Введение к работе
Актуальность темы
Среди осложнений хронической почечной недостаточности (ХГШ) нарушениям минерального обмена уделяется особое внимание не только из-за индукции скелетной патологии, но и влияния на сердечно-сосудистую систему, осложнения со стороны которой являются основной причиной летальных исходов у больных с нарушенной функцией почек. Ведущими нарушениями минерального обмена при ХПН являются персистирующая гипокальциемия и гиперфосфатемия, приводящие к ренальной остеодистрофии (РОД), протекающей в одной из трех форм: высокообменного заболевания скелета (ВОЗС) с преобладанием вторичного гиперпаратиреоза (ВГГТТ) или фиброзного остеита; низкообменного заболевания скелета (НОЗС) в виде остеомаляции или адинамической болезни скелета (АБС) и смешанной формы.
Клиническими проявлениями РОД являются боли в костях, патологические переломы и метастатическая кальцификация, сопровождающаяся выпадением солей кальция в различных органах и тканях, включая коронарные сосуды и клапаны сердца, усугубляющая сердечнососудистую патологию.
Присущая ХПН гиперфосфатемия, стимулирует секрецию паратгормона (ГПТ) и индуцирует метастатическую кальцификацию. Кальцификация сосудов приводит к прогрессированию атеросклероза и ишемической болезни сердца, может вызвать нарушения сердечного ритма и остановку сердца. ГПТ влияет не только на развитие костной патологии. Он назван "универсальным" уремическим токсином, поскольку имеет отношение практически ко всем осложнениям уремии, включая язвенное поражение слизистой желудка, демиелинизацию нервных стволов, поражение гонад и прямое токсическое действие на сердечную мышцу. Поэтому чрезвычайно важным является выявление и эффективное лечение нарушений фосфорно-кальциевого обмена еще на ранних стадиях нарушения функции почек.
Работ, посвященных РОД у больных с хронической почечной болезнью (ХБП) на додиализном этапе на порядок меньше, чем у больных на диализе, а данные о встречаемости различных вариантов РОД противоречивы [Соеп G. et al., 2002; Lobao R. et al., 2004; Spasovski G.B. et al, 2003; Gupta V. et al., 2004]. Различия в частоте вариантов РОД объясняются разными критериями включения больных в исследования, генетической предрасположенностью, использованием различных фосфатсвязывающих препаратов и витамина D и т.д.
Для РОД характерно нарушение метаболизма и минерализации кости, что увеличивает риск патологических переломов. Распространенность и тяжесть РОД, осложняющих течение ХПН, обуславливает актуальность изучения проблем, ассоциированных с костной патологией при ХПН. Нарушение синтеза витамина D, изменение фосфорно-кальциевого обмена, прогрессирование ВГПТ, развитие ацидоза и других метаболических аномалий, определяют особые варианты снижения минеральной плотности кости (МІЖ) при ХПН.
Таким образом, отсутствие единого мнения о встречаемости различных морфологических вариантов метаболической остеопатии (МО) у больных III-IV стадией ХБП, изучение возможности ранней диагностики МО по данным клинико-рентгенологических и биохимических отклонений послужило основанием для выполнения настоящего исследования.
Цель исследования
Оценить степень нарушения минерального обмена у больных III-IV стадией хронической болезни почек и динамику этих нарушений по мере прогрессирования хронической почечной недостаточности, а также влияние терапии альфакальцидолом на клинические и лабораторные проявления метаболической остеопатии.
Задачи исследования 1. Исследовать уровни кальция, фосфора, паратгормона, 25(OH)D, общей щелочной фосфатазы в сыворотке больных III-IV стадией ХБП.
Исследовать влияние паратгормона и 25(OH)D на параметры фосфорно-кальциевого обмена и показатели минеральной плотности кости.
Изучить с помощью денситометрии степень остеопении и остеопороза у больных ХБПIII-IV стадии.
Проанализировать влияние лечения ВГПТ альфакальцидолом на показатели минеральной плотности кости и состояние фосфорно-кальциевого обмена.
Разработать клинический алгоритм раннего выявления и лечения МО у больных ХБП III-IV стадии.
Научная новизна
Впервые на основании лабораторных маркеров, данных рентгенологического исследования скелета и остеоденситометрии дана комплексная оценка костного метаболизма у больных с додиализной ХПН.
Проанализированы показатели, на основании которых возможна ранняя диагностика нарушений фосфорно-кальциевого обмена.
Выявлено влияние паратгормона и 25(OH)D на показатели фосфорно-кальциевого обмена и минеральную плотность кости у больных III-IV стадией ХБП.
Разработан алгоритм раннего выявления метаболической остеопатии у больных III-IV стадией ХБП.
Практическая значимость
Разработаны дифференциально-диагностические критерии различных морфологических вариантов МО на додиализном этапе, основанные на совокупности изменений гомеостаза кальция, фосфора, паратгормона, общей щелочной фосфатазы.
Уточнена роль рентгеновской денситометрии для мониторинга потери минеральной плотности кости с учетом клинических проявлений МО.
3. Разработана схема максимально эффективного и безопасного лечения и профилактики альфакальцидолом поражения скелета у больных ВГПТ.
Основные положения, выносимые на защиту
Для диагностики вариантов МО необходимо использовать совокупность таких показателей фосфорно-кальциевого обмена как концентрация интактного паратгормона (иПТГ), фосфора, кальция, 25(OH)D и активность общей щелочной фосфатазы в сыворотке, а также результаты остеоденситометрии периферического и осевого скелета.
Назначение активных метаболитов витамина D в малых дозах патогенетически обосновано у больных с ВОЗС. Лечение ВОЗС у больных с ХПН замедляет прогрессирование остеопороза и приводит к увеличению минеральной плотности кости.
Личный вклад автора в проведенное исследование
Соискатель лично участвовал в составлении плана обследования и лечения 103 больных и осуществлял курацию больных на различных этапах их пребывания в клинике. Анализ, интерпрететация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций выполнены автором лично.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования используются в обследовании и лечении больных с ХБП III-IV стадии, находящихся на консервативной терапии в нефрологическом отделении Московской городской клинической больницы им. СП. Боткина и использованы в методической работе кафедры нефрологии и гемодиализа ГОУ ДПО РМАПО.
Апробация результатов исследования
Основные положения доложены на межкафедральной конференции с участием кафедр нефрологии и гемодиализа и кафедры терапии и подростковой медицины ГОУ ДПО РМАПО Росздрава и кафедры детских болезней №2 ГОУ ВПО РГМУ Росздрава 09 декабря 2009г.
Объем и структура диссертации
