Содержание к диссертации
Введение
Часть 1.Глава 1. Обзор литературы. Патогенетическое значение дисфункции эндотелия в патогенезе диабетической ангиопатии
Часть 2. Собственные исследования.
Глава 2. Общая характеристика пациентов
2.1. Общая характеристика пациентов...
2.2. Характеристика отдельных клинических групп
2.2.1. Пациенты с сахарным диабетом 1 типа ...
2.2.2. Пациенты с сахарным диабетом 2 типа...
2.2.3. Пациенты, страдающие артериальной гипертензией...
2.2.4. Контрольная группа здоровых лиц...
2.2.5. Критерии включения больных в исследование и критерии исключения .
Глава 3. Материалы и методы.
3.1. Общеклинические методы обследования пациентов...
3.2. Определение содержания эндотелина-1, ффВ и e-NOS в сыворотках крови...
3.2.1. Методика определения концентрации эндотелина-1 ...
3.2.2. Методика определения концентрации фактора фон Виллебранда .
3.2.3. Методика определения концентрации эндотелиальной NO-синтазы .
3.3. Статистическая обработка результатов
Глава 4. Результаты определения уровней эндотелина-1, ффВ, e-NOS в крови пациентов основной группы в сравнении с больными, страдающими АГ и контрольной группой здоровых лиц
4.1. Анализ закономерности распределения циркулирующих маркеров ДЭ в обследованных группах
4.2. Определение уровня циркулирующих маркеров ДЭ у лиц в обследованных группах .
4.3. Определение уровня циркулирующих маркеров ДЭ у лиц с СД 1 и 2 типа
4.4. Уровень циркулирующих маркеров ДЭ у лиц с СД 1 и 2 типа в зависимости от длительности заболевания
4.5. Уровень циркулирующих маркеров ДЭ у пациентов с СД в зависимости от качества контроля углеводного обмена
4.6. Содержание циркулирующих маркеров ДЭ в крови пациентов с СД в зависимости от наличия общепринятых факторов сердечно - сосудистого риска
4.7. Уровень циркулирующих маркеров ДЭ у пациентов с СД в зависимости от характера сахароснижающей терапии
4.8. Уровень циркулирующих маркеров ДЭ у пациентов с СД в зависимости характера сосудистых осложнений
Глава 5. Корреляционный анализ уровня циркулирующих маркёров ДЭ и основных клинических и лабораторных показателей ...
Глава 6. Оценка клинической эффективности определения циркулирующих маркеров ДЭ (ROC -анализ) .
Обсуждение результатов исследования...
Выводы...
Практические рекомендации...
Список использованных сокращений
Список литературы .
- Пациенты с сахарным диабетом 1 типа
- Методика определения концентрации эндотелина-1
- Определение уровня циркулирующих маркеров ДЭ у лиц с СД 1 и 2 типа
- Содержание циркулирующих маркеров ДЭ в крови пациентов с СД в зависимости от наличия общепринятых факторов сердечно - сосудистого риска
Введение к работе
Актуальность темы и степень её разработанности
Проблема сахарного диабета (СД) во всем мире не теряет актуальности. По заключению экспертов ВОЗ СД отнесён к числу социально значимых заболеваний и представляет собой серьёзную популяционную угрозу. В настоящее время последствия СД и вызванных им осложнений выходят на первый план среди важнейших проблем мирового здравоохранения. [Дедов И.И, Аметов А.А, Галстян Г.Р., 2011]. В течение первого десятилетия XXI века число больных СД возросло со 170 млн. до 366 млн. человек [Маслова О.В., Сунцов Ю.И., 2011]. Общее число больных СД в России увеличилось на 1,09 млн. человек. [Дедов И.И., Шестакова М.В., 2011].
Результаты проведённых многоцентровых клинических исследований DSST, UKPDS, ADVANCE показывают, что частота развития поздних осложнений достоверно связана с качеством компенсации СД, однако большинство пациентов не достигают индивидуальных терапевтических целей. [Дедов И.И., Шестакова М.В., 2006]. Таким образом, создаются благоприятные условия для формирования сосудистых осложнений СД, определяющих продолжительность и качество жизни пациентов [Donelly R., 2000].
В последние годы ведется активное изучение различных функциональных и
структурных изменений, развивающихся в сосудах разного калибра в условиях
хронической гипергликемии. Доказано, что гликозилирование гликозамин-гликанов
основного вещества соединительной ткани вызывает вначале нарушение проницаемости
базальной мембраны сосудов, а в дальнейшем структурные повреждения сосудистой
стенки [Бабаева А. Р.,Каменева Е.А., 2008]. Изменение цитокинового статуса у
пациентов с СД подтверждает участие хронического воспаления и
иммунопатологических реакций в патогенезе диабетической ангиопатии (ДАП). [Altinova A.E., Yetkin I., 2008, Безбородова Т.А.,2012].
Одним из важнейших механизмов прогрессирования тяжелой органной патологии, в том числе ИБС, АГ, сердечной недостаточности, ЦВБ, СД считают нарушение функции эндотелия сосудов [Бувальцев В.И., 2001, Davignon J. 2004, Воробьева Е.Н., 2007, Долгов А.М., 2013]. Начальные структурные и функциональные изменения сосудов происходят задолго до формирования клинических признаков ангиопатии. [Маянская С.Д., 2004, Satchell S.C., 2008]. Однако закономерности формирования дисфункции
эндотелия (ДЭ), роль отдельных маркеров в развитии ДАП и их прогностическая ценность для оценки вероятности неблагоприятного сосудистого сценария остаются недостаточно изученными.
Цели и задачи исследования
Целью настоящего исследования является оценка роли эндотелиальной дисфункции в развитии ДАП, а также повышение качества ранней диагностики сосудистых осложнений СД путём разработки и апробации в клинической практике метода количественного определения циркулирующих маркёров ДЭ (эндотелина-1, фактора фон Виллебранда (ффВ), эндотелиальной синтазы оксида азота (е-NOS)). Для достижения цели исследования сформулированы следующие задачи:
-
Анализ различных вариантов ДАП у пациентов с СД в зависимости от типа диабета, длительности заболевания и степени гликемического контроля.
-
Определение содержания эндотелина-1, ффВ и е-NOS в крови пациентов с СД, сравнительный анализ полученных результатов с показателями контрольных групп здоровых лиц и пациентов с АГ.
-
Изучение особенностей изменения уровней эндотелина -1, ффВ и е-NOS у пациентов с различным типом и длительностью СД, степенью гликемического контроля, характером сахароснижающей терапии, наличием ДАП и её клиническим вариантом.
-
Оценка взаимосвязи уровней циркулирующих маркёров ДЭ с общепринятыми клиническими и лабораторными показателями, отражающими развитие ДАП.
-
Анализ диагностической информативности определения уровней эндотелина-1, ффВ и е-NOS в крови пациентов с СД с целью повышения точности диагностики ДАП и выявления доклинических стадий ДАП.
Научная новизна
Впервые с целью объективизации и раннего выявления ДАП проведено количественное определение комплекса циркулирующих маркёров ДЭ в сыворотке крови у пациентов СД в сравнении с больными АГ и здоровыми лицами. Впервые установлено, что уровни вазоконстрикторного фактора эндотелина-1 и тромбогенного ффВ значительно повышены, а уровень е-NOS снижен в сыворотке крови у пациентов с СД по сравнению с группой здоровых лиц, а также пациентами с АГ. Впервые выявлены достоверные различия по частоте и выраженности ДЭ у пациентов с сосудистыми
осложнениями СД в сравнении со здоровыми лицами и пациентами с АГ. Впервые проведен анализ и установлена зависимость повышения уровней эндотелина -1, ффВ и снижения уровня е-NOS от длительности СД, уровня гликемического контроля, клинического варианта, тяжести и распространенности ДАП.
Впервые установлено, что нарушение эндотелиального статуса у пациентов с СД усугубляется с увеличением длительности заболевания, максимальные значения эндотелина-1 и ффВ зафиксированы у больных с длительным течением СД (более 15 лет). Впервые показано, что неудовлетворительный гликемический контроль в наибольшей степени влияет на уровень эндотелина-1 у пациентов с СД 1 и 2 типа, что позволяет рассматривать этот показатель как дополнительный критерий оценки эффективности терапевтической стратегии. Методом корреляционного анализа выявлена достоверная взаимосвязь уровня эндотелина-1 с показателем качества контроля углеводного обмена Нв А1с. Впервые показана взаимосвязь между уровнем ффВ и показателем скорости клубочковой фильтрации (СКФ) как свидетельство активации тромбогенного потенциала в локальных микроциркуляторных бассейнах, в частности, сосудах почек.
Впервые на основании проведенного ROC-анализа доказана высокая
информативность метода лабораторной диагностики ДАП на ранних стадиях путем определения количественного содержания уровней циркулирующих маркёров ДЭ эндотелина -1, ффВ и е-NOS в сыворотке крови пациентов с СД и обоснована целесообразность его применения в клинической практике.
Методология исследования
Теоретический этап исследования включал анализ данных отечественных и
зарубежных литературных источников, посвященных проблеме роли сосудистого
эндотелия и особенностей ДЭ в патогенезе ангиопатии различного происхождения, в
том числе у пациентов с СД. На этапе научного наблюдения выявлены
особенности формирования различных видов ДАП у пациентов с СД 1 и 2 типа.
Экспериментальный этап исследования включал определение уровней
циркулирующих маркеров ДЭ методом твердофазного иммуноферментного анализа в сыворотке крови пациентов в группах наблюдения. Выводы сделаны на основании результатов, полученных в ходе наблюдения и эксперимента, и обработанных
современными методами медицинской статистики.
Теоретическая и практическая значимость работы
В результате исследования установлена патогенетическая роль ДЭ в развитии различных клинических вариантов ДАП. Разработан новый диагностический метод, позволяющий оценить вероятность наличия сосудистых осложнений СД на основании определения циркулирующих маркеров ДЭ в крови. Развитие диабетической ретинопатии (ДР) и диабетической полинейропатии (ДП) можно прогнозировать при уровне эндотелина-1 выше 1,78 фмоль/мл, диабетической нефропатии (ДН) при уровне эндотелина-1 выше 1,81 фмоль/мл. Поражение крупных сосудов достоверно связано с повышением эндотелина-1 выше 1,78 фмоль/мл, уровня ффВ выше 5,37 ед/мл и снижением уровня е-NOS менее 266,0 пг/мл.
Разработанный метод внедрен и используется на практике в ГУЗ «Клиническая больница № 4», ГУЗ «Клиническая больница скорой медицинской помощи № 7», ГУЗ «Клиническая больница № 11» г. Волгограда.
Положения, выносимые на защиту
-
Патогенетический механизм развития сосудистых осложнений у пациентов с СД 1 и 2 типа тесно связан с нарушением функции эндотелия, объективной характеристикой которого служит повышение уровней эндотелина -1, ффВ, снижение уровня е-NOS, превышающее аналогичные показатели у пациентов с СД без признаков ДАП, АГ и здоровых лиц.
-
Повышение уровней эндотелина-1, ффВ и снижение содержания е-NOS главным образом зависит от наличия, тяжести и распространенности поражения сосудистого русла, длительности СД, качества компенсации углеводного обмена.
-
Наиболее значительное изменение уровней эндотелина -1, ффВ и е-NOS имело место при сочетании манифестных форм диабетической микро- и макроангиопатии, что подтверждает патогенетическое значение ДЭ в развитии сосудистых осложнений СД.
-
Степень выраженности ДЭ коррелирует с наличием общепринятых факторов сердечно-сосудистого риска: избыточной массой тела, высоким уровнем Нв А1с, гиперхолестеринемией, гиперкоагуляцией, АГ.
-
Диагностическая эффективность определения маркеров ДЭ по данным ROC-анализа составила 62-63%, что дает основание рекомендовать их использование с целью
диагностики ДАП.
Степень достоверности и апробация результатов
Достоверность результатов исследования подтверждается использованием
достаточного числа наблюдений в однородных по клинико-демографическим характеристикам группах (основной, сравнения и контроля), применением современных методов лабораторной и инструментальной диагностики и статистической обработки данных. Результаты работы были представлены на VIII Международной научно-практической конференции «Внезапная смерть: от оценки риска к профилактике». Санкт-Петербург. 2012 г, V Всероссийском Форуме «Вопросы неотложной кардиологии». Москва.2012., IV Ежегодной научно - практической конференции молодых ученых и специалистов ФГБУ « Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова», Санкт-Петербург. 2012 г, Международном образовательном форуме «Российские дни сердца». Москва. 2013г.
Пациенты с сахарным диабетом 1 типа
Популяция биологически активных веществ, продуцируемых эндотелием, нестабильна. Учитывая различия в структурной организации, скорости образования в эндотелии, направленности действия все вещества эндотелиального происхождения можно условно разделить на несколько групп: - факторы, образование которых происходит в эндотелии непрерывно с целью поддержания оптимального гемореологического баланса. В режиме базальной секреции выделяются, например, NO и простациклин; - факторы, синтез и накопление происходит в эндотелии постоянно, однако выделение в кровь или экспрессия происходит только под влияние дополнительных стимулов. Таким образом реализуется действие фактора Виллебранда, Р-селектина, тканевого активатора плазминогена; - факторы, которые в нормальных условиях практически отсутствуют, но при активации эндотелия синтез их резко увеличивается (эндотелин-1,молекулы адгезии сосудистых клеток, Е-селектин); - факторы, представляющие структурные компоненты мембраны эндотелиальнвх клеток: тромбомодулин, рецептор протеина С. Спектр продуцируемых эндотелием биологически активных веществ чрезвычайно широк, этим объясняется многообразие и разнонаправленность эндотелий – зависимых процессов. Наиболее важной функцией эндотелия долгое время считали регуляцию сосудистого тонуса. При физиологических условиях в эндотелиальных клетках происходит постоянная секреция оксида азота NO, необходимого для расслабления гладкомышечных клеток и вазодилатации. Гипотеза о ангиопротективных свойствах этого вещества, положила начало изучению активной роли эндотелия в поддержании сосудистого гомеостаза и была удостоена Нобелевской премии в 1998 году [6].
В физиологических условиях в эндотелии сосудов происходит непрерывная, «базальная» секреция оксида азота. NO образуется в ходе кислородзависимой реакции под действием фермента NO-синтазы из аминокислоты L–аргинина под действием фермента NO–синтазы в присутствии тетрагидробиоптерина [64]. Из эндотелиальных клеток оксид азота путем диффузии проникает в гладкомышечные клетки. Основным механизмом действия оксида азота является активирование К-Са-каналов через активацию цГМФ-зависимой протеиназы. В результате выхода калия и кальция из гладкомышечных клеток происходит их расслабление и вазодилатация. Являясь самым мощным из вазодилататоров, оксид азота поддерживает нормальный базальный тонус сосудов, причем наибольшее количество NO синтезируется в сосудах малого диаметра [35]. Таким образом, нарушение синтеза оксида азота или снижение его биодоступности приводит к вазоконстрикции, повышению общего периферического сопротивления и системного артериального давления.
В дальнейшем было показано, что регуляция сосудистого тонуса не является единственной функцией оксида азота. Воздействуя на К – Са каналы на мембране различных типов клеток, оксид способен тормозить адгезию и агрегацию тромбоцитов, уменьшать адгезию лейкоцитов и миграцию моноцитов в сосудистую стенку, регулировать процессы ремоделирования, пролиферации гладкомышечных клеток и синтеза коллагена. Не только вазодилататорная активность активность оксида азота, но и его ангиопротективные свойства в комплексе позволяют рассматривать его как ключевой фактор, адаптирующий сосудистую стенку к неблагоприятным метаболическим и гемодинамическим воздействиям [118]. Возможные причины дефицита оксида азота - уменьшение продукции в связи со снижением активности эндотелиальной NO – синтазы, конкурентный расходом L- аргинина, ускоренным метаболизмом оксида азота под воздействием свободных радикалов, будут рассмотрены ниже.
Позднее были открыты и другие вазоактивные вещества, продуцируемые эндотелиальными клетками. Способностью расширять сосуды обладает простациклин – один из конечных метаболитов арахидоновой кислоты, воздействуя на аденилат-циклазу и увеличивая содержание ц–АМФ. Простациклин образуется преимущественно в эндотелии, причем синтез и секреция простациклина происходит постоянно под контролем ферментов арахидонового каскада - циклооксигеназ. Специфические рецепторы простациклина расположены в гладкомышечных клетках артерий различного калибра большого и малого кругов кровообращения. Их стимуляция приводит к повышению активности аденилатциклазы и увеличению образования ц–АМФ, что приводит к вазодилатации и снижению системного артериального давления. Однако в нормальных условиях простациклин не играет определяющей роли в поддержании оптимального сосудистого тонуса, активность его повышается при гипоксии, гиперцитокинемии, под влиянием вазоконстрикторных веществ по принципу антагонистической регуляции. Предполагают, что не менее важное значение простациклин имеет для ингибирования агрегации тромбоцитов посредством влияния на калиевые каналы и уменьшая гиперполяризацию мембраны [90]. Представитель семейства натрийуретических пептидов, натрийуретический пептид С-типа, основным местом синтеза которого является эндотелий, контролирует локальные процессы изменения сосудистого тонуса. Все натрийуретические пептиды способны регулировать артериальное давление, участвуя в поддержании водно-солевого баланса, а также влияя на тонус сосудов. Наиболее выраженным вазоактивным действием обладает натрийуретический пептид С-типа, воздействующий на рецепторы гладкомышечных клеток, вызывая увеличение образования цГМФ и вазодилатацию. В норме натрийуретический пептид присутствует в крови в незначительной концентрации, 2-3 пмоль/л, и быстро метаболизируется, время полувыведения его не превышает 2-3 минут. Синтез натрийуретического пептида С-типа усиливается в условиях дефицита NO, обеспечивая своеобразный резервный механизм поддержания вазодилатации.
Методика определения концентрации эндотелина-1
Среди пациентов с СД типа 2 преобладали лица с избыточной массой тела и ожирением различной степени (91,4%), нормальную массу тела имели лишь 8,6 % больных.
Средний уровень НbА1с в группе пациентов с СД 2 типа 8,8±1,9% свидетельствовал о недостаточно эффективном гликемическом контроле, целевых значений НbА1с достигли только 20,4 % больных. Большая часть пациентов (75,3 %) регулярно осуществляли самоконтроль уровня глюкозы крови. Обучение по программе «Школа сахарного диабета» прошли лишь 20,4% больных.
У большинства пациентов с СД 2 типа (92,5 %) на момент включения в исследование имели место различные варианты поражения сосудистого русла, лишь небольшое число лиц этой группы (7,5 %) не имело признаков ангиопатии по результатам обследования. У подавляющего количества (79,6 %) больных СД типа 2 выявлены различные клинические варианты макроангиопатии. В таблице № 5 представлена структура сосудистых осложнений у пациентов с СД 2 типа.
Как видно из данных таблицы, большая часть пациентов имела сочетанное поражение микро- и макроциркуляторного русла, изолированно макроангиопатии встречались несколько чаще, чем микроангиопатии.
Наиболее распространенным вариантом ДМАП у пациентов с СД типа 2 являлось поражение коронарного русла в виде различных форм ИБС. Приблизительно равное число больных имели проявления ЦВБ и ДАНК. ДН выявлялась преимущественно в стадии протеинурии, у небольшой части обследованных пациентов (5,4%) имело место нарушение функции почек. Более чем у 60 % лиц, имеющих сосудистые осложнения, была выявлена ДР различных стадий, у 1 пациента диагностирована ДР в стадии конечных изменений. Частота различных видов сосудистых осложнений в группе лиц с СД типа 2 представлена в таблице №
Большое число инсулинзависимых пациентов с СД типа 2 можно объяснить особенностями отбора участников исследования в условиях стационара, где традиционно концентрируются больные, не достигшие индивидуальных целей лечения и требующие коррекции недостаточно эффективной терапевтической стратегии. 2.2.3. Пациенты, страдающие артериальной гипертензией
Для участия в исследовании были отобраны 30 пациентов, проходивших стационарное лечение в связи с эссенциальной артериальной гипертензией, из них 12 мужчин (40%) и 18 женщин(60%). Возраст пациентов был от 34 до 70 лет, в среднем 56,1 ± 8,1 лет. Длительность заболевания лиц данной группы варьировалась от 3 до 20 лет, в среднем составляя 7,3 ± 4,1 года. Большей части (83,3%) пациентов была установлена 2 стадия гипертонической болезни, 1-я и 2-я стадия АГ у 6,7% и 10,0% пациентов. По результатам офтальмологического обследования абсолютное большинство (93,3%) больных данной группы имели признаки гипертонической ангиопатии, у 65,7% выявлено поражение почек.
На момент включения в исследование все больные получали адекватную гипотензивную терапию, показатели гемодинамики были стабилизированы на уровне «целевых» значений АД. Контрольная группа здоровых лиц. В контрольную группу были включены относительно здоровые доноры отделения переливания крови ГУЗ «Клиническая больница № 4», в количестве 32 человек, из них мужчин - 20 человек (62,5%) и 12 женщин (37,5%), в возрасте от 35 до 53 лет. Средний возраст лиц в контрольной группе составил 50,3 ± 4,8 лет. 2.2.5 Критерии включения больных в исследование и критерии исключения.
В соответствии с правилами GCP (Good Clinical Practice) [13], в исследование включались больные, давшие письменное согласие на участие в исследовании и не относящиеся к «уязвимым» социальным группам, таким как беременные женщины, студенты, военнослужащие, больные с тяжелыми неизлечимыми заболеваниями и лица с выраженными нарушениями психики и органов чувств. Следование данному правилу не позволило включить в исследование больных с терминальной хронической сердечной недостаточностью III стадии по классификации Стражеско Н.Д. и Василенко В.Г. и хронической болезнью почек 5 стадии. В исследование не включались больные, перенесшие любую клиническую форму обострения атеросклеротического процесса менее чем 6 месяцев назад, больные с онкологическими заболеваниями и подозрением на них, больные с отклонениями в результатах лабораторно-инструментальных обследований неустановленного генеза (анемии, лихорадка и т.д.), больные с аутоиммунными и аллергическими заболеваниями, больные активным туберкулезом, а также лица, злоупотребляющие алкоголем и принимающие психоактивные препараты.
Критериями исключения из исследования являлись острые осложнения СД, острые заболевания, развившиеся в процессе обследования или в предшествующие 3 месяца, нежелание или невозможность для больного продолжать дальнейшее участие в исследовании.
Определение уровня циркулирующих маркеров ДЭ у лиц с СД 1 и 2 типа
Нами отмечено, что между уровнем эндотелина-1 и показателем качества компенсации углеводного обмена Hb A1c имеет место достоверная прямая связь (R = 0,519), что согласуется с литературными данными о повреждающем влиянии хронической гипергликемии на сосудистый эндотелий. Кроме того, обнаружена достоверная обратная связь между уровнем ффВ и СКФ, что может свидетельствовать о патогенетической роли активации тромбогенного потенциала в локальных микроциркуляторных бассейнах, в частности, сосудах почек, что является одним ведущих патогенетических механизмов нарушения функционального и структурного сосудистого гомеостаза, формирования и прогрессирования хронической болезни почек.
Кроме того, нами было отмечено нарастание силы корреляционных взаимосвязей между циркулирующими маркерами эндотелиальной дисфункции и отдельными общепринятыми лабораторными показателями у пациентов с СД в зависимости от наличия и стадии развития некоторых видов ДАП.
Так, у пациентов с начальной стадией ДР имеет место обратная корреляционная взаимосвязь умеренной силы между эндотелином-1 и e- NOS (R = 0,529), а также e- NOS и Hb A1c (R = 0,482), которая утрачивает статистическую достоверность на более поздних стадиях диабетического поражения сосудов сетчатки. По мере прогрессирования ДР усиливается положительная корреляция между эндотелином-1 и Hb A1c и появляется достоверная прямая взаимосвязь эндотелина-1 с ффВ (R = 0,583). Таким образом, можно предполагать, что в структурной перестройке сосудов сетчатки принимают участие эндотелий-обусловленные процессы вазоконстрикции и тромбообразования, причем эндотелиальный ответ на повреждающее воздействие хронической гипергликемии носит активационный характер. Для пациентов с СД, осложненным ДН в стадии протеинурии, характерна достоверная прямая корреляционная связь между эндотелином-1 и Hb A1c (R = 0,538),а также обратная корреляционная связь между эндотелином-1 и e-NOS (R = - 0,307), ффВ и СКФ (R = - 0,388). Полученные данные представлены в таблице № 25.
Сравнивая группы пациентов с СД без сосудистых осложнений и пациентов с любым видом ДАП, следует отметить, что все выявленные нами корреляционные взаимосвязи между циркулирующими маркерами ДЭ характерны для ассоциированного с хронической гипергликемией повреждения сосудистой стенки. Полученные данные о взаимосвязи циркулирующих маркеров ДЭ и некоторых общепринятых лабораторных показателей у пациентов с СД свидетельствуют о патогенетической роли эндотелиального дисбаланса в развитии поражения сосудистой стенки в условиях хронической гипергликемии. В наибольшей степени указанные изменения выражены на ранних стадиях ДАП, что может отражать активацию эндотелия на стадии функциональных изменений в сосудах.
Сравнительный анализ качества методик определения уровней циркулирующих маркёров ДЭ в реальной клинической практике у пациентов с различными видами ДАП проведен с использованием функции построения ROC-кривых пакета статистической программы SPSS 10.0.
На первом этапе методом линейной регрессии определялся прогноз наличия определённого вида ангиопатии в группе пациентов с СД по основным маркёрам ДЭ. Далее проводился анализ качества прогноза на основании построенных ROC -кривых. Прогностическую силу теста определяли по показателю AUC (Area Under the Curve), при этом считая, что для идеальной методики, всегда дающей безошибочный прогноз, этот показатель равен 1,0, а для методики, не имеющей никакой прогностической силы 0,5. Интервальные значения AUC для оценки качества теста: 0,9 — 1,0 «великолепное», 0,8 – 0,9 «отличное», 0,7 - 0,8 «очень хорошее», 0,6 — 0,7 «хорошее». Результаты оценки прогностической эффективности определения маркеров ДЭ для диагностики различных видов ДАП у пациентов с СД представлены в таблице № 26.
Содержание циркулирующих маркеров ДЭ в крови пациентов с СД в зависимости от наличия общепринятых факторов сердечно - сосудистого риска
Корреляционный анализ выявил достоверные взаимосвязи уровня эндотелина-1 с показателем качества контроля углеводного обмена Нв А1с, что согласуется с литературными данными о повреждающем влиянии хронической гипергликемии на сосудистый эндотелий. Патогенетическая роль метаболических сдвигов при СД в процессе формирования системного поражения сосудистого находит подтверждение и проведенных ранее исследованиях [21,33,116].
Выявленная достоверная положительная корреляция между уровнем ффВ и показателем СКФ свидетельствует об активации тромбогенного потенциала в локальных микроциркуляторных бассейнах, в частности, сосудах почек, что является одним ведущих патогенетических механизмов нарушения функционального и структурного сосудистого гомеостаза. Выявленные закономерности подтверждают имеющиеся данные о влиянии гипергликемии на различные механизмы формирования дисфункции эндотелия как макрососудистого русла, так и относительно обособленных микроциркуляторных систем органов – мишеней при СД [60,92,94,108].
Особого внимания заслуживает тенденция к нарастанию силы корреляционных взаимосвязей циркулирующих маркеров ДЭ между собой, что отражает выраженность эндотелиального дисбаланса у пациентов с СД в зависимости от наличия и стадии развития некоторых видов ДАП. Так, ранние стадии ДР характеризуются наиболее тесными статистически достоверными взаимосвязями e-NOS с эндотелином-1 и Нв А1с, что отражает активационный характер эндотелиального ответа на повреждающее воздействие гипергликемии. Прогрессирование ДР ассоциировано с усилением положительной корреляции между эндотелином-1 и Нв А1с и появлением достоверной прямой взаимосвязи эндотелина-1 с ффВ. Таким образом, в структурной перестройке сосудов сетчатки принимают участие эндотелий-обусловленные процессы вазоконстрикции и тромбообразования, что находит подтверждение в литературных данных [61,107]. Для оценки эффективности определения каждого из исследуемых маркеров ДЭ (эндотелин-1, ффВ, e-NOS) с целью выявления риска развития, наличия, распространенности и тяжести ДАП нами был выполнен ROC-анализ и рассчитаны аналитические характеристики методов. Уровень предсказательной ценности каждого из выполненных в ходе исследования тестов позволяет сделать вывод о возможности их применения в условиях повседневной клинической практики.
Наиболее информативным и универсальным тестом для выявления диабетических ангиопатий по показателю AUC оказался эндотелин-1. При оптимальном пороговом значении 1,78 фмоль/мл предсказательная ценность положительного теста для диагностики ДР и ДП составила 71,8%, а для диагностики ДН и различных видов ДМАП 83,3% при референсном значении 1,81 фмоль/мл. ФфВ показал наибольшую эффективность в плане выявления ДН: при референсном значении 5,11 ед/мл предсказательная ценность положительного теста составила 72,0%, а отрицательного теста 53,0%. Максимальный показатель AUC был отмечен при построении ROC-кривой для ффВ по отношению к ДМАП: использование референсного значения 5,37 ед/мл дало предсказательную ценность положительного результата теста 70,3%.
Определение e-NOS оказалось наиболее эффективным для диагностики ДМАП. При референсном значении 266,0 пг/мл предсказательная ценность положительного результата теста составила 68,0%.
Следует отметить, что во все случаях предсказательная ценность положительного результата теста была выше, чем отрицательного результата теста. Диагностическая эффективность всех описанных тестов определена нами в пределах 62-63 %.
Таким образом, развитие ДР можно прогнозировать при уровне эндотелина-1 выше 1,78 фмоль/мл, ДН при уровне эндотелина-1 выше 1,81 фмоль/мл. Поражение крупных сосудов достоверно связано с повышением уровня эндотелина-1 выше 1,78 фмоль/мл, уровня ффВ выше 5,37 ед/мл и снижением уровня e-NOS менее 266,0 пг/мл. Значение уровня эндотелина-1 выше 1,78 фмоль/мл ассоциировано с развитием ДП.
С практической точки зрения наибольший интерес представляет собой определение эндотелина-1 как универсального маркера развития большинства сосудистых осложнений СД. Повышение уровня одного из самых мощных вазоконстрикторов на ранних стадиях ДАП, по-видимому, отражает активационный характер секреции данного вещества в ответ на воздействие хронической гипергликемии, что согласуется с литературными данными[42,55,94]. С учетом вышеизложенного, исследование эндотелина-1 может быть рекомендовано как скрининг начальных доклинических этапов развития поражения сосудистого русла при СД.
В заключении следует отметить, что результаты проведенного нами исследования свидетельствуют о клинической значимости оценки ДЭ у пациентов с СД и возможности определения уровней циркулирующих маркеров для ранней диагностики ДАП. Наличие эндотелиального дисбаланса свидетельствует о вовлечении сосудистого русла в порочный круг метаболических последствий гипергликемии, а также отражает тяжесть и степень распространенности процесса [4,33,4872,89]. Исследование циркулирующих маркеров ДЭ может применяться как метод оценки потенциального риска развития генерализованного поражения сосудов различного калибра, так и с целью диагностики отдельных видов ДАП.
