Введение к работе
Актуальность темы
Несмотря на достижение значительных успехов в профилактике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), распространенность болезней органов кровообращения остается крайне высокой (Оганов Р.Г., 2008, Bomback A. S., Bakris G. L., 2011). В 2008 году в мире от ССЗ погибло 17 миллионов человек, что составило 48% от всех случаев смерти (официальный сайт всемирной организации здравоохранения - www.who.int). Положение в Российской Федерации (РФ) не отличается от общемирового. В 2010 году 26,1 человек на 1000 населения нашей страны страдал от болезней органов кровообращения. Обращает на себя внимание факт преобладания лиц трудоспособного возраста среди пациентов с ССЗ (Российский статистический ежегодник 2010, официальный сайт федеральной службы государственной статистики РФ - gks.ru).
Среди болезней органов кровообращения преобладают заболевания, связанные с повышением артериального давления (АД). Кроме того, отмечается неуклонный рост данной патологии. По данным популяционных исследований в мире в 2000 году распространенность АГ составляла 25%, а к 2025 году прогнозируется увеличение числа больных с повышенным АД до 60% (Kearney P.M. et al., 2005). В РФ в 2000 году количество пациентов с артериальной гипертензией (АГ) составляло 298,7 человек на 100000 населения, а уже к 2010 году данный показатель увеличился до 609,2 человек на 100000 населения, то есть более чем в два раза (Российский статистический ежегодник 2010). На сегодняшний день среди взрослого мужского населения распространенность АГ составляет 39,2% и 41,1% - среди женского (Оганов Р.Г. и соавт., 2011).
АГ является важной проблемой современного здравоохранения, так как это независимый фактор развития большинства клинически манифестированных ССЗ, таких как ишемическая болезнь сердца (ИБС) и её осложнений - инфаркта миокарда (ИМ), мозгового инсульта, сердечной недостаточности, заболеваний периферических артерий (Franco O.H. et al., 2005).
Наряду с сердцем и сосудами головного мозга при АГ наиболее часто поражаются почки. В списке причин развития терминальной почечной недостаточности, к примеру, в США АГ стоит на втором месте после сахарного диабета. Ежегодно в США насчитывается около 30 тыс. новых случаев развития терминальной почечной недостаточности по причине повышенного АД. В РФ АГ занимает шестое место в структуре причин терминальной почечной недостаточности и составляет 3,8% от всего числа пациентов, получающих заместительную почечную терапию (ЗПТ) (Бикбов Б.Т., Томилина Н.А., 2009). Данный факт свидетельствует о слабой диагностике гипертонической нефропатии (ГН) в российской популяции.
Кроме того, высокое АД самостоятельно приводит к прогрессированию хронической болезни почек (ХБП) любого генеза и увеличению частоты развития ССЗ и сердечно-сосудистой смертности у пациентов с патологией почек. В 2005 году Perry H. M. et al. показали тесную связь между АД, риском развития ССЗ и прогрессированием ХБП. В данном исследовании было выявлено, что при увеличении уровня систолического артериального давления (САД) достоверно возрастал риск развития терминальной почечной недостаточности и при САД равном 166-180 мм рт.ст. составлял 2,8, тогда как при увеличении САД более 180 мм рт.ст., возрастал до 7,6.
Вместе с тем, наличие патологии почек и её прогрессирование способствуют прогрессированию ССЗ, увеличивая сердечно-сосудистую и общую смертность. Общая смертность составляет 1 случай на 100 чел./год, а сердечно-сосудистая – 2 случая на 100 чел./год при СКФ равной 60 мл/мин/1,73 м2, тогда как при снижении до СКФ 44-30 мл/мин/1,73 м2 показатели общей и сердечно-сосудистой смертности составляют 5 и 12 случаев на 100 чел./год соответственно. При достижении терминальной почечной недостаточности (СКФ менее 15 мл/мин/1,73 м2) общая и сердечно-сосудистая смертность составляла 14 и 37 случаев на 100 чел./год соответственно (Go A.S., 2004; Udani S. et al., 2011).
Таким образом, разработка мер борьбы с осложнениями АГ, в частности, предупреждение развития поражения почек, является приоритетным направлением здравоохранения. Лидирующие позиции должны занять меры первичной и вторичной профилактики поражения почек, характеризующейся наибольшей эффективностью. Система мер по прогнозированию риска развития гипертонической нефропатии (ГН) является стратегической основой для разработки системы профилактики.
Цель исследования
Совершенствование существующих путей прогнозирования и профилактики гипертонической нефропатии (ГН), направленное на повышение точности прогноза и расширение его возможностей за счет привлечения показателей суточного мониторирования артериального давления (СМАД) и ультразвукового исследования сердца (ЭХО КГ), а также маркеров и факторов риска её развития.
Задачи исследования
Задачами исследования являлось:
-
Изучение влияния различных факторов риска на развитие и прогрессирование гипертонической нефропатии у больных с артериальной гипертензией.
-
Определение влияния показателей суточного мониторирования АД на течение гипертонической нефропатии, а также развитие сердечно-сосудистых осложнений.
-
Исследование влияния гипертонической нефропатии на ремоделирование миокарда, а также развитие сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с артериальной гипертензией.
-
Определение особенностей течения гипертонической нефропатии у пациентов с метаболическим синдромом.
-
Оптимизация профилактики развития гипертонической нефропатии, учитывая влияние выявленных факторов риска.
Научная новизна и практическая значимость
Научная новизна исследования заключается в обосновании необходимости включения в систему прогнозирования ГН принципиально новых методов анализа факторов риска, теоретическом обосновании включения в модели прогноза различных источников информации и возможности разработки на их основе модифицированной модели прогноза. На основании результатов исследования оптимизирована существующая система прогнозирования развития и прогрессирования ГН за счёт включения в неё показателей СМАД, а также с учетом показателей ЭХО КГ. Впервые проведённая комплексная оценка риска с учётом клинико-лабораторных факторов риска, таких как достижение целевого уровня АД, индекса массы тела (ИМТ), уровня глюкозы крови, показателей липидограммы (общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), триглицеридов (ТАГ), наличие метаболического синдрома (МС), частоты сердечных сокращений (ЧСС) с использованием показателей СМАД (вариабельность АД, процент эпизодов гипертонии по САД) и ЭХО КГ (толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП), отношение толщины стенок левого желудочка (ОТС ЛЖ), позволила расширить возможности прогнозирования и повысить точность прогноза.
Оптимизация системы прогнозирования развития и прогрессирования ГН с помощью включения в неё новых подходов прогнозирования позволяет эффективно использовать её при формировании долгосрочного прогноза сохранности почечной функции, а также развития сердечно-сосудистых осложнений. Так, выявлены влияния на снижение почечной функции увеличения процента эпизодов гипертонии по САД, уровня МАУ, показателей липидограммы (ХС ЛПВП). Уровень МАУ, СКФ, наличие МС и процента эпизодов гипертонии по САД определял риск развития сердечно-сосудистых осложнений. Предложенные пути оптимизации профилактики позволили уточнить прогноз и определить эффективность профилактических мероприятий, в первую очередь, в отношении лиц из группы высокого риска (пациенты с МС), что предполагает широкую востребованность новой модели в практике семейных врачей, а также специалистов кабинетов и центров профилактики.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Совокупность клинико-лабораторных факторов риска (достижение целевого уровня АД, ИМТ, уровня глюкозы, ОХС, ТАГ крови, а также ЧСС) в сочетании с показателями СМАД и ЭХО КГ, таких как вариабельность АД, ремоделирование левых отделов сердца (увеличение ТМЖП, ОТС ЛЖ), оказывает влияние на риск развития и прогрессирования ГН. Влияние распространяется на основные патогенетические звенья развития ГН. Таким образом, данные факторы риска являются самостоятельными факторами риска развития и прогрессирования ГН.
-
На основании уравнений линейной и логистической регрессии были разработаны модели прогнозирования риска развития ГН, где в качестве прогностических факторов выступают показатели СМАД (вариабельность АД, процент эпизодов гипертонии по САД) и ЭХО КГ (ТМЖП, ТЗСЛЖ, ОТС ЛЖ). Предложенные модели позволяют существенно расширить возможности прогнозирования развития, прогрессирования и профилактики ГН.
-
Руководствуясь данными о влиянии ГН на риск почечной дисфункции, а также сердечно-сосудистых осложнений, были разработаны модели прогнозирования риска развития хронической почечной недостаточности (ХПН), а также сердечно-сосудистых осложнений, таких как инфаркт миокарда и мозговой инсульт.
-
Разработанные в исследовании модели прогнозирования позволили сформировать комплексный подход к оценке риска развития и прогрессирования ГН, сочетающий в себе применение технологий изучения модифицируемых клинико-лабораторных факторов риска и показателей СМАД и ЭХО КГ. За счёт включения разработанных моделей в существующую систему прогнозирования произведена модернизация её деятельности.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ, в том числе 7 журнальных статей, из которых 3 - в рецензируемых изданиях.
Апробация работы
Основные положения диссертации представлены на V Всероссийской научно-практической конференции (г. Волгоград 2009 г.), XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г. Москва, 2009 г.), Российском национальном конгрессе кардиологов (г. Москва, 2009 г.), четвертом национальном конгрессе терапевтов (г. Москва, 2009 г.), V научной сессии РостГМУ (г. Ростов-на-Дону, 2010 г.), пленуме Российского научного медицинского общества терапевтов и межрегиональной конференции посвященной 80-летию Ростовского областного научно-медицинского общества терапевтов (г. Ростов-на-Дону, 2010 г.), III съезде нефрологов Юга России «Актуальные проблемы региональной нефрологии» (г. Ростов-на-Дону, 2010 г.), четвертой и пятой научно-практической конференции врачей общей практики (семейных врачей) ЮФО (Ростов-на-Дону, 2008, 2009 гг.).
Внедрение результатов работы в практику
Результаты работы внедрены в практику клиники РостГМУ, а также ряда лечебно-профилактических учреждений города Ростова-на-Дону и Ростовской области. Разработанные алгоритмы вошли в материалы для чтения лекций врачам-терапевтам на кафедрах ФПК и ППС РостГМУ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 169 страницах машинописного текста, содержит 73 таблицы, иллюстрирована 31 рисунком. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных результатов, состоящих из 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Указатель литературы включает в себя 172 работ, из них 50 отечественных и 122 зарубежных авторов.
