Введение к работе
Актуальность темы
В настоящее время первичная артериальная гипертензия (АГ) является одной из основных причин развития терминальной хронической почечной недостаточности (тХПН) (Шальнова С.А., и соавт., 2006; Hajjar I., et al., 2006; Mancia G., et al., 2007; Saleh M.A., et al., 2011). За последние двадцать лет число больных с тХПН вследствие первичной АГ возросло примерно в 3,6 раза. Примерно у 30 тыс. человек в год в США развивается тХПН по причине повышенного АД. Этот показатель имеет тенденцию к ежегодному росту (Ong K.L. et al., 2007). Наблюдается тенденция к росту распространенности и самой АГ, что подтверждается исследованием NHANES, по данным которого еще в 1999 – 2000 году распространенность АГ среди взрослого населения составляла 27%, к 2006 году увеличилась до 29% (Ong K.L., et al., 2007). В РФ распространенность АГ среди взрослого мужского населения составляет 39,2%, среди женского – 41,1% (Бойцов С.А. и соавт., 2011). АГ с поражением почек характеризуется наиболее высокими показателями смертности (Stam F., et al., 2006; Tonelli M., et al., 2006; Huang H.D., et al., 2010; Gngr Y., et al., 2011). При наблюдении в течение 2,5 лет за 1041 пациентами, находящихся на программном гемодиализе смертность от АГ и ее осложнений достигала 22% (Parekh R.S. et al., 2008). По данным USRDS у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) 3-5 стадии и АГ риск развития инфаркта миокарда в течение 12 месяцев составлял порядка 70%, что в 5 раз выше, чем в идентичной возрастной категории лиц без признаков снижения почечной функции и без АГ (Annual Data Report. http//www.usrds.org/adr.htm (acces October 20, 2010)). Программы комплексного ведения больных с АГ и поражением органов-мишеней, в частности почек, полностью не решают проблем, связанных с эффективным снижением высокой смертности и инвалидизации. Поэтому особого внимания заслуживает расширение вмешательства в патологический процесс за счет воздействия на факторы риска прогрессирования почечного поражения, формирование групп высокого риска осложнений заболевания, выяснение профилактической модифицируемости факторов риска развития АГ и почечных осложнений (Хурс Е. М., 2010; Genovesi S., et al., 2009; Saleh M.A., et al., 2011; Vignon-Zellweger N., et al., 2011).
Цель исследования
Целью настоящего исследования явилось создание метода прогнозирования риска развития и прогрессирования структурно-функциональных изменений в почках и хронической почечной недостаточности при первичной артериальной гипертензии.
Задачи исследования
-
Изучить структурно-функциональные изменения в почках, в т.ч. особенности почечной гемодинамики, при АГ и определить клинические маркеры раннего вовлечения почек в патологический процесс при АГ.
-
Изучить влияние показателей РААС, параметров системной гемодинамики на развитие сосудистого почечного ремоделирования.
-
Оценить степень влияния наследственных факторов на развитие почечной дисфункции при первичной АГ, в том числе вклад полиморфизма г-АПФ и генотипического сердечно-сосудистого риска (высокие значения Г-САД и Г-ДАД).
-
Разработать инструменты прогнозирования риска развития почечной дисфункции при АГ с учётом количественного определения генотипических значений САД и ДАД, оценки полиморфизма г-АПФ, а также параметров почечной гемодинамики и сосудистого ремоделирования.
-
Разработать подходы к выделению групп высокого риска развития ХПН при первичной АГ, а также выделить модифицируемые факторы, влияние на которые позволит снизить риск развития гипертонической нефропатии, а также ХПН.
Научная новизна и практическая ценность
Впервые у больных с первичной АГ определены особенности комплексного влияния показателей центральной и почечной гемодинамики, параметров РААС, полиморфизма г-АПФ, показателей генотипического сердечно-сосудистого риска на риск развития ХБП.
При изучении нарушения функции почек при первичной АГ выявлено, что снижение СКФ менее 90 мл/мин ассоциировано с повышением уровня СГАД выше 120 мм рт. ст., снижением скорости кровотока по почечным артериям – менее 90 см/сек, повышением АПР выше 3,14 нг.ммоль/ч, что свидетельствует о развитии процессов сосудистого ремоделирования и ухудшения фильтрационной способности почек при первичной АГ. Впервые доказано самостоятельное значение гиперренинемии в качестве ФР развития и прогрессирования гипертонической нефропатии.
Выделены наследственные ФР, впервые оценена их степень влияния на развитие почечной дисфункции при первичной АГ, в том числе вклад DD-полиморфизма г-АПФ и высокого генотипического сердечно-сосудистого риска (Г-САД выше 135 мм рт. ст., Г-ДАД выше 95 мм рт. ст.,) как на СКФ, так и на процессы сосудистого ремоделирования, характеризующиеся снижением скоростных параметров артериального почечного кровотока, повышением индексов периферического сосудистого сопротивления и снижения резистивной способности сосудов почек.
Были сформированы группы генотипического риска развития ХБП на основе значений Г-САД и Г-ДАД. Предложен метод прогнозирования риска развития почечной дисфункции при АГ на основе комплексной оценки генотипических значений САД и ДАД, полиморфизма г-АПФ, а также параметров почечной гемодинамики и сосудистого ремоделирования. Доказано, что D-аллель г-АПФ, является неблагоприятным немодифицируемым ФР развития и прогрессирования ХБП. Оптимизирована система диагностики раннего вовлечения почек в патологический процесс при АГ, включающая в себя 17 маркеров, разделенных на 4 группы. Разработаны подходы к выделению групп высокого риска развития ХПН при первичнойАГ. Выделены модифицируемые факторы, влияние на которые позволит снизить риск развития гипертонической нефропатии, а также ХПН.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
-
У больных с первичной АГ развитие почечной дисфункции сопровождается увеличением периферического сосудистого сопротивления, снижением показателей резистивности и скоростных показателей в артериях почек, повышением интрагломерулярного давления, повышением АПР, увеличением частоты встречаемости D-аллеля г-АПФ. У больных первичной АГ риск развития ХБП и ХПН может достигать 80% при повышении уровня СГАД выше 120 мм рт. ст., снижении скорости кровотока по почечным артериям – менее 90 см/сек, повышении АПР выше 3,14 нг.ммоль/ч, наличии D-аллеля г-АПФ, значения Г-САД выше 135 мм рт. ст. и Г-ДАД выше 95 мм рт. ст.
-
Риск развития и прогрессирования почечной дисфункции при АГ, связан с наличием статистически достоверной корреляционной зависимости между СКФ и изучаемыми ФР развития гипертонической нефропатии такими, как Г-САД, Г-ДАД, СГАД, полиморфизм г-АПФ, систолическая, диастолическая и средняя скорость кровотока, пульсаторный и резистивный индексы по правой и левой почечным артериям, ИМТ, длительность первичной АГ и значение интрагломерулярного давления.
-
Установлены значения СКФ, АПР, длительности первичной АГ, значения резистивной и емкостной функции почечных артерий, определяющие прогноз течения ХБП и риск развития ХПН у пациентов с первичной АГ.
-
Выделены группы генотипического риска развития ХБП при первичной АГ. Выявлены критерии включения пациентов с первичной АГ в группы риска в зависимости от значений Г-САД и варианта полиморфизма г-АПФ.
-
Для пациентов с первичной АГ оптимизирована система прогнозирования риска развития и прогрессирования ХБП, с учетом количественных значений параметров системной гемодинамики (СГАД) и состояния микроциркуляторного русла почек (иГД); емкостной функции артерий почек (S/D-отношение); традиционных ФР таких, как ИМТ и длительность первичной АГ. На основании логистического корреляционного анализа разработан метод прогнозирования, позволяющий определить риск развития ХБП у пациентов с первичной АГ на ранних стадиях течения заболевания.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, в том числе 7 журнальных статей, из которых 3 в ведущих периодических изданиях
Апробация работы
Основные положения диссертации представлены на IV и V съезде кардиологов Южного Федерального округа (Сочи, 2005; Кисловодск, 2006), XIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006), I национальном конгрессе терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» (Москва, 2006), XIV ежегодном Санкт-Петербургском нефрологическом семинаре (Санкт-Петербург, 2006), III Съезде семейных врачей Юга России (Ростов-на-Дону, 2008) XV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва 2008), III Съезде нефрологов Юга России «Актуальные проблемы региональной нефрологии» (Ростов-на-Дону, 2010).
Внедрение результатов работы в практику
Результаты работы внедрены в практику клиники РостГМУ, а также ряда лечебно-профилактических учреждений города Ростова-на-Дону. Разработанные подходы вошли в материалы для чтения лекций врачам-терапевтам на кафедрах ФПК и ППС РостГМУ.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 177 страницах машинописного текста, содержит 44 таблиц и иллюстрирована 43 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Указатель литературы включает в себя 140 работ, из них 52 отечественных и 88 зарубежных авторов.
Похожие диссертации на ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РАЗВИТИЯ СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ В ПОЧКАХ И ПРОФИЛАКТИКА ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
