальным для совершенствования тактики ведения пациентов страдающих различными формами рефлюксной болезни в сочетании с другой гастроэнтерологической патологией.
Цель исследования: на основании изучения частоты, течения и клинической картины различных форм рефлюксной болезни, изолированной и сочетанной с другими гастроэнтерологическими заболеваниями, оптимизировать тактику наблюдения и лечения пациентов.
Задачи исследования:
-
Определить частоту эрозивных и неэрозивных форм ГЭРБ по данным опроса и ЭГДС и их клинические особенности.
-
Изучить сроки, частоту и факторы риска перехода НЭРБ в эрозивные формы по данным длительного динамического наблюдения (ретроспективный анализ данных эндоскопического исследования, опрос больных с эрозивными эзофагитами и с НЭРБ).
-
Определить частоту ГЭРБ - изолированной и сочетанной с другими заболеваниями ЖКТ, их клинические особенности, влияние сочетанной патологии на клинические проявления ГЭРБ.
-
Оценить влияние эрадикационной терапии больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки на течение ГЭРБ.
Научная новизна:
Установлена высокая распространенность ГЭРБ среди гастроэнтерологических пациентов с преобладанием неэрозивных форм над эрозивными; определены особенности клинических проявлений эрозивного эзофагита (большая частота болевого синдрома, отрыжки, дисфагии, срыгивания, симптомов ларингита) и НЭРБ (редко возникающая изжога, отрыжка и боль в эпигастрии).
При длительном динамическом наблюдении за больными НЭРБ выявлена возможность трансформации неэрозивной формы заболевания в эрозивный эзофагит, определены частота и сроки его развития. Установлено, что факторами риска развития эрозивного эзофагита у пациентов, страдающих НЭРБ, являются: аксиальные ГПОД, эрозивный антральный гастрит, эрозивный бульбит, прием нестероидных противовоспалительных препаратов.
Исследована частота ГЭРБ, протекающей изолированно и в сочетании с другими заболеваниями ЖКТ (язвенной болезнью, хроническим панкреатитом, билиарной патологией), определены их клинические особенности. Показано влияние сопутствующей патологии на клиническую картину ГЭРБ.
Продемонстрировано положительное влияние эффективной эрадикационной терапии больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки на течение сопутствующей гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
Практическая значимость:
На основании полученных данных определены конкретные факторы риска и сроки перехода НЭРБ в эрозивный эзофагит, что позволяет проводить целенаправленную профилактику прогрессирования ГЭРБ.
Определены сроки проведения эндоскопического исследования у больных НЭРБ, доказана необходимость систематического наблюдения и лечения данных пациентов для профилактики развития эрозивного эзофагита.
Тактика ведения больных ГЭРБ в значительной степени определяется наличием сопутствующей патологии со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта с адекватной терапией сопутствующего заболевания.
Обосновано проведение эрадикационной терапии пациентам, страдающим ЯБДК в сочетании с ГЭРБ.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. У гастроэнтерологических больных, подвергшихся эндоскопии, частота ГЭРБ составила 30%, при преобладании неэрозивных форм. ЭРБ и НЭРБ чаще встречаются у мужчин. Клинические проявления зависят от формы ГЭРБ.
2. У 19,5 % больных НЭРБ может переходить в эрозивный вариант болезни. Факторами риска являются: наличие ГПОД, прием нестероидных противовоспалительных препаратов, наличие эрозивного антрального гастрита, эрозивного бульбита (как факторов нарушающих эвакуацию из желудка).
3. На долю изолированной формы ГЭРБ (при отсутствии сопутствующей патологии верхних отделов ЖКТ) приходится менее половины случаев ГЭРБ. Из сопутствующих заболеваний при ГЭРБ наиболее часто встречаются ЯБДК, хронический панкреатит, патология ЖВП, приводящие к изменению клинической картины ГЭРБ. При сопутствующей ЯБ наблюдается более частая и интенсивная изжога, боль и сезонный характер обострений. При сочетании с хроническим панкреатитом отмечается высокая частота болевого синдрома и тошноты. Сочетание ГЭРБ с патологией ЖВП определяется чаще у женщин, при этом реже выявляются эрозивные формы и болевой синдром.
4. Проведение эрадикационной терапии больным язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с сопутствующей ГЭРБ приводит к уменьшению частоты изжоги и положительной эндоскопической динамике со стороны слизистой пищевода.
Внедрение. Основные положения и результаты исследования используются в практике обследования больных в гастроэнтерологическом отделении ГКБ №51, а также включены в курс преподавания клиническим ординаторам в виде лекций и практических занятий на кафедре гастроэнтерологии ФГБУ «Учебно – научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ.
Апробация диссертации состоялась 16 ноября 2011 года на научной конференции кафедры гастроэнтерологии, семейной медицины с курсом лабораторной диагностики и курса эндоскопии кафедры хирургии ФГБУ «Учебно-научный Медицинский Центр» УД Президента РФ.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 3 – в центральной печати. Материалы диссертации представлены на «Российских гастроэнтерологических неделях» (Москва, 2004-2007,2011); на 4 конференции гастроэнтерологов Южного Федерального Округа (Кисловодск, 2005); На 10 научно-практической конференции «Диагностика и лечение болезней органов пищеварения с позиций доказательной медицины» ГМУ УД Президента РФ (Москва,2005); на научно-практической конференции «Рациональная фармакотерапия в гастроэнтерологии» (Москва, 2006); на конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2011).
Структура и объём диссертации. Диссертация состоит из введения, глав материалы и методы, результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Материалы изложены на 152 страницах, представлены в 25 таблицах, иллюстрированы 10 рисунками. Список литературы содержит 81 отечественный и 92 зарубежных источников.
