Введение к работе
Актуальность проблемы
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) остается одной из наиболее актуальных медицинских и социально-экономических проблем (Оганов Р.Г. и соавт., 2011; Бойцов С.А. и соавт., 2012). Распространенность ХСН в России, по данным исследования ЭПОХА-ХСН, составляет 7% (Беленков Ю.Н. и соавт., 2011). ХСН характеризуется высокой смертностью, в течение двух лет умирают 24% больных (Pocock S.J. et al., 2006), пятилетняя выживаемость составляет 45% (Henkel D.M. et al., 2008).
Нарушение функционального состояния почек наблюдается у 24-64,7% больных ХСН (Zamora E. et al., 2007; Patel U.D. et al. 2008; Шутов А.М. и соавт., 2010). При снижении скорости клубочковой фильтрации (СКФ) <60 мл/мин/1,73м2 риск смерти пациентов с сохранной фракцией выброса левого желудочка возрастает в 2,9 раза, а у больных с систолической дисфункцией - в 3,8 раза (Национальные клинические рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов и Научного общества нефрологов России по оценке функционального состояния почек и прогнозированию сердечно-сосудистого риска, 2008). Для характеристики кардиоренальных взаимоотношений предложено понятие «кардиоренальный синдром» (Ronco C., et al., 2008). Развитие дисфункции почек у больных ХСН рассматривается как кардиоренальный синдром 2 типа.
Следует отметить, что больные с нарушением функции почек часто исключаются из крупных клинических исследований, в этой связи недостаточно ясны особенности клинического течения, диагностики и лечения кардиоренального синдрома (Кобалава Ж.Д. и соавт., 2011). Одним из факторов, влияющих на течение как ХСН, так и хронической болезни почек (ХБП), является артериальная гипертензия (АГ). Вместе с тем, неблагоприятным фактором является не только АГ, но и артериальная гипотензия, которая, к тому же, трудно диагностируется при офисном измерении артериального давления.
Помимо артериальной гипертензии как таковой, на состояние сердечно-сосудистой системы оказывает влияние нарушение суточного профиля артериального давления (АД). Суточные профили АД «нон-диппер», «найт-пикер» увеличивают относительный риск возникновения сердечно-сосудистых событий у больных с артериальной гипертензией (Ishikawa J. et al., 2008). В то же время роль изменений суточного профиля артериального давления при ХСН изучена недостаточно, отсутствуют данные о характере суточного профиля артериального давления при ХСН, ассоциированной с хронической болезнью почек. При этом нельзя исключить неблагоприятное влияние нарушений суточного профиля АД как на течение ХСН, так и на течение и прогноз ХБП.
Цель исследования
Определить особенности суточного профиля артериального давления у больных хронической сердечной недостаточностью с разным функциональным состоянием почек.
Задачи исследования
-
Уточнить особенности клинического течения ХСН, ассоциированной с хронической болезнью почек.
-
Определить суточный профиль артериального давления у больных ХСН с нормальным функциональным состоянием почек.
-
Изучить суточный профиль артериального давления у больных ХСН, ассоциированной со сниженной функцией почек.
-
Выявить особенности суточного профиля артериального давления у больных ХСН, ассоциированной с хронической болезнью почек.
Научная новизна исследования
Для больных ХСН, ассоциированной с ХБП, характерна прямая связь между функциональным состоянием почек (скорость клубочковой фильтрации) и уровнем среднего диастолического АД, индексами времени и площади диастолического АД в дневное время.
Установлено, что для больных ХСН со сниженной функцией почек характерен суточный профиль АД «нон-диппер». При этом частота суточного профиля «нон-диппер» увеличивается с возрастом больных и ассоциирована с наличием гипертрофии левого желудочка. Степень ночного снижения систолического и диастолического АД прямо связана с функциональным состоянием почек (скорость клубочковой фильтрации) и уровнем гемоглобина. Степень ночного снижения систолического АД уменьшается при увеличении тяжести (функциональный класс) ХСН.
Большинство больных ХСН, ассоциированной с ХБП, имеют артериальную гипертензию, при этом нередко на ее фоне наблюдаются эпизоды артериальной гипотензии, выявляемые при суточном мониторировании артериального давления (СМАД).
У больных ХСН, ассоциированной с ХБП, может наблюдаться изолированная артериальная гипертензия в ночное время, диагностика которой возможна только при суточном мониторировании артериального давления.
Практическая значимость работы
Результаты исследования доказывают необходимость проведения суточного мониторирования АД у больных ХСН, особенно при сниженной функции почек. СМАД позволяет подтвердить наличие артериальной гипертензии, изолированной артериальной гипертензии в ночные часы и изолированной офисной артериальной гипертензии («гипертонии белого халата»), определить суточный профиль артериального давления. СМАД позволяет диагностировать эпизоды артериальной гипотензии, в том числе и у больных с артериальной гипертензией.
Полученная информация позволит оптимизировать лечение больных ХСН с позиций нефропротективной терапии, контроль артериальной гипертензии при которой играет ключевую роль.
Выявленные клинические особенности течения ХСН, ассоциированной с ХБП, дают возможность провести коррекцию медикаментозной терапии ХСН с учетом функционального состояния почек и суточного профиля АД.
Положения, выносимые на защиту
-
Для больных ХСН, ассоциированной с ХБП, характерно более тяжелое течение ХСН, частое развитие фибрилляции предсердий и анемии.
-
У больных ХСН, ассоциированной с ХБП, целевое АД по результатам офисного измерения достигается у 34% больных, а по результатам СМАД - только у 10% больных.
-
Для больных ХСН, ассоциированной с ХБП, при наличии артериальной гипертензии, характерен суточный профиль АД «нон-диппер», при этом чаще, чем у больных без ХБП, во время проведения СМАД диагностируются эпизоды артериальной гипотензии.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в работу кардиологического и терапевтического отделений Центральной городской клинической больницы г. Ульяновска. Ряд положений и выводов, полученных в ходе исследования, используются в учебном процессе на кафедре терапии и профессиональных болезней медицинского факультета Института медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета.
Апробация диссертации
Результаты работы были представлены на II межрегиональной научной конференции (г. Пенза, 2009), на Четвертом Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2009), на Всероссийском конгрессе нефрологов (Санкт-Петербург, 2009), на Российской научно-практической конференции «Современные подходы к диагностике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний» (Санкт-Петербург, 2010), на 45-й научно-практической межрегиональной конференции врачей «Повышение качества и доступности медицинской помощи – стратегическое направление развития здравоохранения» (Ульяновск, 2010), на VII съезде Научного общества нефрологов России (Москва, 2010 г.), на III съезде кардиологов Приволжского федерального округа (Самара, 2010), на V конгрессе (XI конференции) Общероссийской общественной организации Общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность - 2010» (Москва, 2010), на 14-м Конгрессе Международного общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрокардиологии (ISHNE) совместно с 12-м Конгрессом РОХМиНЭ (Москва, 2011), на межрегиональной научно-практической конференции «Артериальная гипертония: от научных исследований к клинической практике» (Нижний Новгород, 2011).
Личный вклад автора
Личное участие автора заключается в формулировании цели и задач исследования, разработке плана и методики исследования, обследовании больных, обработке результатов исследования, формулировании основных положений и выводов диссертации, а также подготовке публикаций по материалам работы.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 42 научные работы, в том числе 7 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов диссертационных исследований.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, рекомендаций для практического здравоохранения и списка литературы. Материалы диссертации иллюстрированы 21 рисунком и 17 таблицами. Библиографический указатель содержит 199 источников литературы, из которых 55 отечественных и 144 иностранных авторов.
