Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Некоторые аспекты атерогенеза 11-12
1.2. Неалкогольная жировая болезнь печени и ее роль в патогенезе атерогенной дислипидемии 12-14
1.2.1. Этиология неалкогольной жировой болезни печени 14-18
1.2.2. Патогенез неалкогольной жировой болезни печени 18-22
1.2.3 Диагностические критерии (клинические, лабораторные, морфологические) неалкогольной жировой болезни печени 22-29
1.2.4. Дифференциальная диагностика неалкогольной жировой болезни печени 29-30
1.3. Метаболизм липидов 31-33
1.4. Метаболическое значение кишечной микрофлоры в обмене холестерина 33-36
1.4.1. Причины нарушения состава кишечной микрофлоры 36-37
1.4.2. Системные проявления дисбиоза кишечника 37-41
1.5. Принципы коррекции дислипидемии у больных неалкогольной жировой болезнью печени 42-46
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Общая характеристика обследованных больных 47-49
2.2. Методы обследования 49-60
Глава 3. Собственные наблюдения
3.1. Оценка функционального состояния кишечной микрофлоры по содержанию короткоцепочечных жирных кислот и значению анаэробного индекса в кале и крови у больных неалкогольной жировой болезнью печени и атерогенной дислипидемией
3.1.1. Изменения биохимических проб печени 61-63
3.1.2. Изменения липидного спектра 64-65
3.1.3. Изменение короткоцепочечных жирных кислот и анаэробного индекса в кале и крови у больных неалкогольной жировой болезнью печени и атерогенной дислипидемией 65-67
3.2. Определение маркеров эндотоксемии (эндотоксина и оксида азота) у больных неалкогольной жировой болезнью печени и атерогенной дислипидемией и их роль в прогрессировании НАЖБП 67-71
3.3. Гистологические изменения печени у больных с атерогенной дислипидемией в зависимости от метаболитов кишечной микрофлоры 71-88
3.4. Изучение изменений липидного спектра, биохимических проб печени, продуктов метаболизма кишечной микрофлоры на фоне гиполипидемической терапии
3.4.1. Монотерапия статином 89-95
3.4.2. Монотерапия пробиотиком 95-100
3.4.3. Комбинированная терапия статином и пробиотиком 100-106
3.5. Клинические примеры 107-119
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 120-127
Выводы 128-129
Практические рекомендации 129
Список литературы 130-150
- Неалкогольная жировая болезнь печени и ее роль в патогенезе атерогенной дислипидемии
- Метаболическое значение кишечной микрофлоры в обмене холестерина
- Определение маркеров эндотоксемии (эндотоксина и оксида азота) у больных неалкогольной жировой болезнью печени и атерогенной дислипидемией и их роль в прогрессировании НАЖБП
- Изучение изменений липидного спектра, биохимических проб печени, продуктов метаболизма кишечной микрофлоры на фоне гиполипидемической терапии
Введение к работе
Актуальность работы
Патогенетические аспекты атеросклероза изучаются клиницистами более 100 лет, однако до сих пор единого мнения по этому вопросу не существует. За эти годы специалисты прошли путь от первичных представлений об атерогенезе как следствии избыточного содержания в пище холестерина (ХС) до сложных теорий патогенеза атеросклероза [108]. Несмотря на давность изучаемой проблемы, многие вопросы атерогенеза остаются нерешенными.
В настоящее время наиболее признанными считаются три основные теории атерогенеза. Folsom считал в качестве основного этиологического фактора атерогенной дислипидемии (ДЛП) гиперфагическую реакцию на стресс (A.R.Folsom, 1993). Ross рассматривал атеросклероз как хроническую системную воспалительную реакцию на фоне ДЛП и дисфункции липидрегулирующих систем печени (Ross, 1999г). А.И. Арчаков подчеркивал роль дисбиоза в развитии атерогенной ДЛП (А.И.Арчаков, 1983). Более 10 лет назад Коневым Ю.В. была предложена эндотоксин-опосредованная концепция развития атеросклероза (Ю.В.Конев, 1996).
Одной из главных причин развития атеросклероза является нарушение липидного обмена, которое, по предложению академика В.С.Савельева (1998), рассматривается с позиции липидного дистресс-синдрома (ЛДС). Данная концепция заключается в том, что заболевания, ассоциированные с атеросклерозом (ишемическая болезнь сердца (ИБС), цереброваскулярная болезнь, атеросклероз периферических артерий, а также болезни органов пищеварения - неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП), холестероз желчного пузыря, хроническая ишемическая болезнь органов пищеварения, липогенный панкреатит), являются, по сути, различными в клиническом плане проявлениями единого патологического процесса - атерогенной ДЛП (Л.И.Аруин, 1975; Л.Б.Лазебник, Л.А.Звенигородская, 2003; А.А.Ильченко, 2006).
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), ассоциированные с атерогенной ДЛП, в настоящее время являются доминирующими среди причин инвалидизации и смертности населения. Экспертами Национального Института Здоровья США НАЖБП (Sligte, 2004) признана шестым критерием метаболического синдрома и одним из главных факторов риска развития ССЗ и их осложнений (2006г). НАЖБП ранее рассматривалась как безобидное заболевание, связанное с перееданием, развивающееся на фоне ожирения, сахарного диабета. Интерес к его изучению возрастает с каждым годом. В Фрамингемксом исследовании, исследованиях PROCAM и ATR III показано, что риск возникновения заболеваний сердечно-сосудистой системы в течение 10 лет достоверно выше у пациентов с НАЖБП по сравнению со здоровыми.
С одной стороны, нарушение функционального состояния печени является одним из главных факторов в развитии атерогенной ДЛП, так как процесс нарушения липидного метаболизма начинается на уровне гепатоцита (Л.Б. Лазебник, 2000). С другой стороны, печень является и органом-мишенью атерогенной ДЛП.
Учитывая ведущую роль печени в метаболизме липидов, оценка её функционального состояния имеет важное значение в коррекции ДЛП. Золотым стандартом в лечении атерогенной ДЛП являются статины. Их применение значительно снижает смертность, уменьшает риск ССЗ и их осложнений (исследование EUROASPIRE, 2009). Вместе с тем статины в 4% случаев могут вызывать лекарственное поражение печени (Л.Б.Лазебник, Л.А.Звенигородская, 2002), поэтому своевременная диагностика НАЖБП и ее стадии является залогом успешной терапии атерогенных дислипидемий и профилактики ССЗ.
История изучения роли кишечной микрофлоры в поддержании здоровья человека берет свое начало с конца девятнадцатого - начала двадцатого столетия, когда в 1886 г. F. Escherich описал кишечную палочку (Bacterium coli communae), в последующем, в 1908 году, Нобелевский лауреат, русский ученый И.И. Мечников, доказал необходимость деятельности кишечных бактерий для сохранения здоровья и долголетия человека.
Изменения в кишечной микрофлоре, касающиеся только кишечной палочки, получили название «дисбактериоз» и впервые были описаны A.Nissle с соавт. в 1916 г. [4, 7, 179]. В дальнейшем, с развитием медицины как науки, изучение микрофлоры кишечника, привело к пониманию ее значения в различных функциях макроорганизма. Исследования последних лет доказали патогенетическую связь состояния кишечного биоценоза не только с заболеваниями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), но и с другими заболеваниями: мочекаменная болезнь и пиелонефрит, желчнокаменная болезнь и гепатиты, бронхиальная астма и экзема [6, 11, 37, 39, 48, 79, 93, 129, 159,206,219,204].
По своей роли в поддержании гомеостаза кишечная микрофлора не уступает любому другому жизненно важному органу. По своей роли в поддержании гомеостаза кишечная микрофлора не уступает любому другому жизненно важному органу. До настоящего времени уделяется необоснованно мало внимания значению микробной экологии пищеварительного тракта в реализации физиологических функций и патологических нарушений, в том числе и развитии атерогенной ДЛП. В этой связи, формирование и прогрессирование ДЛП необходимо рассматривать в тесной взаимосвязи с микробиотой пищеварительного тракта (А.И. Арчаков, 1983, S.Kruger, 2004; N.Tsunooka, 2003). В 2001г Карнейро Де Мура предложил теорию эндотоксин-опосредованного увеличения перекисного окисления липидов (ПОЛ) и реализацию нарушений липидного метаболизма в атерогенезе.
Таким образом, печень и микрофлора являются двумя взаимосвязанными системами макроорганизма, участвующими в развитии атерогенной ДЛП.
Все вышеизложенное явилось причиной изучения метаболитов кишечной микрофлоры у больных с атерогенной ДЛП и НАЖБП и определило цель и основные задачи данного исследования.
Цель исследования:
Выявить значение метаболитов кишечной микрофлоры в патогенезе НАЖБП у больных с атерогенной ДЛП, разработать патогенетическую терапию ДЛП с учетом выявленных изменений и оценить её клиническую значимость.
Задачи исследования:
Оценить функциональное состояние кишечной микрофлоры по содержанию короткоцепочечных жирных кислот и значению анаэробного индекса в анализах кала и крови у больных неалкогольной жировой болезнью печени и атерогенной дислипидемией.
На основании биохимических изменений функции печени определить степень воспаления в ней в зависимости от уровня маркеров, отражающих метаболическую активность кишечной микрофлоры — эндотоксина и оксида азота в крови - у больных неалкогольной жировой болезнью печени и атерогенной дислипидемией.
Оценить взаимосвязь показателей метаболизма кишечной флоры (короткоцепочечных жирных кислот и анаэробного индекса в анализах крови и кала, эндотоксина, оксида азота в крови) с уровнем индекса гистологической активности, индекса стеатоза по данным * гистологического исследования биоптатов ткани печени у больных неалкогольной жировой болезнью печени. f 4. Определить влияние пробиотика (Бифиформ Комплекс) на показатели липидного обмена у больных неалкогольной жировой болезнью печени и атерогенной дислипидемией. 5. Разработать патогенетически обоснованную схему гиполипидемической терапии у больных неалкогольной жировой болезнью печени.
Научная новизна
Выявлена взаимосвязь маркеров эндотоксемии и КЖК в кале и крови с течением НАЖБП и атерогенной ДЛП.
Доказана необходимость коррекции дисбиоза толстой кишки с целью профилактики прогрессирования НАЖБП и нормализации липидного обмена.
Практическая значимость
Выявлена диагностическая значимость продуктов метаболизма кишечной микрофлоры и маркеров эндотоксемии в ранней диагностике НАЖБП.
Доказана целесообразность применения пробиотика Бифиформ Комплекс в лечении атерогенной ДЛП у больных с НАЖБП.
Апробация диссертации
Апробация работы проведена на заседании Ученого совета Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ, 1 методические рекомендации.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, изложения собственных результатов и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 225 источников, из них 112 отечественных и 113 зарубежных. Работа содержит 36 рисунков и диаграмм, 24 таблицы.
Неалкогольная жировая болезнь печени и ее роль в патогенезе атерогенной дислипидемии
Нарушения липидного обмена - дислипопротеидемия (ДЛГГ), вызывают значительные патологические расстройства различных звеньев гомеостаза, что приводит к поражению жизненно важных органов и тканей [83, 105, 106, 111, 143, 177, 197, 198]. В.С.Савельев (1998), проанализировав имеющиеся нарушения при ДЛП, предложил объединить возникающий при этом симптомокомплекс в единый липидный дистресс-синдром (ЛДС). В зависимости от пораженного "органа-мишени", ЛДС проявляется тем или иным конкретным заболеванием: хронической ишемией сердца, головного мозга, нижних конечностей, органов пищеварения, липогенным панкреатитом, жировым гепатозом, холестерозом желчного пузыря [34, 52,85, 87,95- 99].
Особый интерес с клинических позиций представляет возникающая при ЛДС патология печени, т.к. именно печень, вследствие многообразия выполняемых ею функций, собственно и определяет тяжесть патологического процесса, и сама является основным «органом-мишенью». При ДЛП и атеросклерозе клетками-мишенями являются, прежде всего, клетки печени — гепатоциты, купферовские клетки, эндотелиоциты, а также эндотелиальная выстилка сосудов [40, 41], изменения в которых развиваются параллельно, постепенно прогрессируют, ведут к формированию хронического гепатита [41], а также к типичному повреждению сосудистой стенки атеросклеротическим процессом.
В современной литературе имеются достаточно противоречивые данные о нарушениях функций печени при ДЛП. Так, некоторые авторы доказывают, что при ДЛП в значительной степени страдает лишь желчепродуцирующая и желчевыделительная функции печени, в основе чего лежат повышение проницаемости и деструкция мембран гепатоцитов, регистрируемых в виде печеночной гиперферментемии - повышения аспартатаминотрансферазы(АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ) и гаммаглутамилтранспептидазы (ГГТП) [83]. Другие авторы считают изменения печени при ДЛП — ЖГ - "безвредным состоянием", не приводящим к каким-либо нарушениям в деятельности гепатоцитов и самостоятельно проходящим после устранения этиологического фактора [88, 124, 198].
Согласно данным литературы, основные морфологические перестройки, возникающие в печени при ДЛП, соответствуют явлениям жирового гепатоза (ЖГ). Жировая дистрофия приводит к повреждению митохондрий и лизосом гепатоцитов, нарушению преобразования свободных жирных кислот, впоследствии к холестазу и увеличению синтеза липидов, что и послужило причиной тщательного изучения этой патологии печени при нарушениях липидного обмена. Многие исследователи, не отрицая относительной безопасности ЖГ, утверждают, что, это само по себе не болезнь, а синдром, отражающий существенные метаболические расстройства в печени [166,216,222].
В 1980 г. J. Ludwig с соавторами [169] опубликовал свои наблюдения за больными, в анамнезе которых отсутствовали какие бы то ни было указания на злоупотребление алкоголем, но морфологическая картина при исследовании биоптатов печени была неотличима от картины алкогольного гепатита. Сочетание двух основных диагностических критериев (признаки жировой дистрофии с лобулярным гепатитом и отсутствие алкоголизма) дало основание предложить для таких случаев термин "неалкогольный стеатогепатит" (НАСГ). Вначале к этим наблюдениям относились скептически, но за последние годы количество сообщений о НАСГ увеличилось, и в настоящее время его рассматривают как самостоятельное заболевание. Для обозначения этого заболевания применяли также ряд других терминов (например, псевдоалкогольный гепатит; гепатит с жировой дистрофией печени; стеатонекроз; диабетический гепатит), но наиболее распространенным остается термин НАСГ.
В последние годы предложено объединить понятие «стеатоз» и «стеатогепатит» и обозначить как «неалкогольную жировую болезнь печени» (НАЖБП), при этом стеатоз, стеатогепатит, фиброз и цирроз рассматриваются как последовательные стадии этого заболевания [19].
Таким образом, понятие НАЖБП четко очерчено и представляет собой патогенетически связанную группу поражений печени, включающую: 1) жировую дистрофию печени (стеатоз), 2) жировую дистрофию с воспалением и повреждением гепатоцитов— НАСГ, 3) НАСГ с фиброзом (с возможностью прогрессии и исходом в цирроз печени).
Этиологические факторы развития НАЖБП включают: - нарушение процессов пищеварения и всасывания (заболевания поджелудочной железы, тонкой кишки, желудочные и тонкокишечные анастомозы, избыточное питание, голодание, синдром мальабсорбции любого генеза, парентеральное питание и др.); - метаболические расстройства и эндокринопатии (сахарный диабет, подагра, гиперлипидемия, гипотиреоз, синдром Кушинга и др.); - действие лекарств, химических субстанций, фитотоксинов, токсинов грибов (соединения ртути, бора, бария, углерода, фосфора, хрома и талия, антибиотики и ряд других лекарственных препаратов (тетрациклин, амиодарон, метотрексат, стероиды, эстрогены и др.).
- инфекции и воспалительные заболевания кишечника (хронический вирусный гепатит С, туберкулез, избыточный бактериальный рост в кишечнике, язвенный колит, болезнь Крона и др.); - кислородную недостаточность (анемия, сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность); - беременность; - криптогенные факторы.
К врожденным метаболическим заболеваниям относятся абеталипопротеинемия, семейный стеатоз печени, болезни накопления гликогена, болезнь Вильсона-Коновалова, галактоземия и др. [72, 112, 153, 184].
В то время как у большинства больных с ожирением, инсулинорезистентностью и метаболическим синдромом имеется стеатоз, только у немногих из них развивается НАСГ, фиброз и цирроз [132]. Потенциальные внешние причины прогрессирования НАЖБП включают диетические факторы (диета с высоким содержанием растворимых жиров, мяса, сладких напитков; с низким содержанием антиоксидантов и омега-3 жирных кислот), а также избыточный бактериальный рост [135, 225]. По-прежнему не вызывает сомнения то, что ожирение повышает риск развития цирроза у лиц с алкогольной зависимостью. Однако сравнительно недавно получены данные о том, что низкие дозы алкоголя могут оказывать протекторный эффект против НАЖБП/НАСГ, что может быть связано с повышением чувствительности к инсулину [209].
Существенную роль в повышении восприимчивости к НАЖБП, вероятно, играют генетические факторы, о чем свидетельствуют семейные случаи и межэтнические вариации. Предполагается, что полиморфизм генов, кодирующих микросомальный триглицеридный трансферний протеин, фосфатидилэтаноламинотрансферазу, супероксиддисмутазу-2, эндотоксиновый рецептор CD 14, TNFa, TGFp и ангиотензиноген, повышает риск развития НАСГ и/или фиброза [215].
Метаболическое значение кишечной микрофлоры в обмене холестерина
С 1935 г. существует гипотеза о том, что кишечная микрофлора участвует в холестериновом обмене. С тех пор накоплено много доказательств того, что резидентная и транзиторная микрофлора хозяина, синтезируя, трансформируя или разрушая экзогенные и эндогенные стерины, активно участвует в стериновом метаболизме. В 2001г. Карнейро Де Мура предложил теорию о нарушении микробного сообщества в толстой кишке как один из путей реализации нарушений липидного метаболизма [3 8].
В кишечнике здорового человека обитают более 2000 видов различных микроорганизмов (бактерий, вирусов, грибов), которые образуют сложную систему кишечного биоценоза. Аналогичные системы имеются и в других частях человеческого тела (поверхность кожи, полость конъюнктивы, половые органы и др.) [100, 109], однако, известно, что примерно 80% микроорганизмов, сосуществующих с организмом человека, обитают именно в кишечнике.
В любом микробиоценозе, в том числе кишечном, всегда имеются постоянно обитающие виды бактерий (главная, автохтонная, облигатная, резидентная микрофлора) - 90%, а также добавочные (сопутствующая, факультативная) - около 10% и транзиторные (случайные виды, аллохтонная, остаточная микрофлора) - 0,01% [45, 49, 105].
Главная микрофлора толстой кишки включает в себя анаэробные бактерии родов Bacteroides, Bifidobacterium и бактерии семейства Lactobacillus. Сопутствующая популяция представлена кишечной палочкой, эубактериями, фузобактериями, энтерококками и пептококками. К остаточной микрофлоре относят стафилококки, клостридии, протей, грибы [49, 50, 74, 78, 92, 109].
По современным представлениям, основную роль в поддержании нормального физиологического состояния микрофлоры ЖКТ играют бактерии семейств Lactobacillus и Bifidobacteria, не обладающие патогенными свойствами. Важной характеристикой этих микроорганизмов служит сахаролитический тип метаболизма.
Принято считать, что у здорового человека характеристики патогенных или условнопатогенных имеют не более 15% кишечных микробов.
Наиболее важными и изученными функциями кишечной микрофлоры являются обеспечение антиинфекционной защиты, стимуляция иммунных функций макроорганизма, обеспечение всасывания минералов и воды, синтез витаминов группы В и К, регуляция липидного и азотистого обменов, регуляция кишечной моторики [76, 77, 195, 199].
Чрезвычайно важным представляется участие микрофлоры толстой кишки в липидном метаболизме. Микробы метаболизируют ХС, поступивший в толстую кишку в копростанол и далее - в копростанон. Образующиеся в результате брожения ацетат и пропионат, всосавшись в кровь и достигнув печени, могут влиять на синтез ХС. В частности, показано, что ацетат стимулирует его синтез, а пропионат - тормозит. Третий путь влияния микрофлоры на обмен липидов в макроорганизме связан со способностью бактерий метаболизировать желчные кислоты, в частности, холевую кислоту [5, 8]. Невсосавшаяся в дистальных отделах подвздошной кишки конъюгированная холевая кислота, в толстой кишке подвергается деконъюнгации микробной холеглицингидролазой и дегидроксилированию при участии 7-альфа-дегидроксилазы. Этот процесс стимулируется при повышении значений рН в кишке. Образовавшаяся деоксихолевая кислота связывается с пищевыми волокнами и выводится из организма. При повышении значений рН деоксихолевая кислота ионизируется и хорошо всасывается в толстой кишке, а при снижении — выводится. Всасывание деоксихолевои кислоты обеспечивает не только пополнение пула желчных кислот в организме, но таюке является важным фактором, стимулирующим синтез ХС. Повышение значений рН в толстой кишке, которое может быть связано с различными причинами, приводит к повышению активности ферментов, приводящих к синтезу деоксихолевой кислоты, к повышению ее растворимости и всасывания и, как следствие, повышение в крови уровня желчных кислот, ХС и ТТ. Одной из причин повышения рН может быть недостаток пребиотических компонентов в питании, нарушающих рост нормальной микрофлоры, в т.ч. бифидо- и лактобактерий [64, 67, 75, 78, 89, 146].
Также установлено, что покоящиеся и растущие клетки бифидобактерий в присутствии солей желчных кислот секретируют деконъюгазы, которые превращают таурин- и глицинсодержащие амиды желчных кислот в труднорастворимые осадки, связывающие толстокишечный холестерол и обеспечивающие экскрецию его с каловыми массами, уменьшают выход ХС из печеночных клеток за счет ингибирования активности ГМГ-КоА-редуктазы, оказывают влияние на количество рецепторов для ЛГШП у форменных элементов крови. Аналогичные свойства отмечаются у лактобацилл и некоторых других кишечных микроорганизмов [103, 104, 171]. Стоит еще раз подчеркнуть, что трансформация ХС в экскретируемые формы происходит в присутствии желчных кислот, выход которых имеет свойство уменьшаться при паренхиматозных заболеваниях печени.
Кроме того, доказано участие в липидном обмене короткоцепочечных жирных кислот (КЖК), которые являются продуктами метаболизма аэробных и анаэробных бактерий [3, 126, 148]. КЖК - основной продукт микробной ферментации углеводов, жиров и белков. КЖК - монокарбоновые кислоты с длиной цепи до 8 атомов углерода. К ним относятся уксусная, пропионовая, изомасляная, масляная, изовалериановая, валериановая, изокапроновая и капроновая кислоты. Неразветвленные летучие жирные кислоты - уксусная, пропионовая и масляная - образуются при анаэробном брожении углеводов. В присутствии этих кислот тормозится развитие условно-патогенных штаммов, которые в большинстве своем обладают протеолитическим типом метаболизма. Подавление протеолитических штаммов сопровождается угнетением гнилостных процессов и подавлением образования аммиака, ароматических аминов, сульфидов, эндогенных канцерогенов [195]. Образование разветвленных КЖК - изомасляной и изовалериановой происходит при метаболизме белков, из валина и лейцина соответственно.
Определение маркеров эндотоксемии (эндотоксина и оксида азота) у больных неалкогольной жировой болезнью печени и атерогенной дислипидемией и их роль в прогрессировании НАЖБП
Выраженность дисбиоза толстой кишки также можно оценивать по уровню эндотоксина и оксида азота в крови. Однако оксид азота не является спечифичным маркером и может повышаться при развитии воспаления любой локализации в организме. Эндотоксин же является продуктом жизнедеятельности бактерий, вырабатываемый ими в просвете кишки, который затем всасывается в кровь и может оказывать системное воздействие, повреждая печень.
У всех больных выявлено повышение эндотоксина и оксида азота в крови. При этом суммарное количество эндотоксина превысило нормальные значения в 2,5 раза и составило 0,44±0,17 ЕЭ/мл (при норме 0,18±0,05 ЕЭ/мл). Уровень оксида азота был 71,2±17,2 мкмоль/л, что превысило норму в 2,2 раза.
Как видно из табл.7, уровень показателей эндотоксемии был достоверно выше при повышении печеночных ферментов. Повышение оксида азота в крови не является специфическим показателем он отражает лишь развитие воспаления в организме, тогда как статистически значимое повышение эндотоксина указывает на изменение состава кишечной микрофлоры, участвующей в прогрессировании НАЖБП.
Уровень эндотоксина у больных I группы составил 0,35±0,16 ЕЭ/мл (в 2 раза выше нормы), что было достоверно ниже (на 45,7%), чем в группе больных II группы, где эндотоксин был равен 0,51±0,15 ЕЭ/мл (рис.4).
Уровень оксида азота в группе больных с нормальными печеночными ферментами составил 64,2±18,1 мкмоль/л (в 2 раза выше нормы), что было достоверно ниже (на 19%) такового у больных II группы (76,4±16,3 мкмоль/л) (рис.5).
Для уточнения их взаимосвязи была проведена корреляция показателей эндотоксина и оксида азота с печеночными ферментами (табл.8).
По результатам проведенной корреляции получена положительная достоверная связь ТГ, ACT (рис.6) и ГГТП (рис.7) с эндотоксином и оксидом азота (р 0,05). Также выявлена положительная достоверная связь АЛТ с оксидом азота (р 0,05).
Таким образом, наиболее измененными метаболитами кишечной микрофлоры явились эндотоксин и оксид азота. Учитывая то, что указанные показатели были достоверно выше во II группе и имеется прямая достоверная корреляционная связь ACT и ГГТП с эндотоксином и оксидом азота, можно говорить о том, что данные маркеры являются показательными для диагностики прогрессирующего воспаления в печени. Также данные маркеры метаболизма кишечной микрофлоры имеют прямую достоверную связь с уровнем ТГ.
Количественные и качественные изменения в составе липидных компонентов крови в большинстве случаев сопровождались выраженными структурными изменениями в печени. Гистологическое исследование материала пункционных биопсий печени было проведено у 34 больных с нарушением липидного спектра крови. У 6 больных уровень общего ХС был в норме, у остальных он был повышен в среднем на 34,4% и составил 7,01±2,07 ммоль/л. У этой группы больных повышение ОХС отмечалось в основном за счет ХС-ЛПНП в среднем на 40,3% (4,63±1,47 ммоль/л). ТГ были повышены у 8 больных в среднем на 10% (1,87±0,56 ммоль/л).
При изучении морфологических изменений ткани печени у больных обеих групп, как правило, наблюдались сходная гистологическая картина (табл.9). Одним из наиболее часто встречающихся признаков был выраженный стеатоз гепатоцитов, который выявлен у всех больных. При этом в 100% случаях выявлялась крупнокапельная жировая дистрофия (рис.8), главным образом, в ценролобулярной зоне. Крупные липидные капли почти целиком заполняли цитоплазму, замещая цитоплазматические структуры и оттесняя ядро клетки на периферию (рис.9). Мелкокапельная и смешанная (крупнокапельная и мелкокапельная) жировая дистрофия печени не диагностированы ни у одного больного.
При полуколичественной оценке стеатоза печени (по Брант) в двух обследованных группах с определением индекса стеатоза можно было отметить среднюю, либо высокую степень выраженности стеатоза. Среднее значение индекса стеатоза составило 2,08±0,86.
Изучение изменений липидного спектра, биохимических проб печени, продуктов метаболизма кишечной микрофлоры на фоне гиполипидемической терапии
Как сказано выше мы проводили коррекцию липидного спектра крови путем применения статинов и пробиотиков. В зависимости от терапии больных были разделены на 3 подгруппы: А) - больные, получавшие статин, В) - больные, получавшие пробиотик, С) - больные, получавшие комбинированную терапию (статин с пробиотиком).
Средние значения липидного спектра до назначения статинов определялись при поступлении больного в стационар и у большинства больных изменения в липидном спектре крови характеризовались ДЛП На типа.
В группе больных с нормальными показателями функции печени по данным биохимического анализа крови при применении препаратов группы статинов отмечалось достоверное снижение уровня ОХС, ХС-ЛПНП, также отмечалось тенденция к повышению уровня ХС-ЛПВП и снижению ТГ (табл.12).
На фоне приема аторвастатина отмечалось снижение уровня ОХ на 28%, ЛПНП на 37,5%, ТГ на 27,3%; повышение уровня ХС-ЛПВП на 6,7% от исходного уровня (рис.27).
На фоне лечения аторвастатином в течение 1 месяца не происходило достоверного изменения уровня печеночных ферментов у больных II группы, однако у больных с исходно нормальными значениями АЛТ, ACT, ГГТП происходило статистически достоверное их повышение (табл.14).
В среднем уровень АЛТ, ACT и ГГТП у больных I группы повышался в 2 раза по сравнению с исходным, ЩФ на 15%. У больных II группы уровень АЛТ повысился на 15,8%, ACT на 12,3%, ГГТП на 15%, ЩФ на 6,5%. Как видно из табл.14 наибольшее повышение среди печеночных ферментов на фоне терапии статином отмечено со стороны ГГТП.
Следует отметить, что АИ в крови у больных I группы стал достоверно ниже после терапии аторвастатином, однако статистически достоверного изменения уровня КЖК в кале и крови, а также АИ в кале в обеих группах мы не отметили (табл.15). Отмечалась тенденция к повышению КЖК в кале и снижению АИ в кале и крови.
Уровень КЖК в кале у больных I группы повысился на 24,75%, а у больных с НАСГ лишь на 7%. Количество КЖК в крови оставалось практически на прежнем уровне. АИ в кале снизился у больных с нормальными уровнями печеночных ферментов на 22,4%, у больных II группы на 15,6%, а в крови АИ снизился на 40,5% и 27% соответственно.
Однако при изучении маркеров эндотоксемии на фоне терапии статинами было отмечено их достоверное повышение (табл.16).
Таким образом, статины обладая гиполипидемическим эффектом, повреждают печень. Однако при этом не происходит изменения содержания таких метаболитов кишечной микрофлоры как КЖК, также как и уровня АИ в анализах кала и крови. Однако имеет место достоверное повышение показателей эндотосина и оксида азота в крови, что позволяет использовать данные метаболиты в качестве диагностических критериев прогрессирования воспаления в печени.
Вторую подгруппу (п=35) составили больные, принимавшие пробиотик в течение 1 месяца. Уровень липидов на фоне данной терапии в основном менялся несущественно. В группе I (п= 18) наблюдалась тенденция к повышению ОХС, ХС-ЛПНП и ТГ. Однако на фоне данной терапии у больных II группы (п=17) отмечалось снижение ОХС, ХС-ЛПНП и ТГ (табл.17). При этом ОХС снизились на 12,7%, ХС-ЛПНП - на 19,5%, а ТГ - на 25%. В обеих группах больных также отмечалась тенденция к повышению ХС-ЛПВП, однако все изменения липидного спектра не являлись статистически значимыми.
Также наблюдалась динамика и со стороны печеночных ферментов в группе И, заключавшаяся в статистически достоверном снижении АЛТ, ACT и ГГТП через месяц приема пробиотика (табл.18). При этом изменений этих показателей в группе I практически не происходило.
