Введение к работе
Актуальность проблемы
Остеопороз является одной из социально-значимых патологий не только в связи с широкой распространенностью в популяции населения старше 50 лет, но и с высокой частотой его тяжелых осложнений (Алексеева Л.И., 2006). Среди них наиболее неблагоприятными в прогностическом плане являются остеопоротические переломы (J. A. Kanis, O. Johnell, 2009). Так, по данным опубликованного в 2008 году мультицентрового исследования «The Risk Communication Institute» риск смерти от остеопоротических (ОП) переломов сопоставим с таковым при инфаркте миокарда и составляет 1/1000 населения.
В проведенных ранее исследованиях (Верткин А.Л., Наумов А.В., 2006-2009) показано, что атравматический перелом проксимального отдела бедренной кости происходит чаще у женщин (соотношение мужчин и женщин составляет 1:3) и преимущественно в пожилом возрасте [77,3±7,5 (25 – 75 ; 71 - 83) лет]. При этом высокая частота сопутствующей соматической патологии отражается на прогнозе заболевания как в раннем стационарном, так и в отдаленном периодах. Так, госпитальная летальность составляет 6,8%, а каждый четвертый погибает в течение первого года после перенесенного перелома в результате развития острых сердечно-сосудистых осложнений и (или) эрозивно-язвенных кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта и др.
В других проспективных исследованиях (Беневоленская Л.И, Торопцова Н.В., 2004 – 2007; Наумов А.В., Дашдамиров А.Х., 2006; J. A.Kanis, 2003) показано, что более 87% пациентов с соматическими заболеваниями имеют факторы риска остеопороза. При этом перенесенные атравматические переломы выявлялись более чем у 20% пациентов, гипогонадизм - более чем у 70%, снижение роста на 3 и более сантиметров – практически у 40%.
Однако, несмотря на всю очевидность проблемы, большинство исследователей отмечают крайне низкий процент пациентов, которым назначена профилактика и/или лечение остеопороза и его осложнений (Алексеева Л.И., 2007). При том, что Donaldson et al. (2009) считают, что 72% женщин старше 65 лет и 93% - старше 75, должны получать антирезорбтивную терапию. Однако, в традиционной клинической практике в России эти цифры практически недостижимы. Это обусловлено, прежде всего, ограниченными возможностями повсеместного использования рентгеновской денситометрии и отсутствием мотивации на более раннее выявление остеопороза, как у врачей первичного звена, так и у пациентов.
Одним из перспективных направлений профилактики остеопороза и его осложнений может явиться целенаправленная диспансеризация работающего населения. Ее организация может осуществляться в нескольких направлениях: добровольная на базе участковых поликлиник и обязательная на базе работодателя в соответствии с административным решением.
Наиболее удобным в этом плане скрининговым инструментом может явиться инновационная методика оценки 10-летнего риска остеопоротических переломов (FRAX), предложенная в 2008 году J.A. Kanis. Методика предусматривает количественную оценку суммарного риска на основании математического анализа имеющихся уже факторов риска остеопороза. В отличие от предыдущих методик скрининга, позволяющих принять решение лишь о необходимости последующей диагностики, методика FRAX, предполагающая расчет риска осложнений (переломов) остеопороза, определяет выбор врачебных интервенций.
Появлению новой методики способствовала информация о низкой чувствительности костной денситометрии в диагностике остеопороза (Chen P.et al., 2009) и невыразительные результаты профилактических медицинских воздействий, согласно которым позитивный эффект достигнут не более, чем в 50% при переломах позвонков и не более, чем в 20% - при переломах шейки бедра (Progress In Osteoporosis, 2009)
Таким образом, внедрение методики FRAX позволяет без костной денситометрии выявлять большее число пациентов нуждающихся в лечебно-профилактических мероприятиях. Для подтверждения этого предположения спланировано и выполнено настоящее исследование.
Цель исследования
Определение клинического значения десятилетнего риска остеопоротических переломов.
Задачи исследования
1. На основании традиционных способов диагностики остеопороза установить потребность в его профилактике и лечении у работающего населения.
2. Изучить эффективность практического применения методики FRAX для оценки десятилетнего риска остеопоротических переломов.
3. Выявить сравнительную частоту назначения остеопоретической терапии при традиционном подходе и при использовании методики FRAX.
Научная новизна
Впервые, в рамках кабинета доврачебного контроля в участковых поликлиниках города Москвы выявлена высокая распространенность факторов риска социально – значимых заболеваний, в том числе и остеопороза.
Впервые кабинет доврачебного контроля участковой поликлиники организован на промышленном предприятии, где также была установлена высокая встречаемость факторов риска кардиоваскулярных заболеваний и остеопороза у подавляющего большинства сотрудников.
Большинство работающих на предприятии в возрасте 50 – 65 лет имеют десятилетний риск остеопоротических переломов по методике FRAX в интервале от 10 до 20%, что соответствует высокому риску остеопоротических переломов в последующие 10 лет. При этом установлена достоверная корреляция риска указанных переломов с изменением минеральной плотности костной ткани (МПК), определенной с помощью денситометрии. Полученные данные свидетельствуют о необходимости профилактики остеопороза практически у всех пациентов и у большинства - назначения антирезорбтивной терапии.
При использовании шкалы FRAX, в отличии от стандартных диагностических процедур, количество пациентов, нуждающихся в медикаментозной профилактике и лечении остеопороза почти в 2 раза больше.
Практическая значимость работы
Выявлено, что более 90% обратившихся в кабинет доврачебного контроля участковой поликлиники имеют значительный риск остеопоротических переломов в последующие десять лет.
В результате скрининга пациентов промышленного предприятия, выполненного с помощью денситометрии и методики FRAX выявлено, что каждый пятый сотрудник в возрасте от 50 до 65 лет имеет десятилетний риск переломов выше 30%. Это означает не только неблагоприятный прогноз, но и необходимость обязательной фармакологической коррекции костного ремоделирования.
Установлено, что не всегда значения высокого риска развития осложнений остеопороза определяются значениями минеральной плотности костной ткани. В связи с этим необходимо использование дополнительных прогностических методов оценки костного метаболизма, в частности, методики FRAX. При этом получены достоверные корреляции десятилетнего риска остеопоротических переломов с минеральной плотностью костной ткани (r=-0,7, р=0,01) и факторами риска (r=0,58, р=0,03).
Методика FRAX позволяет рассчитать риск остеопоротических переломов без проведения костной денситометрии, основываясь только на количестве факторов риска и индексе массы тела пациента (ИМТ).
Личное участие автора
Автор самостоятельно проводила набор пациентов в исследование. Освоила методику FRAX и проводила костную денситометрию пациентам, приглашенным с промышленного предприятия. Проводила расчет десятилетнего риска остеопротических переломов по методике FRAX. Автором самостоятельно заполнены индивидуальные карты пациентов, проведена статистическая обработка полученного материала, сформулированы выводы и практические рекомендации исследования.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Большинство работающих лиц на промышленном предприятии и пациентов кабинета доврачебного контроля участковых поликлиник имеют высокий риск остеопоротических переломов.
2. Использование шкалы десятилетнего риска остеопоротических переломов FRAX позволяет осуществить скрининг большего числа пациентов, нуждающихся в лечебно-профилактическом назначении лекарственных препаратов.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в клиническую практику терапевтических отделений ФГУ « КБ №1 Управления Делами Президента РФ, 50 и 81 городских клинических больниц Департамента здравоохранения Москвы, а также используются в научном и педагогическом процессах на кафедре клинической фармакологии, фармакотерапии и скорой медицинской помощи МГМСУ.
Апробация диссертации
Основные положения работы доложены на ХVI конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, апрель 2009), на областной конференции терапевтов Московской области (Дмитров, июнь 2009), совместной межклинической конференции сотрудников кафедры клинической фармакологии, фармакотерапии и скорой медицинской помощи МГМСУ и сотрудников ГУ Института ревматологии РАМН 28 сентября 2009 г, протокол №12.
Публикации
Основные материалы диссертационного исследования опубликованы в методических рекомендациях «Остеопороз в общемедицинской практике», утвержденных в 2009 году Департаментом здравоохранения Москва и в 5 работах соискателя, в том числе в 2 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа изложена на 92 страницах машинописного текста по классическому плану и состоит из введения, 4 глав, клинических примеров, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, а также списка использованной литературы, включающего отечественные и зарубежные источники.
