Введение к работе
Актуальность темы
Хроническая сердечная недостаточность (СН) очень широко распространена по всему земному шару. В разных странах от нее страдают от 0,4% до 2% населения и даже больше (Koelling Т.М. 2004, Kraft R.G.2006). Продолжительность жизни у больных с этим синдромом невелика: большая часть больных умирает в течение 6 лет с момента появления первых симптомов, причем примерно половина смертельных исходов приходится на первый год болезни. Эти цифры говорят об очевидной актуальности изучения СН, которая обещает стать основной кардиологической проблемой в XXI веке.
СН - это заболевание далеко не только сердечно-сосудистой системы. В последнее время большое внимание уделяется связи этого синдрома с поражением почек.
Почки не просто являются жертвой СН, но играют значительную роль в патогенезе развития и прогрессирования этого недуга. Одним из наиболее показательных проявлений нарушения функции почек является протеинурия. Протеинурия при СН встречается достаточно часто (по некоторым данным до 88% больных) и обычно выражена умеренно, хотя возможно и развитие нефротического синдрома. Значительную диагностическую ценность представляет собой исследование селективной (клубочковой или канальцевой) протеинурии (Hong C.Y., 1998; Bigazzi R., 1999; Clark W.M., Wynn M.,1999; Valmadrid L.T., 2000; Hog S., 2002; Donnelli R., 2003).
Все большую доказательную базу получает гипотеза о главенствующей роли дисфункции эндотелия в прогрессировании сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе СН (Сычева Ю.А., 2000; Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., 2000; Моисеев B.C., 2001; Packer М., 1999; Grippa G., 2002; Nozadini R., 2002; Mann J..F., 2003). Нарушение функции эндотелия находится в самом начале сердечно-сосудистого континуума, ведущего пациента от начальных проявлений болезни к смерти (Шляхто Е.В., Vesely DL, Perez-Lamboy GI,
Schocken DD, 2004). Связь эндотелиальной дисфункции с поражением функции почек при СН представляется закономерной, но является неизученной.
В современной доказательной медицине все большее значение получает определение специфических показателей - маркеров патологического процесса, которые помогают определить прогноз заболевания, следить за эффективностью терапии. Показано, что такой маркер поражения клубочков, как микроальбуминурия проявляется на поздних стадиях хронической СН, имеет важное прогностическое значение и подвергается коррекции с помощью ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (А.Н. Шишкин, И.Г. Иванов 2008 г.) Исследования, посвященные поиску маркеров поражения почек на более ранних стадиях СН, немногочисленны. На сегодняшний день весьма актуальной представляется работа, позволяющая определить специфические и чувствительные белковые маркеры канальцевой дисфункции при СН, связь нарушения работы почечных канальцев с дисфункцией эндотелия и найти пути к коррекции этих патологических состояний.
На данный момент эффективность лечения СН нельзя назвать высокой. Возможно, перспективы совершенствования лечения этого синдрома лежат в прицельном воздействии на экстракардиальные звенья патогенеза, а в первую очередь на нарушение нормальной функции почек. В перспективе, вероятно, определение микропротеинурии станет одним из ведущих методов оценки функции почек при СН и контроля эффективности лечения данного синдрома.
Цель исследования. Определить роль дисфункции эндотелия в развитии канальцевой и клубочковой протеинурии у больных с хронической СН с помощью маркеров поражения разных отделов нефрона и сосудистой стенки.
Задачи исследования
1. Определить уровень НС-протеина и бета-2-макроглобулина в моче больных с СН, как маркеров поражения канальцев.
Выявить наиболее чувствительный маркер канальцевой дисфункции. Решить вопрос о возможности определения этих белков в моче, как способ доклинической диагностики вовлечения почек в патологический процесс.
Провести определение функции эндотелия и решить вопрос о возможности использования НС-протеина в качестве маркера эндотелиальной дисфункции, а, следовательно, и предиктора сердечнососудистых катастроф.
Оценить эффективность терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и блокаторами рецепторов ангиотензина II (AT II) по снижению протеинурии, нормализации функции эндотелия у больных с СН и микропротеинурией.
Оценить показатели качества жизни и найти пути к повышению их у данной группы больных
Научная новизна. Впервые убедительно показана этапность поражения почек при хронической СН. Доказано более раннее поражение канальцев по сравнению с клубочками. Показана большая чувствительность НС-протеина в качестве маркера канальцевой дифункции при сердечной недостаточности. Возможно применение НС-протеина как маркера раннего и даже доклинического вовлечения почек в патологический процесс. У больных с СН отмечается рост маркеров дисфункции эндотелия по мере роста явлений СН.
Впервые продемонстрирована большая эффективность лозартана по сравнению с лизиноприлом в отношении коррекции маркеров дисфункции эндотелия у больных с тяжелой сердечной недостаточностью и протеинурией. Медикаментозная терапия препаратами, влияющими на РААС систему, является эффективным способом повышения качества жизни у больных с СН и протеинурией.
Практическая значимость работы. У больных с хронической СН показана необходимость исследования функционального состояния почек, маркеров поражения функции канальцев и клубочков с целью предупреждения дальнейшего прогрессирования синдрома. Подтверждено, что в лечении СН и коррекции протеинурии важнейшая роль должна отводиться коррекции функции эндотелия. Также продемонстрировано, что у больных с III-IV функциональным классом СН назначение лозартана более перспективно, чем назначение лизиноприла в отношении коррекции протеинурии и дисфункции эндотелия. Эти данные находят применение в работе практикующих врачей.
Основные положения, выносимые на защиту:
Существует последовательность в развитии поражения канальцевого и клубочкового аппарата почек при СН.
Для ранней диагностики поражения почек у больных с СН целесообразно определение НС-протеина и/или р2-микроглобулина ф2-МГ) в моче.
Существует прямая зависимость между показателями дисфункции эндотелия, функциональным классом СН и выраженностью протеинурии.
Терапия иАПФ (лизиноприл) и блокаторами рецепторов AT II (лозартан) приводит к улучшению функции эндотелия, уменьшению протеинурии и улучшению качества жизни больных с СН.
Личный вклад автора. Автором проведено обследование 108 пациентов. Автор самостоятельно производил отбор пациентов в исследование, выполнял обследование пациентов, подбор терапии. Участвовал в определении специфической протенурии в лабораторных условиях, а также оценке микроциркуляции методом допплера. Осуществлен анализ полученных клинико-лабораторных данных, данных инструментальных методов исследований. С помощью статистического анализа данных произведена объективизация сделанных выводов.
Реализация и апробация работы. Результаты настоящего исследования представлялись на Всероссийской медико-биологическая конференции молодых исследователей «Человек и его здоровье», проводимой в Санкт-Петербургском государственном университете в 2006, 2007 и 2008 годах, на заседаниях Санкт-Петербургсого общества терапевтов в 2006 и 2008 году, на научно-практической конференции «Внутренние болезни - интегральная дисциплина современной медицины». Результаты исследования внедрены в лечебную и научную работу кафедры терапии медицинского факультета СПбГУ, в практическую работу терапевтических и кардиологических отделений городской многопрофильной больницы «Святого Великомученика Георгия».
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 15 научных работ.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, собственных результатов, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 14 таблицами, 11 рисунками. Библиографический список литературы содержит 204 источника, из которых 64 отечественных и 140 зарубежных.
