Введение к работе
Актуальность темы. Проблему взаимосвязи изменений со стороны сердца и почек в научных исследованиях рассматривают с двух позиций: с одной стороны, в почках формируются изменения, обусловленные первичным поражением миокарда и, как следствие, связанные с этим расстройства центральной гемодинамики, циркуляторная гипоксия и гуморальные сдвиги (Carrie В. J. et al., 1980; Go A.S. et al., 2006; Elsayed E.F. et al., 2007). С другой стороны, почечная патология может являться важным фактором для возникновения или прогрессирования уже имеющейся сердечно-сосудистой патологии и оказывать влияние на прогноз заболевания (Шутов A.M. с соавт., 2008; Komukai К. et al., 2008). Общепринятая концепция нейрогормональной активации как основы патогенеза ХСН предполагает активную роль почки - органа, синтезирующего ключевые медиаторы (ангиотензин II, альдостерон, натрийуретические пептиды) или участвующего в их метаболизме. Кроме того, именно почка занимает центральное место в регуляции обмена натрия и воды и, следовательно, влияет на системную гемодинамику не меньше, чем миокард (Kotanko Р., 2006; Lee Y.A. et al., 2006). Учитывая результаты объединенного метаанализа 8 клинических исследований, в который включены суммарно 18 634 пациента, были сделаны выводы о том, что частота ухудшения функции почек при ХСН может достигать 25%, приводить к увеличению вероятности смерти на 67% и повторной госпитализации на 30% (Damman К. et al., 2007). Несмотря на некоторую общность механизмов развития повреждения почек при ХСН и других нефропатиях, ХСН, по-видимому, не может стать причиной необратимой утраты функции почек.
Все это позволило ряду авторов говорить о кардиоренальном синдроме, под которым понимают патофизиологическое состояние, при котором сочетание дисфункции сердца и почек усугубляет недостаточность каждого органа (Мухин Н.А. с соавт., 2008). Единого мнения, что понимать под кардиоренальным синдромом, не существует. Ряд авторов понимают под кардиоренальным синдромом сочетание сердечной и почечной недостаточности (Shlipak M.G. et al., 2004; Butler J., 2006), другие под кардиоренальным синдромом понимают сердечную недостаточность, осложненную нарушением почечной функции (Kosiol R. et al., 2009).
Таким образом, несмотря на интенсивные изыскания последних лет, проблема клинико-патогенетической и прогностической значимости проявлений почечной дисфункции в прогрессировании ХСН остается до конца нерешенной. Дальнейшее изучение кардиоренальных взаимоотношений необходимо с точки зрения совершенствования подходов к торможению прогрессировав^ заболеваний сердечно-сосудистой системы и почек. Это и определило актуальность последующего исследования, направленного на раннюю диагностику поражения почек у больных вследствие ХСН и изучение значимости признаков почечной дисфункции для прогрессирования ХСН до терминальных стадий.
Цель исследования: выявление распространенности и характера клинико-лабораторных проявлений поражения почек у больных ХСН и определение их прогностической значимости.
Задачи исследования:
-
Изучить распространённость и особенности клинического проявления поражения почек вследствие ХСН.
-
Оценить вклад наследственной отягощённости в развитие и течение почечной дисфункции у больных ХСН с помощью определения генотипиче-ского сердечно-сосудистого риска.
-
Определить взаимосвязь показателей центральной гемодинамики и риска развития почечной дисфункции при ХСН.
-
Выявить патогенетическую значимость медиаторов сосудистого гомеоста-за и мозгового натрийуретического пептида как маркеров тяжести карди-альной патологии в развитии почечной дисфункции при ХСН.
-
Определить возможности масс-спектрального анализа белков мочи у больных ХСН в качестве метода оценки функционального состояния почек и
темпов прогрессирования основного заболевания.
6. Выявить прогностические факторы неблагоприятного течения ХСН при
развитии почечной дисфункции. Научная новизна
Впервые у больных ХСН определены особенности взаимоотношений между показателями центральной гемодинамики, генотипическим сердечно-
сосудистом риском, вазоактивными медиаторами и параметрами функционирования почек, включая молекулярный профиль мочи, в результате чего дана характеристика кардиоренальных взаимоотношений при ХСН. В диссертации у больных ХСН путем открытого рандомизированного исследования выявлена высокая распространенность почечного повреждения, достигшая 41,7%. При изучении структуры нарушений функций почек выявлено, что прогрессирование ХСН до конечной стадии ассоциировано с изолированным протеканием гипер-креатининемии, макрогематурии, эритроцитурии более 2*106/л, а также с устойчивым сопряжением нескольких симптомов, - снижением СКФ и повышением мочевины крови, гиперкреатинемией и эритроцитурией, гиперкреатинемией и протеинурией.
В работе дана оценка степени влияния различных гемодинамических и вазоактивных медиаторных факторов на функции почек у больных ХСН. Впервые у больных ХСН проведена оценка диагностической значимости нарушений функций почек в прогрессировании ХСН. Установлено, что выявление в проте-омном профиле белков мочи маркера альтерации почечной ткани {3-саркогликана, толлоидоподобного белка 2 и L-антигена, связанных со структурной трансформацией на уровне нефрона, белков глипикана 1, ANP-превращающего фермента, В-цепи протромбина, регулирующих тонус сосудов и реологию крови, ассоциировано с прогрессированием ХСН.
Практическая значимость
В исследовании были верифицированы факторы, способствующие прогрес-сированию ХСН, такие как, микроальбуминурия (МАУ), никтурия, 3-я стадия хронической болезни почек (ХБП), выраженная эритроцитурией. В работе разработан алгоритм определения прогноза течения ХСН при присоединении почечной дисфункции, заключающийся в оценке индивидуального риска по сумме диагностических коэффициентов для клинических (макрогематурия, олигурия, никтурия, снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и лабораторных (МАУ, повышение мочевины, креатинина и мочевой кислоты крови, эритроци-турия) проявлений ХБП. Полученные результаты о высокой распространенности
ХБП среди пациентов с ХСН являются основой для аргументированной разработки системы раннего выявления патологии почек при сердечно-сосудистой патологии. Оптимизирована система ранней диагностики почечной дисфункции вследствие ХСН путем определения молекулярного профиля мочи и выявления маркеров альтерации почечной ткани (белок восстановления пептидогликана и Р-саркогликан), белков, связанных со структурной трансформацией на уровне нефрона (толлоидоподобного белка 2 и L-антигена), регулирующих тонус сосудов и реологию крови (глипикана 1, атриальный натрийуритический пептид (АЫР)-превращающего фермента, В-цепи протромбина).
Основные положения, выносимые на защиту:
-
У больных ХСН поражение почек развивается в 41,7% случаев и способствует неблагоприятному течению основного заболевания. У пациентов с повышением функционального класса (ФК) ХСН возрастает встречаемость макрогематурии, олигурии, никтурии и гиперкреатининемии, но не происходит снижения СКФ. У больных ХСН риск развития ХПН с выраженным снижением СКФ достигает 50% при превышении генотипических значений САД и ДАД 170 и/или 100 мм рт.ст., соответственно.
-
Прогностически значимыми признаками, определяющими неблагоприятное течение ХСН, являются наличие 3-й стадии ХБП, повышение проницаемости нефрона для форменных элементов и альбуминов крови, нарушение суточного профиля диуреза и дезинтоксикационной функции почек. Наиболее чувствительными факторами для прогнозирования неблагоприятного течения ХСН являются наличие МАУ, никтурии и 3-й стадии ХБП.
-
У больных ХСН повышение в крови эндотелина, гомоцистеина и мозгового натрийуретического пептида, нарушение молекулярного профиля мочи с появлением маркеров альтерации почечной ткани (белок восстановления пептидогликана и Р-саркогликан) повышает эффективность прогнозирования неблагоприятного течения ХСН. У больных ХСН патогенетическая значимость повышения эндотелина крови в развитии ХБП выше, чем изменения содержания в крови гомоцистеина и мозгового натрийуретического пептида.
Внедрение результатов работы. Полученные результаты работы включены в учебный процесс на кафедрах терапевтического профиля РостГМУ. Методы оценки поражения почечной ткани у пациентов с ХСН внедрены в практику работы центра кардиохирургии и областного сосудистого центра ГУЗ Ростовской областной клинической больницы № 1 и отделение кардиоревматологии клиники РостГМУ.
Апробация результатов исследования. Основные положения диссертации обсуждены на конференции кафедры внутренних болезней № 1 РостГМУ. Материалы диссертации представлены на II и III съезде нефрологов Юга России «Актуальные проблемы региональной нефрологии» (г. Ростов-на-Дону, 2007 г., 2010 г.)., на Второй научно-практической конференции студентов и молодых учёных с международным участием им. И.В. Завадского (г. Ростов-на-Дону,
-
г.), на IX Всероссийском конгрессе «Человек и лекарство» (г. Москва,
-
г.), на 3-ей Всероссийской конференции с международным участием «Новые информационные технологии в медицине» (г. Волгоград, 2008 г.), на II Национальном конгрессе терапевтов. «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» (г. Москва, 2008 г.).
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 195 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4-х глав с изложением результатов собственных исследований, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 218 источников, из них 77 отечественных и 141 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 75 рисунками и 38 таблицами.
