Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1 Патогенетические механизмы формирования хронического неосложненного пиелонефрита 12
1.2 Функциональные и лабораторные методы диагностики хронического неосложненного пиелонефрита 24
1.3 Обоснование современной стандартной и комбинированной терапии хронического неосложненного пиелонефрита 38
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1.Материалы и методы исследования 46
Глава 3. Результаты собственных исследований
3.1. Хронический неосложненный пиелонефрит по материалам
профилактических осмотров неорганизованной группы населения .52
3.2 Результаты функциональной и лабораторной диагностики впервые выявленного хронического необструктивного пиелонефрита 61
3.4. Стандартная и комбинированная терапия впервые выявленного необструктивного пиелонефрита 72
Заключение 102.
Выводы .115
Практические рекомендации 116
Список литературы 117
- Функциональные и лабораторные методы диагностики хронического неосложненного пиелонефрита
- Обоснование современной стандартной и комбинированной терапии хронического неосложненного пиелонефрита
- Результаты функциональной и лабораторной диагностики впервые выявленного хронического необструктивного пиелонефрита
- Стандартная и комбинированная терапия впервые выявленного необструктивного пиелонефрита
Функциональные и лабораторные методы диагностики хронического неосложненного пиелонефрита
Микробно- воспалительные заболевания органов мочевыводящей системы занимают втрое место среди всех воспалительных болезней человека. Известно, что несмотря на достигнутые успехи в диагностике и лечении этого вида патологии, результаты не совсем совпадают с ожиданиями пациента и врача, что определяет необходимость дальнейшего изучения проявлений болезни, ее лабораторного и функционального подтверждения с разработкой современных тестов, определяющих эффективность патогегенетически обоснованного лечения [ 6, 69, 143, 166 ]. В специальной литературе существует большое количество классификаций этого вида патологии. Они отличаются по принципу разграничения локализации, активности, последствий воспалительного поражения мочевого тракта. Для стандартизации и унификации постановки диагноза рекомендовано пользоваться понятием инфекции мочевыводящих путей (ИМП) которое констатирует наличие микробно-воспалительного процесса без уточнения анатомического уровня вовлечения мочевыводящих путей [ 86, 89, 108, 112, 185].
Согласно национального руководства по нефрологии хронический пиелонефрит является следствием перенесенного острого воспаления в почках. Считается, что отсутствие систематического диспансерного наблюдения за больными, перенесшими острый пиелонефрит, является одной из серьезных причин перехода воспаления в хроническую форму. При этом новое обострение часто протекает незамеченным для врача и пациента [ 2, 6, 40, 108, 109, 112 ].
Согласно существующим рекомендациям, хроническую форму заболевания предложено классифицировать по активности процесса в почках. Фаза активного воспалительного процесса проявляется наличием клинических проявлений заболевания в виде болевых ощущений в проекции почек, изменением характера мочеиспускания. Значимой лекоцитурии ( 25.000 и более в мл мочи) и скоростью оседания эритроцитов свыше 12 мм\ч. Фаза латентного воспалительного процесса имеет место, когда нет явных клинических проявлений болезни, но в моче сохраняется лейкоцитурия до 25000 в мл мочи и СОЭ в пределах 12.мм\ч. Фаза клинико-лабораторной ремиссии, имеет место когда активных жалоб нет. Нет лейкоцитурии и бауктериурии нет и СОЭ не превышает12 мм\ч. [ 86, 76 ].
Согласно рекомендация AUA 2009 года, хронический пиелонефрит отличается от острого микробно-воспалительного процесса в почках по исходу процесса. При первичном оcтром пиелонефрите нефросклероза с выходом в ХПН не бывает, что характерно для хронического пиелонефрита (нефросклероз-сморщенная почка- ХПН). Формирование хронического приелонефрита является результатом сочетания патогенного воздействия бактерий и нарушения оттока мочи на фоне органических или функциональных изменений мочевых путей [ 130, 132 ]. Хронический пиелонефрит не имеет характерных симптомов. Он протекает бессимптомно вне обострения. В период ремиссии лабораторных изменений в моче нет. Однако в период обострения и латентного течения воспалительного процесса в мочевыводящих путях имеют место лейкоцитурия и бактериурия [183 ].
Степень чувствительности выделенного микроорганизма: Чувствительный (a) Сниженная чувствительность (b) Резистентный [ 143 ]. Согласно современным воззрениям, хронический пиелонефрит подразделяют на неосложненный и осложненный. Неосложненный пиелонефрит, как правило формируется у пациентов с анатомически и функционально нормальным мочевым пузырем. Вместе с тем осложненный хронический чаще формируется на фоне имеющихся интеркурентных заболевания, а также при нарушениях оттока мочи на различном уровне мочеполовой системы [ 12, 22, 29, 93, 107, 109 ].
Обоснование современной стандартной и комбинированной терапии хронического неосложненного пиелонефрита
Как следует из представленных данных, у большинства обследованных больных не отмечалось значительных нарушений в экскреции электролитов. В то же время отмечена тенденция к снижению клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции, что свидетельствует о парциальной почечной недостаточности. Для оценки функционального состояния почек использовалась классификация Н.А. Лопаткина, И. Н. Кучинского (1973). При этом функциональное исследование почек оценивалось по уровню азотистых шлаков сыворотки крови, клиренсу эндогенного креатинина, результатам теста по Зимницкому, данным изотопной и экскреторной ренографии.
Так, у больных с впервые выявленным хроническим пиелонефритом в фазе латентного воспалительного процесса функциональное состояние почек в основном не страдало, у незначительной части больных отмечались признаки ХПН 0 – 1 степени, коррелирующие с более длительны периодом клинических проявления болезни.
При поступлении в нефрологический стационар состояние всех пациентов расценено как удовлетворительное. В 124 (80,8%) наблюдениях пациенты в качестве ведущих проявлений болезни отметили учащенное более 8 раз в сутки безболезненное, необильное мочеиспускание с элементами ургентности у 63 (45,2 %) пациентов и различно выраженной инконтиненцией у 6 ( 3,8%) больных. Осмотр и дообследование уролога и гинеколога исключил наличие воспаления со стороны нижних мочевых путей и гениталий. Именно в этой группе пациентов проведено изучение результатов 3 дневных стандартных дневников мочеиспускания. Результаты анализа распространенности и выраженности дисфункции нижних мочевых путей представлены в таблице 10.
Распространенность и выраженность дисфункции нижних мочевых путей при впервые выявленном хроническом необструктивном пиелонефрите Пол Учащение ( более 8 в сутки) Ургентность Инконтиненция Женщин 83 68 (81,9%) 38 (45,8%) 4 (4,8%) Мужчин 71 56 (78,8%) 25 (44,7%) 2 (2,8%) Всего 154 124 (80,8%) 63 (45,2%) 6 ( 3,8%) В анамнезе всех пациентов отсутствовал данные о ранее перенесенном остром или хроническом пиелонефрите. Заболевание развивалось исподволь и связать его возникновение с предшествующими заболеваниями, условиями труда и быта пациенты не смогли. Критерии включения пациентов в исследование: пациенты мужчины и женщины 35-55 лет с впервые выявленных хроническим необструктивным пиелонефритом в стадии латентного течения. Информированное согласие пациента на участие в исследование. Отсутствие хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы, неврологических и психических расстройств.
Критерии исключения: сахарный диабет, ХБП 2-5 стадии, АГ-2-3 степени, ишемическая болезнь сердца, злокачественные новообразования, системные заболевания крови, и соединительной ткани, отказ от участия в исследовании.
В качестве контрольной группы выбрано 30 здоровых людей аналогичного возраста и пола, прошедших плановое диспансерное обследование в текущем году и признанных здоровыми.
Все пациенты при поступлении заполняли трехдневный дневник мочеиспускания, неврологический опросник по А.М. Вейну ( 1981). Они осмотрены неврологом для исключения нейрогенных причин дисфункции нижних мочевых путей.
Суточное мониторирование ЭКГ (МТЭКГ) выполнялось, с помощью переносных суточных мониторов производства ОАО «Инкарт» (Санкт-Петербург) в течение 24 часов. Определялись показатели числа сердечных сокращений (ЧСС) и временные параметры вариабельности сердечного ритма. Липидный профиль – по ферментативному методу на биохимическом анализаторе Beckman Coulter (реактивы Human). Исследование b-АРМ проводили с помощью набора реагентов АРМ-АГАТ (ООО «Агат-Мед», Москва.) Методики исследования подробно описаны в книге «Современные методы в биохимии» (Стальная И.Д., Гаришвили Т.Г., 1977) и в методическом пособии «Лабораторные исследования состояния активности свободно-радикального окисления липидов и антиоксидантной защиты в крови» (Журавлева Т.Д., Суплотов С.Н., Платицын В.А., 2009). Методы статистического анализа: Анализ данных проводился с использованием статистических пакетов «SPSS» (Windouws версия 7.5.2) и « Statistica» (версия 5.7.7). При создании базы данных использовался редактор электронных таблиц « Microsoft-Excel 2000». Для определения статистической значимости различий непрерывных величин, в зависимости от параметров распределения, использовался непарный критерий t – Стьюдента. Непрерывные переменные представлены в виде М ±m (среднее ± стандартная ошибка среднего) вне зависимости от использовавшегося критерия.Различия корреляционного анализа считали достоверными при двустороннем уровне значимости р 0,05. [ 69, 91, 72 ]. В первую группу исследования клинико-лабораторных проявлений патологии и эффективности различных схем терапии нами включен 61 пациент с впервые выявленным хроническим необструктивным пиелонефритом в сочетании с дисфункцией нижних мочевых путей, получавших двухнедельную стандартную этиологическую (антибактериальные препараты с учетом результатов бактериологического исследования мочи) и патогенетическую ( нестероидные противоспалительные препараты, ангиопротекторы, спазмолитики ) терапию. Во вторую группу включены 64 пациента с впервые выявленным хроническим необструктивным пиелонефритом в стадии латентного течения в сочетании с дисфункцией нижних мочевых путей и получавших аналогичную двухнедельную терапию в комплексе с одновременным приемом альфа1-адреноблокатора-Тамсулозин в дозе 4 мг один раз в сутки. Оценку эффективности различных схем лечения проводили с учетом динамики субъективных жалоб и объективного функционального и лабораторного исследования. Контрольную группу составили 30 доноров аналогичного возраста признанных по результатам диспансерного обследования здоровыми и не имеющих клинических проявлений дисфункции нижних мочевых путей.
Результаты функциональной и лабораторной диагностики впервые выявленного хронического необструктивного пиелонефрита
Следующим этапом настоящего исследования нами проведен анализ вегетативного статуса пациентов в процессе проведения различных схем медикаментозной терапии хронического пиелонефрита. Установлено что, состояние вегетативного обеспечения функции внутренних органов у пациентов с хроническим пиелонефритом и дисфункцией нижних мочевых путей после стандартного лечения характеризовалось продолжающимся снижением уровня общей мощности вегетативного спектра с сохранением доминирования надсегментарного уровня регулирования. На сегментарном уровне наблюдалось нарастание активности симпатического отдела ВНС и некоторое увеличение адренореактивности цитомембран. Однако в целом сохранялось преимущественно парасимпатическое управление функциями органов и систем. На фоне комбинированной терапии наблюдалась достоверное нарастание уровня общей мощности вегетативного спектра за счет сегментарного отдела с одновременным падением церебрального контроля со стороны ВНС. Повышение активности вегетативных центров спинного мозга сопровождалось сменой полярности в сторону доминирования симпатического системного влияния на висцеральную функцию. При этом на уровне органов «мишеней» на примере мембран эритроцитов как универсальной модели цитомембран организма человека, наблюдалось достоверное нарастание адренореактивности мембран с 9,8 до 20,5 у.е., косвенно указывающее на стабилизацию симпато-адреналового статуса этих больных.
Следующим этапом работы стали специальные сравнительные биохимические исследования структурно-функциональной организации цитомембран клеток-мишеней до и после проведения различных схем терапии. При этом установлено, что в процессе реализации микробно воспалительного процесса в почках, имело место достоверное обеднение мембран эритроцитов фосфолипидами и нарастание содержания в них холестерина. При этом индекс микровязкости мембран увеличивался, что могло существенно влиять в рамках описанного рядом исследователей «фосфолипидного эффекта» на реализацию ими адренорецепции . На фоне проведения стандартного лечения наблюдалась тенденция к восстановлению фосфолипидного каркаса цитомембраны с обеднением ее холестерином, однако достоверного улучшения показателей микровязкости мембран и их адренорецепции не происходило. Включение в комбинированную терапию а1-адреноблокатора Тамсулазина (омник) способствовало более эффективному восстановлению цитомембран с достоверным улучшением их микровязкости, что могло способствовать более эффективной реакции клетки-мишени на медиаторное воздействие. О чем косвенно свидетельствовало увеличение показателей b-АРМ эритроцитов у этих больных. Следует отметить, что селективный модулятор негормональных рецепторов нижних мочевых путей a1-адреноблоктор-Тамсулозин не обладает прямыми мембраностабилизирущими свойствами. Он избирательно и эффективно снижает проявления ваготонической висцеральной дисфункции сопровождающейся аритмологическим синдромом и гиперактивностью нижних мочевых путей. При этом нивелируются проявления функционального обструктивного компонента (ПМР) поддерживающего хроническое течение микробно-воспалительного процесса в почках, что и было зафиксировано в результате специально проведенных сравнительных исследований ритмологических характеристик работы сердца, структурно-функционального состояния мембран эритроцитов, и особенностей мочеиспускания в этой группе пациентов.
Проведенное комплексное диспансерное обследование неорганизованного населения позволило выявить значительное число больных с хроническим необструктивным пиелонефритом в фазе латентного воспалительного процесса, которое в 80,8% случаев сопровождается проявлениями дисфункции нижних мочевых путей.
Суточное мониторирование ЭКГ у пациентов с хроническим необструктивным пиелонефритом обнаружило аритмический синдром, преимущественно виде ваготонической дисфункции, у каждого четвертого пациента с хроническим пиелонефритом и дисфункцией нижних мочевых путей, характеризующейся синусовой брадикардией и наджелудочковой экстрасистолией.
При исследовании вариабельности сердечного ритма у больных с хроническим пиелонефритом и дисфункцией нижних мочевых путей отмечен достоверно более низкий уровень общей мощности вегетативного спектра, преобладание надсегментарного уровня регулирования функции внутренних органов с парасимпатическое доминированием ВНС.
Анализ ритма мочеиспускания у пациентов с хроническим необструктивным пиелонефритом и дисфункцией нижних мочевых путей позволил выявить императивный характер его расстройства, сопровождающийся учащенным мочеиспусканием с элементами ургентности в 40,5% наблюдений и различно выраженной инконтиненцией у 3,8% больных. При этом учащение мочеиспускания так же сопряжено с доминированием парасимпатической регуляции внутренних органов.
Исследование структурно-функционального состояния и адренореактивности клеточных мембран эритроцитов у пациентов с хроническим необструктивным пиелонефритом выявило обеднение цитомембран фосфолипидами и увеличение содержания в них холестерина на фоне значительного снижения показателей b-АРМ эритроцитов, что косвенно указывало на парасимпатическое доминирование в регуляции функции внутренних органов, в том числе и нижних мочевых путей.
Стандартная и комбинированная терапия впервые выявленного необструктивного пиелонефрита
Из представленных данных видно, что динамика интегрального показателя напряжения регуляторных систем централизации вегетативного управления функциями сердца, а так же внутренних органов здорового человека (ИН), имеет определенный циркадный ритм. В целом, находясь в состоянии равновесной эутонии симпатического и парасимпатического звеньев вегетативной нервной системы (ИН- 49,31), в период с 14.00 до 21.00 в группе здоровых людей наблюдалась тенденция к нарастанию активности симпатического отдела ВНС с акрофазой в 16.00 (ИН -75,90 у.е). С 21.00 до 07.00 превалировало влияние парасимпатического отдела ВНС с минифазой в 24.00 (ИН 30,03у.е.). В этом физиологическом ритме, оптимальным временем для объективного анализа процесса мочеиспускания нами выбрано исследование, проводимое в 07.00. утра. Оно укладывалось в рамки распорядка работы лечебного учреждения, совпадало с физиологическом утренним туалетом и было приближено к среднему значению индекса напряжения вегетативного регулирования (ИН-46.29 при 49,29 у.е.).
Примечание: - Р1-2 0,05 различия статистически достоверны по сравнению с показателями в период позыва к мочеиспусканию;. Р2-3 0,05 – различия статистически достоверны по сравнению с показателями в период мочеиспускания; Р3-4 0,05 – различия статистически достоверны по сравнению с показателями в период завершения мочеиспускания. Из полученных данных видно, что в норме ощущение позыва к мочеиспусканию и пятиминутная подготовка к его реализации, протекала в условиях преобладания активность надсегментраного управления ВНС (VLF 57,4%.). На сегментарном уровне имело место доминирование парасимпатического отдела ВНС (HF- 22,6 и LF- 15,1%, LF/HF -0,6 усл. ед.). Сам процесс мочеиспускания осуществлялся в условиях снижения надсегментарной активности ВНС (VLF 46,4% мс2.). При этом продолжалось нарастание активности сегментарного парасимпатического отдела ВНС ( HL -44,6 и LF- 7,1%, LF/HF- 0,2 усл. ед.) и снижение суммарного комбинированного коэффициента IC более чем в 2 раза (3,2 и 1,3 у.е.).
Пятиминутный этап завершения акта мочеиспускания и определение дальнейшего плана поведения испытуемого, протекал в условиях существенного нарастания активности надсегментарного контроля ВНС относительно периода подготовки к мочеиспусканию (VLF- 69,3 против 57,4 %). Он так же характеризовался сменой сегментарного доминирования парасимпатического отдела на симпатический отдел ВНС (LF -8,4 и HF-7,1% , LF/HF -1,35 усл. ед.), хотя их суммарная активность оказалась самой низкой, выявленной в процессе проводимого динамического исследования.
Через час после опорожнения мочевого пузыря, уже в процессе выполнения здоровыми людьми текущих дел, в разгар бессознательного накопления и хранения мочи, по данным монитотирования нами выявлено следующее распределение управленческой активности: надсегментарные (VLF- 16,9%) и сегментарные (LF- 55,9 и HF-22,2%) отделов ВНС. Процесс накопления и хранения мочи при суммарном доминировании активности сегментарного вегетативного контроля, обеспечивался преимущественно симпатическим компонентом ВНС ( LF/HF -1,3 у.е. и VLF /HF- 2,8 у.е.).
Важно отметить, что наименее значимый суммарный коэффициент корреляции между активностью различных уровней контроля ВНС имел место в момент мочеиспускания ( IC - 1,3 усл.ед.), а наибольший в период его завершения ( IC – 4,8 усл.ед.), что указывало на преимущественно парасимпатическое сопровождение только самого процесса опорожнения мочевого пузыря. Динамика показателей UVL была незначительной, она совпадала с показателями VLF, лишь дополняя их, и специально нами не оценивалась. Известно, что холтеровское мониторирования вегетативного управления ритмом сердца отражает общие тенденции вегетативного контроля за внутренними органами человека. Установлено, что процесс накопления и хранения мочи обеспечивается симпатическим отделом ВНС, а этап опорожнения подчинен парасимптическому влиянию ВН и их дисбаланс общепризнан основной причиной дисфункции нижних мочевых путей. В настоящем исследовании проведена сравнительная холтеровская визуализация накопительно-эвакуационных функций нижних мочевых путей здоровых людей в зависимости от количества суточных мочеиспусканий. Настоящее суточное мониторирование ЭКГ проведено у 3 здоровых мужчин 29-30 лет имеющих различный ритм мочеиспускания ( 4, 7, и 9 раз в сутки). Анализировались данные пятиминутного периода первого утреннего мочеиспускания в интервале 06.00-07.00 часов. Исследование велось в течение 24 часов и анализировалось с учетом данных дневника событий. Графическая и цифровая регистрация ритмогенных особенностей вегетативного обеспечения мочеиспускания этих людей представлена на рисунке 1.
Установлено, что наименьший показатель надсегментарного контроля ВНС (ИН) имел место в процессе четырехразового суточного опорожнения мочевого пузыря, а наибольший при девятиразовом суточном опорожнении мочевого пузыря ( 4,35- 5,97 - 25,57 у.е.).
