Введение к работе
Артериальная гипертензия (АГ) – одно из самых распространенных хронических заболеваний человека. Общая распространенность АГ в США составляет 29,3% (Ostchega Y. et. al. 2010), в Европе - 38–55% (Dahlf B. et. al. 2009; Kearney P.M. et. al. 2005) и в России - 39,5%, использование современных антигипертензивных средств привело к тому, что эффективный контроль АГ в развитых странах увеличился с 10 % до 50% (Brent M. et. al. 2010), в РФ аналогичные параметры составляют 21,5% (Шальнова С.А. с соавт. 2001; 2005; 2006).
Несмотря на доступные сегодня возможности антигипертензивной терапии (АГТ), среди причин стойкого ухудшения функции почек, лидирующие позиции сохраняет первичная АГ (Моисеев B.C., Кобалава Ж.Д. 2002). Наряду с этим, показано, что ожирение является самостоятельным прогностическим фактором развития хронических почечных заболеваний (Nitta K. et. al. 2010), увеличение индекса массы тела (ИМТ) на 10% обусловливает увеличение вероятности стойкого уменьшения скорости клубочковой фильтрации (СКФ) в 1,27 раза (Смирнов А.В. с соавт. 2006; Шилов Е.Н. с соавт. 2007; Томилина Н.А. 2005). При ожирении гипоксия стимулирует повышение экспрессии ангиогенных факторов, воспалительных цитокинов (Cullberg K.B. 2010), которые в свою очередь ведут к хроническому воспалению и хронической болезни почек (Maltzman J.S. et. al. 2005; Cullberg K.B. 2010). Также, основным фактором способствующим повреждению почек при абдоминальном ожирении и метаболическом синдроме (МС) считается гиперинсулинемия (Fornoni A. et. al. 2010; Caravaca F. et. al. 2010).
Таким образом, ожирение патогенетически связано с несколькими факторами поражения почек – сахарным диабетом (СД) и АГ которые могут спровоцировать почечный риск, но ожирение и само по себе связано с неблагоприятной почечной гемодинамикой, которая не зависит от данных факторов и может вносить свой вклад в патологию почек (Bosma R.J. et. al. 2006; Сагинова Е.А. с соавт. 2006). Допплерографическое исследование позволяет выявить изменение внутрипочечной гемодинамики до выявления общепризнанных маркеров поражения почек как органа-мишени АГ (Грязнов А. В. 2007).
В современных рекомендациях по лечению АГ указано на необходимость более широкого применения фиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов (Gupta A.K. et. al. 2010; Mancia G. 2009), показана высокая антигипертензивная эффективность фиксированной комбинации амлодипина и валсартана в условиях реальной клинической практики (Карпов Ю.А. с соавт. 2010). Пациентам с АГ в сочетании с МС рекомендуется использование иАПФ в комбинации с тиазидныи диуретиком или антагонистов кальция (АК) с блокаторами рецепторов к ангиотензину II (БРА), однако вопрос оптимальной комбинации препаратов для снижения риска СД 2 типа и нефропротекции у пациентов с МС нерешенным, что определило цель нашего исследования.
Цель исследования:
Изучить функциональное состояние почек у больных с артериальной гипертонией проживающих в ХМАО, в зависимости от наличия метаболического синдрома, и обосновать возможности коррекции с использованием различных схем антигипертензивной терапии
Задачи исследования:
Изучить распространенность артериальной гипертонии среди организованного контингента трудоспособного возраста проживающего в ХМАО (г. Сургут).
Охарактеризовать функциональное состояние почек (СКФ, МАУ, доплеровское сканирование сосудов почек) у больных с артериальной гипертонией в зависимости от наличия метаболического синдрома.
Выявить взаимосвязь параметров отражающих функциональное состояние почек с уровнем артериального давления и выраженностью метаболических нарушений у больных с метаболическим синдромом проживающих в ХМАО.
Провести сравнительный анализ клинико-биохимической и нефропротективной эффективности коррекции артериальной гипертензии у больных метаболическим синдромом с использованием различных схем антигипертензивной терапии (амлодипин в комбинации с вальсартаном и лизиноприл в комбинации с индапамидом).
Научная новизна исследования
Впервые в ходе проведения профилактических осмотров среди организованного контингента трудоспособного возраста нефтеперерабатывающей отрасли ХМАО выполнено комплексное исследование распространенности повышения артериального давления с оценкой взаимосвязи параметров отражающих функциональное состояние почек с уровнем артериального давления и метаболическими нарушениями. Показано, что по данным профилактических осмотров, артериальная гипертензия регистрируется у 17,5% лиц трудоспособного возраста, информированность о повышенных цифрах - 85,12%, целевые уровни артериального давления имеют 26,19% обследованных, наличие МС в 2 раза снижает контроль гипертензии независимо от пола.
Получены новые данные, свидетельствующие о формировании гемодинамических нарушений в почечных артериях больных артериальной гипертензией, независимо от наличия метаболического синдрома, предшествующих изменениям лабораторных маркеров функционального состояния почек.
Научно обоснована эффективность назначения фиксированной комбинации амлодипина с вальсартаном на протяжении 12 недель для коррекции нарушений липидного профиля и снижения инсулинорезистентности у больных артериальной гипертензией в сочетании с МС и улучшения внутрипочечной гемодинамики независимо от сопутствующих метаболических нарушений.
Практическое значение работы
На основе данных о формировании гемодинамических нарушений в почечных артериях, предшествующих изменениям лабораторных маркеров функционального состояния почек, всем больным с АГ показано проведение цветного доплеровского картирования, в том числе для оценки эффективности проводимой антигипертензивной терапии.
Для практического здравоохранения разработаны рекомендации по использованию комбинации лизиноприла с индапамидом и вальсартана с амлодипином у больных с артериальной гипертензией в зависимости от наличия метаболических нарушений и изменений почечной гемодинамики.
Основные положения выносимые на защиту:
По данным профилактических осмотров артериальная гипертензия регистрируется у 17,5% лиц трудоспособного возраста, достигая 53,9% среди лиц в возрасте 50-59 лет, целевые значения имеют 26,2% обследованных. Наиболее часто с АГ у мужчин ассоциируется курение 69,9%, АО - 44% и повышение концентрации ОХС - 34,4%, у женщин АО - 55,8%, семейный анамнез ранних ССЗ - 30,2% и повышение концентрации ХС ЛПНП - 25,6%. У 41,1% больных АГ наблюдается МС, который сопровождается снижением частоты достижения целевых значений АД в 2 раза независимо от пола больных.
При сочетании АГ с МС отмечается снижение ККр и повышение выраженности МАУ, относительно группы больных АГ без МС, у 30% больных АГ в сочетании с МС имеющих длительность повышения АД менее 5 лет отмечается гиперфильтрация. Артериальная гипертензия характеризуется снижением максимальной систолической скорости кровотока на 7-15% и ростом индекса резистентности на 3-13% в междолевых и дуговых артериях, относительно параметров практически здоровых лиц, с максимально выраженными нарушениями при сочетании АГ с МС.
Назначение комбинации БРА+АК на протяжении 12 недель не имеет преимуществ с комбинацией иАПФ+Д в степени снижения АД и уменьшении лабораторных маркеров поражения почек (ККр, СКФ и МАУ), на фоне улучшения параметров внутрипочечной гемодинамики независимо от наличия метаболического синдрома и достоверным уменьшением атерогенности липидного профиля (ОХС, соотношение Апо В/Апо А1), снижением степени выраженности ИР и уменьшением концентрации маркера воспаления - СРБ при сочетании артериальной гипертензии с МС.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 4 статьи в изданиях рекомендуемых перечнем ВАК и 4 тезиса в материалах научно-практических конференций регионального и российского уровня.
Апробация работы
Состоялась 11 марта 2012 года на заседании проблемной комиссии «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения Уральского территориально-промышленного комплекса» ГБОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития. Основные положения диссертации доложены на VII Всероссийской научно-практической конференции «Спорные и нерешенные проблемы диагностики и лечения артериальной гипертонии» (Тюмень 20011), VI Терапевтическом форуме (Тюмень 2011).
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста, состоит из введения, главы обзора литературы, главы с изложением материалов и методов исследования, четырех глав результатов собственных исследований, заключения, а также выводов, практических рекомендаций и библиографии, включающей 52 отечественных и 170 иностранных источников. Работа содержит 14 таблиц и 22 рисунка.
