Введение к работе
Актуальность проблемы
Артериальная гипертензия (АГ) является величайшей в истории человечества неинфекционной пандемией, определяющей структуру сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности (Е.И. Чазов, 2008; W. Roubsanthisuk, U. Wongsurin, P. Buranakitjaroen, 2010). Эпидемиологические исследования, проведенные в различных регионах России в рамках Федеральной целевой программы “Профилактика и лечение артериальной гипертонии в РФ” в период с 2003 по 2010 гг., свидетельствуют о том, что АГ является одним из самых распространенных заболеваний (С.А. Шальнова, Ю.А. Баланова, В.В. Константинов и др., 2006).
АГ - независимый и второй по значимости (после возраста) фактор риска инсульта (Р.М. Рабинович, 2008; R.J. Anderson, G.D. Bahn, T.E. Moritz et al., 2011; L.B. Goldstein, C.D. Bushnell, R.J. Adams et al., 2011; C. Sierra, A. Coca, E.L. Schiffrin. 2011). Проведенные исследования: PROGRESS (2001), HOPE (2002), ACCESS (2003), MOSES (2005), ONTARGET (2009) показали эффективность антигипертензивной терапии для первичной и вторичной профилактики мозгового инсульта у больных АГ.
Антигипертензивная терапия представляет собой безопасный метод лечения, и в то же время высокоэффективный для профилактики геморрагического и ишемического инсульта, сосудистой деменции только в том случае, если оно проводится в пределах ауторегуляции мозгового кровообращения (АМК) данного конкретного пациента (D.I. Hadjiev, P.P. Mineva, 2011). Снижение систолического АД до уровня 120-130 мм рт. ст. может оказаться критическим и привести к срыву АМК, уменьшению перфузионного АД и появлению симптомов церебральной ишемии (В.А. Парфенов, С.К. Рагимов, Т.Г. Фатеева, 2009; S.J. Lucas, Y.C. Tzeng, S.D. Galvin et al., 2010).
Верифицировать индивидуальный диапазон АМК позволяет оценка цереброваскулярной реактивности (ЦВР) – интегрального показателя адаптационных возможностей системы мозгового кровообращения: способности сосудов мозга реагировать на изменяющиеся условия функционирования и оптимизировать кровоток соответственно этим условиям (Н.П. Митагвария, В.Г. Меладзе, В.Т. Бегиашвили, 1984).
Если ЦВР рассматривается как количественный оценочный параметр АМК, то качественным критерием цереброваскулярной недостаточности может служить состояние когнитивной функции головного мозга. В настоящее время доказано, что независимо от этиологии, снижение АД сопровождается уменьшением риска деменции (E. Richard, S.A. Ligthart, E.P. Moll van Charante et al., 2010).
Важно оценивать влияние антигипертензивной терапии на качество жизни (КЖ) - многофакторный показатель, компоненты которого отражают субъективную оценку пациентом уровня собственного благополучия и удовлетворенности сторонами жизни, находящимися под воздействием заболеваний и методов их лечения (D.L. Patrick, P. Erickson, 1990). Показано, что изменение КЖ у больных АГ зависит от особенностей клинического течения заболевания и от выбора группы гипотензивных средств, которые, по данным разным авторов, как ухудшают (О.А. Шангина, 2008), так и улучшают КЖ больных АГ (M.P. Hermans, O. De Coster, L. Seidel et al., 2009).
Учитывая сложные связи между уровнем АД и состоянием мозгового кровотока, в последнее время эффективность лечения АГ стала оцениваться не только по достигнутому уровню САД/ДАД, но и по её церебропротективным эффектам. Однако, в большинстве исследовательских работ оценивается лишь один из вышеперечисленных параметров. Это послужило основанием для проведения комплексной оценки влияния антигипертензивной терапии на цереброваскулярную реактивность, когнитивный статус и качество жизни больных АГ.
Цель исследования
На основании комплексного изучения влияния антигипертензивных препаратов различных классов на цереброваскулярную реактивность, когнитивный статус и качество жизни больных артериальной гипертензией разработать диагностические критерии, оценивающие церебропротективные возможности антигипертензивной терапии.
Задачи исследования
1. Исследовать цереброваскулярную реактивность у больных артериальной гипертензией трудоспособного возраста в зависимости от степени повышения артериального давления
2. Оценить когнитивный статус и качество жизни больных артериальной гипертензией трудоспособного возраста в зависимости от степени повышения артериального давления
3. Выявить возможные взаимосвязи между показателями реактивности церебральных сосудов, параметрами когнитивного статуса и качества жизни больных артериальной гипертензией
4. Исследовать влияние монотерапии антагонистом кальциевых каналов амлодипином, бета-адреноблокатором бисопрололом и их комбинации с ингибитором ангиотензинпревращающего фермента лизиноприлом на цереброваскулярную реактивность, когнитивный статус и качество жизни больных артериальной гипертензией трудоспособного возраста
5. На основании полученных результатов разработать диагностические критерии, оценивающие церебропротективные возможности антигипертензивной терапии.
Научная новизна
Впервые в клинической практике дана комплексная оценка цереброваскулярной реактивности, когнитивного статуса и качества жизни больных АГ трудоспособного возраста в зависимости от степени повышения артериального давления.
Впервые установлена связь между нарушением реактивности церебральных сосудов, снижением когнитивных функций, ухудшением качества жизни и степенью повышения артериального давления у больных АГ.
Впервые изучено комплексное влияние антигипертензивной терапии (монотерапии амлодипином и бисопрололом, их комбинации с лизиноприлом) на показатели цереброваскулярной реактивности, состояние когнитивных функций и качество жизни больных АГ трудоспособного возраста.
Впервые в клинической практике для оценки цереброваскулярной недостаточности у больных АГ предложен новый диагностический критерий - церебральный показатель ауто-регуляции кровотока.
Практическая значимость работы
Изучение цереброваскулярной реактивности, когнитивного статуса и качества жизни больных АГ в комплексе с общепринятыми клинико-лабораторными и инструментальными методами обследования позволяет повысить диагностические возможности клинициста при оценке степени поражения головного мозга как мишени АГ.
Разработанный церебральный показатель ауторегуляции кровотока может быть использован для стратификации риска срыва АМК, что повысит эффективность первичной профилактики мозговых инсультов.
Клиническое внедрение церебрального показателя ауторегуляции кровотока дает возможность определить уровень АД, при котором сохраняются компенсаторные возможности церебральных сосудов у конкретного больного АГ, что существенно снизит риск развития гипоперфузионных осложнений антигипертензивной терапии.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. У больных АГ трудоспособного возраста выявляются нарушения реактивности церебральных сосудов, тяжесть которых ассоциируется со степенью повышения АД.
2. У больных АГ трудоспособного возраста степень повышения АД прямо коррелирует с наличием когнитивных расстройств и снижением качества жизни.
3. Существует положительная корреляционная связь между показателями цереброваскулярной реактивности и когнитивно-мнестическими характеристиками больных АГ.
4. Антигипертензивная терапия антагонистом кальциевых каналов амлодипином, бета-адреноблокатором бисопрололом и их комбинацией с ингибитором ангиотензинпревращающего фермента лизиноприлом увеличивает цереброваскулярную реактивность, улучшает когнитивные показатели и качество жизни больных АГ трудоспособного возраста независимо от режима терапии.
5. Динамика изменения церебрального показателя ауторегуляции кровотока может быть использована для оценки церебропротективного эффекта антигипертензивной терапии.
Апробация результатов
Основные положения и выводы диссертации изложены и обсуждены на V Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония и её осложнения» (г. Волгоград, 2009 г.); Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы кардиологии 2009» (современные аспекты кардиологии и кардиохирургии, г. Астрахань, 2009 г.), Втором международном конгрессе «Артериальная гипертензия – от Короткова до наших дней» (г. Санкт-Петербург, 2009 г.), Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы кардиологии 2010» (современные аспекты кардиологии и кардиохирургии, г. Астрахань, 2010 г.), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов» (г. Санкт-Петербург, 2010 г.), Российском Национальном конгрессе кардиологов (г. Москва, 2010 г.), V Национальном конгрессе терапевтов, посвященном 115-летию со дня рождения Е.М. Тареева (г. Москва 2010 г.), V Всероссийском диабетологическом конгрессе (г. Москва, 2010 г.), XVIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г. Москва, 2011 г.).
Внедрение в практику
Разработан способ оценки реактивности церебральных сосудов у больных артериальной гипертензией, заключающийся в расчете церебрального показателя ауторегуляции кровотока (Заявка на изобретение № 2011131478 (046381), приоритет от 26.07.2011 г.).
Результаты исследования внедрены в практику работы амбулаторно-поликлинической службы НУЗ «Медико-санитарная часть», терапевтического отделения НУЗ «Медико-санитарная часть», где предлагаемый метод диагностики используется для стратификации риска срыва АМК, оценки церебропротективных возможностей антигипертензивных препаратов.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ, 3 из которых в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, четырёх глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 218 источников: 112 – на русском языке и 106 – на иностранном. Текст диссертации содержит 3 клинических примера, иллюстрирован 34 рисунками и 21 таблицей. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.
