Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 12
1.1. Проблема ХБП у больных с ХСН 12
1.2. Патогенетические механизмы развития ХБП у больных с ХСН. Роль вегетативной нервной системы 15
1.3. Вариабельность синусового ритма сердца у больных ХСН с признаками ХБП 21
1.4. Современные подходы к терапии больных ХСН с учетом наличия ХБП 25
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования ГЛАВА III. Клиническая характеристика больных с ХСН .43
3.1. Особенности клинической картины у больных с ХСН и ХБП 43
3.2. Функциональное состояние почек у больных ХСН в зависимости от ее функционального класса .49
3.3. Особенности структурно-функциональных показателей левого желудочка сердца у больных ХСН с признаками ХБП 53
ГЛАВА IV. Вариабельность синусового ритма сердца у больных хсн с признаками ХБП 58
4.1. Временные показатели ВРС у больных ХСН с ХБП .59
4.2. Спектральные показатели ВРС у больных ХСН с ХБП . 65
ГЛАВА V. Взаимосвязь показателей вариабельности синсусового ритма сердца у больных хсн в зависимости от ее тяжести и функционального состояния почек .73
5.1. Взаимосвязь показателей ВРС и систолической функции левого желудочка сердца у больных ХСН с ХБП 73
5.2. Взаимосвязь показателей ВРС и функционального класса ХСН у больных с признаками ХБП 80
5.3. Взаимосвязь тяжести ХСН и функционального состояния почек у лиц с ХБП .83
5.4. Взаимосвязь показателей ВРС с функциональным состоянием почек у больных ХСН .86
ГЛАВА VI. Влияние патогенетической терапии хсн у больных с признаками хбп на показатели вариабельности синусового ритма сердца 90
6.1. Влияние терапии ХСН на показатели ВРС у больных ХСН с признаками ХБП 90
6.2. Влияние терапии ХСН на показатели функционального состояния почек у больных ХСН с ХБП 98
Заключение .103
Выводы 117
Практические рекомендации 119
Список литературы
- Патогенетические механизмы развития ХБП у больных с ХСН. Роль вегетативной нервной системы
- Функциональное состояние почек у больных ХСН в зависимости от ее функционального класса
- Спектральные показатели ВРС у больных ХСН с ХБП .
- Взаимосвязь показателей ВРС и функционального класса ХСН у больных с признаками ХБП
Патогенетические механизмы развития ХБП у больных с ХСН. Роль вегетативной нервной системы
Считается, что на прогноз и исход ХСН большое влияние оказывает функция почек [62, 72, 144]. При этом, до настоящего времени механизм развития ХБП у больных ХСН остается окончательно не изучен [62, 84, 90]. Есть мнение, что при ХСН функция почек страдает из-за падения сердечного выброса и нейрогуморальной активизации [144]. Снижение сердечного выброса приводит к тому, что почки начинают задерживать воду и Na+, отвечая на уменьшение наполнения артериального русла и снижение объёма циркулирующей крови [62].
Сам почечный кровоток определяется в основном средним артериальным давлением и степенью сокращения гладкомышечных клеток афферентной и эфферентной артериол [4, 92, 130, 190]. При увеличении градиента давления гладкая мускулатура афферентных артериол сокращается, уменьшается радиус артериол, в связи с этим увеличивается сопротивление кровотоку, и кровоток в почке не возрастает. Таким образом, поддерживается относительно постоянный почечный кровоток в ответ на изменение среднего почечного АД [4, 18, 159, 243].
В настоящее время считается, что миогенный механизм и клубочко-канальцевая обратная связь являются механизмами, обеспечивающими постоянство кровотока в почке. Было доказано, что благодаря миогенному механизму степень констрикции афферентных артериол параллельна степени повышения давления [18, 130, 243].
В свою очередь клубочко-канальцевая обратная связь регулирует СКФ, механизм которой заключается в том, что рост АД приводит к росту гидростатического давления в капиллярах клубочка, возрастанию СКФ и скорости тока жидкости через проксимальный каналец, петлю Генле, через macula densa (юкстагломерулярный аппарат), клетки которого секретируют аденозин [62, 112]. При увеличении тока жидкости в просвете петли Генле, увеличивается концентрация ионов Са2+ и Cl- в плазме крови, вследствие их реабсорбции [190]. Это способствует увеличению продукции аденозина, который сужает афферентные артериолы [248]. Ряд исследований позволил предположить, что секреция ангиотензина II, простагландина Е2 и простагландина I2, эндотелиального фактора релаксации и оксида азота, регулируемая юкстагломерулярным аппаратом, меняется в ответ на изменение скорости движения жидкости в зоне macula densa [19, 69, 91, 115, 127, 177]. Это играет пусковую роль в клубочко-канальцевой обратной связи [4]. Обнаружено, что у пациентов с ХСН такой механизм ответственен за взаимоотношение сердечнососудистой системы и почек [4].
Одновременно при ХСН почечный кровоток и СКФ находятся под значительным влиянием ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпатической нервной системы (СНС и РААС) [56, 61, 124, 182, 249].
При ранних стадиях ХСН снижение почечного кровотока незначительно влияет на СКФ, что объясняется превалированием сужения выносящих артериол над сужением приносящих, в результате чего повышается почечное перфузионное давление и сохраняется СКФ. Одновременно Простагландины и оксид азота расширяют приносящие артериолы, благодаря этому повышается перфузионное давление и поддерживается СКФ [91, 103, 115, 185, 208].
Замечено, что гемодинамический резерв почек снижается задолго до появления симптомов ХСН [185]. Есть данные, что при падении сердечного выброса на 20% почечный кровоток уменьшается приблизительно в 2 раза [240]. Это становится важным, так как итоги четырех крупных исследований (SOLVD, TRASE, SAVE, VALIANT) показали, что при СКФ менее 60 мл/мин дальнейшее ее снижение на каждые 10 мл/мин ассоциируется с высокой летальностью вследствие сердечно-сосудистых осложнений [74, 111, 157].
Литературные данные свидетельствуют, что в условиях прогрессирования ХСН при продолжающемся снижении сердечного выброса, кровоток в приносящих артериолах уменьшается настолько, что перфузионное давление и СКФ снижаются. Это усугубляет истощение вазодилататорных систем эндотелия почечных сосудов [73]. Вследствие чего происходит повышение концентрации креатинина сыворотки крови [91, 115, 177, 208].
Однако другие исследования не отмечали связи снижения СКФ и фракции выброса левого желудочка (ЛЖ) сердца [116]. Так в исследовании ESCAPE не было выявлено влияния гемодинамических показателей на креатинин сыворотки крови [223]. Другое исследование показало, что СКФ у пациентов с сохраненной функцией ЛЖ сердца не отличалась от СКФ у больных, имеющих его сниженную фракцию выброса [116]. В литературе имеются данные о том, что почечный кровоток у больных с ХСН сохраняется при сердечном индексе выше 1,5 л/мин/м2, а снижается лишь только при уменьшении этого значения [182].
Таким образом, только снижением сердечного выброса и гипоперфузией почек объяснить патогенез развития ХБП у больных с ХСН не представляется возможным [130, 165, 169].
У больных ХСН происходит активация РААС в ответ на снижение давления в приносящих артериолах клубочков почек, в результате повышается стимуляция секреции ренина клетками юкстагломерулярного аппарата, и увеличивается уровень ангиотензина II. Рост уровня ренина и ангиотензина II приобретает патологический характер, приводя через снижение фильтрации в клубочке к снижению СКФ, стимуляции реабсорбции Na+ и воды в организме. [4, 48, 90].
В целом сложилось мнение, что у больных, имеющих ХСН, активируется симпатическая нервная система [115, 123, 126]. Симпатические нервные окончания почек контактируют с приносящими и выносящими артериолами, юкстагломерулярным аппаратом. Афферентные и эфферентные артериолы почки содержат как -, так и -адренергические рецепторы, однако - адренорецепторов на порядок больше, чем , и это позволяет считать, что адреналин может вызвать только констрикцию как афферентных, так и эфферентных артериол [4, 219]. Такой спазм одномоментно увеличивает сосудистое сопротивление в обеих артериолах клубочка, вызывая снижение почечного кровотока и пропорциональный рост сосудистого сопротивления. Также, при активации – адренорецепторов в базальной мембране проксимальных канальцев увеличивается реабсорбция Na+ и воды [91]. Стимуляция - адренорецепторов юкстагломерулярного аппарата увеличивает выброс ренина, который через увеличение концентрации ангиотензина II приводит к снижению почечного кровотока и увеличению реабсорбции Na+ и воды [18, 144].
Есть данные, что при ХСН уровень адреналина значимо превосходит нормальный и оказывает заметное влияние на почечный кровоток [4]. Кроме того, в условиях ХСН при уменьшении наполнения артериального русла, спазм афферентной артериолы приводит к снижению почечного перфузионного давления. При этом сужение артериол в почках происходит под действием нейрогуморальной активации вследствие миогенного рефлекса и механизма тубулогломерулярной обратной связи и преобладает над их расширением. В результате кровоток в почках снижается, соответственно уменьшается и СКФ [91].
Важной особенностью повышения активности СНС является снижение натрийуреза и экскреции воды. Это явление объясняется как снижением СКФ, так и резким уменьшением канальцевой реабсорбции натрия и воды [4, 255]. Изначально это помогает сохранять внутрисосудистый объем и поддерживать выделительную функцию почек, но затем усугубляет кардиальную дисфункцию путем повышения преднагрузки на сердце, а также нейрогуморальную активацию, и, следовательно, нарушение функционального состояния почек [241, 242].
Таким образом, по данным литературы, у больных ХСН отмечено изменение состояния вегетативной нервной системы (ВНС). В целом сложилось мнение об активации у таких больных СНС [60, 208, 219]. При этом остается практически не изученной роль и состояние ВНС у больных ХСН, имеющих функциональное нарушение почек.
Функциональное состояние почек у больных ХСН в зависимости от ее функционального класса
Всем исследуемым больным проводилось клинико-лабораторное и инструментальное обследование. Кроме подробного рассмотрения жалоб, сбора анамнеза заболевания, объективного обследования проводились: общие анализы крови и мочи, флюорография или рентгенография грудной клетки, электрокардиограмма (ЭКГ) в 12 отведениях, ультразвуковое исследование (УЗИ) почек и их сосудов. Проводилось биохимическое исследование крови с определением липидного спектра, глюкозы крови, содержания мочевины и креатинина.
Уровень креатинина изучали в плазме венозной крови по методу, основанному на реакции Яффе, с использованием диагностических систем ООО «Ольвекс Диагностикум», уровень мочевины – с помощью диагностического набора «Диаком Н» на анализаторе «СтатФакс» (Россия).
В последние годы для диагностики поражения почек используется современный маркер цистатин С. Это основной пептид, состоящий из 122 аминокислотных остатков с молекулярной массой около 13 кДа (13343-13359 Да). Он является важным экстрацеллюлярным ингибитором цистеиновых протеиназ, принадлежащих ко второму типу суперсемейства цистатинов [168, 172, 173, 209, 221]. Структура гена цистатина С и его промоутера определяет высокую стабильность биосинтеза этого ингибитора цистеиновых протеиназ. Постоянство продукции предохраняет организм от неконтролируемой активации протеолиза. В силу этих обстоятельств продукция цистатина С считается мало зависящей от воспаления, опухолевого роста, возраста, пола, мышечной массы и степени гидратации организма [109, 128, 173, 253, 260]. При вовлечении в патологический процесс почек, фильтрация цистатина С в почках ухудшается, что приводит к повышению его содержания в крови.
Мы определяли цистатин С в сыворотке крови иммунотурбидиметрическим тестом с помощью диагностического набора DiaSys (Германия). Нормальными значениями считали 0,58-1,02 мг/мл (Hoek, 2003), что соответствовало данному диагностическому набору [186].
Оценка функции почек и верификация наличия ХБП у больных ХСН осуществлялась соответственно современным классификациям [65, 77, 178, 179]. Для оценки функции почек рассчитывали СКФ по уровню креатинина крови соответственно по формулам MDRD, 2009 (СКФ = 186 x (Кр сыворотки, мг/дл) 1,154 x (возраст, годы)-0,203; для женщин результат умножают на 0,742); CKD-EPI, 2011 с помощью калькулятора (http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/ gfr_calculator.cfm, http://nkdep.nih.gov/professionals/gfr_calculators/index.htm) [70, 97, 104, 201], а также по уровню цистатина С крови по формуле Hoek et al, 2003 (СКФ [мл/мин/1,73м2]=(80,35/цистатин С [мг/мл]) - 4,32) [19, 27, 31, 196]. Для оценки протеинурии использовались диагностические тест полоски ALBU PHAN (PLIVA-Lachema Diagnostika, Чешская Республика),
Рис. 1. Цветная шкала сравнения тест полосок для полуколичественного анализа мочи предназначенные для полуколичественного анализа мочи. Тест основан на изменении цвета кислотно-основного индикатора под влиянием белков. Проба наиболее чувствительна к альбумину. Для исследования использовалась утренняя моча, анализ проводился не позднее 4 часов после сбора материала, тест полоски опускались в исследуемую мочу на 1-2 секунды, затем вынималась и оставлялась в горизонтальном положении и через 60 секунд сопоставлялась окраска зон индикации с цветной шкалой для определения белка в моче (рис. 1). Соответственно окраске тест-полоски определяли наличие и тяжесть альбуминурии. Таким образом, в своей работе соответственно современным представлениям о ХБП [52, 65, 78, 178] мы устанавливали наличие ХБП у больных с ХСН. Это могло быть повышение креатинина и/или мочевины сыворотки крови, изменение структуры и/или размеров почек по УЗИ, изменение (снижение) СКФ, наличие протеинурии. Особенное внимание мы уделяли современному маркеру почечного повреждения – показателю цистатина С в сыворотке крови.
Для оценки ВРС проводилось суточное ЭКГ – мониторирование с помощью системы холтеровского мониторирования «Астрокард» (Россия). ЭКГ монитор системы «Астрокард» устанавливался исследуемым на 24 часа. Анализировалась вариабельность RR интервалов за сутки, день и ночь.
Анализ производился во временной области с вычислением значений SDNN, SDNN Index (SDNNi), SDANN, RMSSD, NN50, pNN50. Описание показателей ВРС во временной области представлены в табл. 2.
Значение SDNN является интегральным и характеризует общую ВРС за весь период регистрации ЭКГ, он отражает активность как симпатического, так и парасимпатического отделов ВНС. По данным литературы он снижается при таких заболеваниях как инфаркт миокарда, ХСН, АГ, сахарном диабете [15, 21, 65, 67, 77]. Показатель SDANN – оценивает низкочастотные (симпатические) влияния на сердце. Изменение показателей RMSSD и NN50 часто отождествляется с активностью парасимпатического отдела ВНС, в свою очередь pNN50 – является мерой соотношения мощностей высоко- и низкочастотных нейрогуморальных влияний, т.е. соотношения парасимпатического и симпатического влияния на синусовый узел.
Спектральные показатели ВРС у больных ХСН с ХБП .
С целью оценки функционального состояния почек у больных ХСН были определены уровни мочевины и креатинина в сыворотке крови. На основе полученных данных была рассчитана СКФ по уровню креатинина крови по двум формулам (MDRD, CKD-EPI). Полученные результаты представлены в таблице 9.
Как видно из таблицы уровень креатинина у больных основной группы (ХСН с ХБП) оказался несколько выше по сравнению с группой сравнения (ХСН без ХБП), но недостоверно (p 0,051). В свою очередь показатель мочевины также выявлял большие значения у больных ХСН с ХБП (p 0,026). При этом уровни как креатинина, так и мочевины не превышали показатели нормы. Поэтому можно констатировать, что признаков хронической почечной недостаточности у обследуемых больных не было.
Сравнение показателей СКФ выявляло особенности у основной группы. Так СКФ, рассчитанная и по MDRD и CKD-EPI статистически значимо была ниже у пациентов ХСН с ХБП (соответственно p 0,043 и p 0,012). Согласно последним рекомендациям общества нефрологов [97] для диагностики ХБП могут использоваться маркеры почечного повреждения, одним из которых является цистатин С, определяемый в сыворотке крови. При анализе данного показателя было выявлено достоверное его повышение у больных ХСН с ХБП по сравнению с группой контроля (p 0,026). Обращало внимание, что СКФ, рассчитанная с помощью цистатина С имела еще более низкие показатели у больных ХСН с ХБП, по сравнению со СКФ, определенной по креатинину крови и достоверно отличалась от группы контроля (p 0,017). Полученные данные цистатина С и рассчитанной с его помощью СКФ представлены в табл. 10. Таблица 10. Показатели цистатина С и рассчитанной по нему СКФ у больных ХСН (M±m) Показатели Больные ХСН с ХБП (n=78) Больные ХСН без ХБП (n=32) p Цистатин С (мг/л) 1,4±0,3 [0,9; 1,8] 0,61±0,2 [0,4; 0,9] p 0,026 СКФ по формуле Hoek по уровню цистатина С (мл/мин/1,73м2) 57,7±15,2 [42,3; 89,1] 112,0±10,1 [99,8; 102,1] p 0,017 p –достоверность отличия показателей в группах больных С утяжелением ФК ХСН в группе больных с ХБП показатель цистатина С имел тенденцию к увеличению (рис.4).
Показатель цистатина С у больных с ХСН и ХБП в зависимости от тяжести ФК. Из рисунка 4 можно видеть, что с утяжелением ФК ХСН показатель цистатина С в основной группе больных достоверно нарастал. Это могло свидетельствовать о более тяжелом повреждении почек у них с утяжелением ХСН.
Дальнейший анализ внутри группы больных с ХСН и ХБП в зависимости от тяжести ФК выявил достоверную тенденцию к снижению СКФ, рассчитанную по трем формулам. При этом последняя, определяемая с использованием показателя цистатина С, изменялась более очевидно (табл.11). Таблица 11. СКФ, рассчитанная по разным формулам у больных с ХСН и ХБП в зависимости от ФК ХСН (M±m)
Из представленной таблицы можно проследить тот факт, что с утяжелением ФК ХСН все более снижалась СКФ. Это согласуется с данными, полученными на основе показателя цистатина С. Для дальнейшей оценки функционального состояния почек и выявления протеинурии проводился анализ мочи с помощью тест-полосок. Полученные результаты представлены в табл. 12. Показатели протеинурии у больных с ХСН по результатам определения с помощью тест–полосок Показатели протеинурии neg (протеинурия отсутствует) 0,3/30 г/л; мг/дл 1,0/100 г/л; мг/дл 5,0/ 500 г/л; мг/дл
У большинства лиц с ХСН и ХБП (70,5%) – анализ мочи на протеинурию оказался отрицательным. В группе контроля (ХСН без ХБП) ни у кого из обследуемых протеинурии не отмечалось. Нужно отметить, что данный анализ протеинурии (альбуминурии) с помощью тест–полосок является скрининговым и не очень чувствительным. Однако даже при его использовании у лиц с ХСН можно было выявить поражение почек в виде протеинурии (альбуминурии).
Таким образом, обобщая полученные результаты можно констатировать, что больные с ХСН и ХБП по сравнению с группой контроля имеют более высокие уровни мочевины и креатинина, повышение показателей цистатина С в сыворотке крови, снижение СКФ, в 29,5 % - протеинурию. С утяжелением ФК ХСН у этих лиц ухудшались показатели функции почек в виде нарастания уровня цистатина С и снижения СКФ. При этом СКФ, рассчитанная по цистатину С имела более низкие значения.
Замечено, что наличие ХБП у больных ХСН приводит к увеличению сердечно-сосудистого риска, более частому формированию гипертрофии и ремоделированию миокарда левого желудочка (ЛЖ), с развитием систолической и диастолической дисфункций [70, 71, 72, 85].
В нашем исследовании мы изучали особенности структурно функционального состояния ЛЖ сердца у больных ХСН с ХБП.
При анализе размеров и структуры ЛЖ сердца с помощью ЭХО-КГ для сравнения полученных результатов в основной группе (ХСН с ХБП), кроме группы контроля (ХСН без ХБП), взяли 20 здоровых лиц (табл. 13).
Судя по данным приведенным в таблице 13, видно, что значения ТМЖП, ТЗСЛЖ и ММЛЖ у больных ХСН с ХБП превышали показатели у здоровых. Так ТМЖП у больных с ХСН и ХБП составила 13,3±0,2 мм и достоверно отличалась от здоровых (соответственно 8,1±0,2 мм; p = 0,012). В свою очередь ТЗСЛЖ у больных основной группы (ХСН и ХБП) была достоверно больше, чем у здоровых (14,6±0,3 против 7,3±0,1 мм; p 0,001) и значимо отличалась от показателя у больных с ХСН без ХБП (14,6±0,3 против 13,9±0,1 мм; p = 0,026).
ММЛЖ также была достоверно больше у больных ХСН, имеющих ХБП не только по сравнению со здоровыми (310,3±32,1 против 187,4±34,5 г; p 0,001), но и с больными без ХБП (p = 0,05). ИММЛЖ у исследуемых основной группы (ХСН с ХБП) - 169,5±22,1 г/м2 также значимо превышал это значение у здоровых 96,6±17,2 г/м2 (p 0,001), и у больных без ХБП (p = 0,01).
Взаимосвязь показателей ВРС и функционального класса ХСН у больных с признаками ХБП
Основополагающим положением, определяющим тактику лечения больных с ХСН и ХБП, является признание ХБП независимым фактором риска развития ССЗ. Пациентов с этой патологией относят к группе высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска [70, 227]. В свою очередь состояние ВНС и роль симпатической активации должны учитываться в лечении ХСН, ассоциированной с ХБП.
В соответствии с национальными рекомендациями по лечению ХСН (ОССН; РКО; РНМОТ, 2013) всем больным проводилось лечение ингибиторами ангитензинпревращающего фермента (иАПФ), бета-адреноблокаторами (ББ), антагонистами минералокортикоидных рецепторов (АМКР), диуретиками в зависимости от клинической ситуации.
Больные получали бета-адреноблокатор – метопролола сукцинат в дозе 50 -100 мг/сут, ивабрадин – при непереносимости ББ. При застойных явлениях и признаках гипергидратации применялись диуретики: торасемид до 2,5 - 5 мг/сут или фуросемид от 20 до 80 мг/сут. Применялся АМКР - спиронолактон в дозах 100–200 мг/сут.
Так как основными заболеваниями у рассматриваемого контингента больных были АГ, ИБС и сочетание этих двух патологий, необходимо было назначение соответствующей патогенетической терапии. Она включала в себя фиксированную комбинацию периндоприла аргинина и амлодипина безилата (престанс, производство Лаборатории Сервье, Франция), которая обеспечивала контроль АД, а входящий в состав блокатор медленных кальциевых каналов (амлодипин безилат) оказывал помимо антигипертензивного, еще антиангинальное и органопротективное действие (ВНОК, 2010). Лечение осуществлялось исходно (в стационаре), а далее в течение 2 месяцев (амбулаторно). Через 2 месяца лечения у больных (c АГ, АГ и ИБС, n = 60), получающих терапию фиксированной комбинацией периндоприла аргинина и амлодипина безилата, эффективное снижение АД было отмечено у 50 больных (82,6%). Клиническое АД у данной группы пациентов достоверно снизилось (САД с 172,2±11,2 до 135,7±8,2 мм.рт.ст. и ДАД 110,0±6,9 до 85,3±7,2 мм.рт.ст.; p 0,01; p 0,01). Значения основных показателей СМАД исходно и в результате лечения у больных с ХСН и ХБП представлены в табл.24.
Из представленной таблицы видно, что среднесуточные показатели САД снизились достоверно (с 142,2±7,6 до 121,2±6,5 мм.рт.мт; p 0,05). При этом степень уменьшения САД днем составила 16%, ночью - 13,3%. Среднее САД дневное снизилось со 143,1±8,5 до 120,3±7,1 мм.рт.ст; p 0,05, а среднее САД ночное с 130,1±16,4 до 102,7±14,8 мм.рт.ст; p 0,05). В равной степени значимо коррегировалось и ДАД. Его снижение составило в среднем за сутки – 14,4% (среднесуточное ДАД уменьшилось с 85,6±5,6 до 73,2±2,3 мм.рт.ст; p 0,05), в дневное время – 13,8% (среднее дневное ДАД с 86,3±10,7 до 74,4±4,7 мм.рт.ст; p 0,05), в ночное время – 11,3% (среднее ДАД ночное с 73,2±13,2 до 70,9±5,7 мм.рт.ст, но недостоверно p = 0,051). Наряду с этим уменьшалась нагрузка давлением, что нашло отражение в достоверном снижении индекса времени САД и ДАД как дневного, так и ночного. Индексы времени САД и ДАД дневные изменялись от 55,3±22,8 до 6,9±5,4 % (p 0,01) и 38,8±17,1 до 6,6±5,1 % (p 0,01) соответственно. Индексы времени САД и ДАД ночные уменьшались с 67,6±21,4 до 10, 6±7,3 % (p 0,05) и с 49,9±15,2 до 9,1±4,5 % (p 0,05) соответственно. Наблюдалась тенденция к восстановлению циркадного суточного ритма АД. Так степень ночного снижения САД изменялась с 6,8±4,3 до 8,4±1,2%, но недостоверно (р 0,12).
Среднесуточное САД, мм.рт.ст. 142,2±7,6 121,2±6,5 Среднесуточное ДАД, мм.рт.ст. 85,6±5,6 73,2±2,3 Среднее САД дневное, мм.рт.ст. 143,1±8,5 120,3±7,1 Среднее дневное ДАД, мм.рт.ст. 86,3±10,7 74,4±4,7 Индекс времени САД дневное, % 55,3±22,8 6,9±5,4 Индекс времени ДАД дневное, % 38,8±17,1 6,6±5,1 Среднее САД ночное, мм.рт.ст 130,1±16,4 102,7±14,8 Среднее ДАД ночное, мм.рт.ст. 73,2±13,2 70,9±5,7
Индекс времени САД ночное, % 67,6±21,4 10,6±7,3 Индекс времени ДАД ночное, % 49,9±15,2 9,1±4,5 Степень ночного снижения САД, % 6,8±4,3 8,4±1,2 Степень ночного снижения ДАД, % 13,2±4,1 15,2±2,3 p 0,05; p 0,01 - достоверность различий по отношению к исходным показателям Для оценки эффективности патогенетической терапии мы определяли показатели ВРС по результатам холтеровского суточного ЭКГ - мониторирования до и после лечения у больных с ХСН с ХБП. Сначала определяли динамику временных значений ВРС в результате лечения (табл.25).
Из таблицы 25 видно, что в результате лечения происходило достоверное увеличение всех временных показателей ВРС. Так через 2 месяца у лечившихся наблюдалось значимое увеличение показателя SDNN (p 0,01), что могло свидетельствовать об улучшении вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы в целом. Это подтверждалось достоверным ростом показателей стандартного отклонения средних значений NN – интервалов по 5-минутным промежуткам за весь период записи (SDANN) и индекса SDNN (соответственно p
Временные показатели ВРС до и после лечения у больных с ХСН и ХБП (M±m) Показатель ВРС Больные с ХСН и ХБП (n=78) До лечения В результате лечения SDNN, мс 114,5±6,8 [107; 121] 137,2±10,2 [127; 148] SDANN,MC 100,7±8,1 [92; 109] 122,5±8,7 [113; 137] SDNNi, мс 48,0±2,3 [45; 50] 76,3±7,1 [69; 83] # RMSSD, мс 16,4±4,2 [12; 21] 28,8±5,1 [23; 34] NN50 3853,3±782,1 [3071; 4635] 5745,1±231,2 [5513; 5976] # pNN50, % 2,5±1,9 [0; 7] 7,8±3,2 [4; 11] - p 0,01; # - p 0,05 – достоверность различий показателей до и в результате лечения
Увеличение показателя RMSSD (p 0,01) у лечившихся свидетельствовало о повышении активности парасимпатического звена ВНС. Кроме того, в результате проводимой терапии возрастал показатель общего количество пар последовательных интервалов NN, различающихся более, чем на 50 мс, полученное за весь период регистрации (NN50) в сторону увеличения (p 0,05). Это подтверждало возрастание влияния вагуса на регуляцию работы сердечнососудистой системы у леченных больных. Повышение показателя pNN50 (p 0,01) подтверждало увеличение парасимпатических влияний и изменение временных показателей ВРС (SDNN, SDANN, SDNNi, RMSSD). Это отображено на рис. 25. и рис. 26.
