Содержание к диссертации
Введение
1. Обзор литературы 12
2. Материал и методики исследования 41
2.1 Характер материала 41
2.1.1 Медицинская документация 41
2.1.2 Аутопсийный материал 43
2.1.3 Экспериментальный материал 44
2.2 Характеристика методик исследования 44
2.2.1 Методики создания и устранения гемодинамических моделей коарктации аорты и стеноза легочного ствола 44
2.2.2 Методики функциональных исследований 49
2.2.3 Методики морфологических исследований 55
3. Некоторые показатели состояния почек больных коарктацией аорты и стенозом легочного ствола до и в различные сроки после хирургической коррекции пороков, по данным анализа медицинской документации 61
3.1 Показатели состояния почек больных коарктацией аорты до и в различные сроки после хирургического устранения порока 64
3.2 Показатели состояния почек больных стенозом легочного ствола до и в различные сроки после хирургического устранения порока 73
3.3. Резюме 85
4. Состояние почек больных с врожденными пороками сердца в виде коарктации аорты и стеноза легочного ствола 87
4.1 Структурные изменения почек у больных с коарктацией аорты 87
4.2 Структурные изменения почек у больных со стенозом легочного ствола 89
4.3 Резюме 94
5. Состояние почек в различные стадии после создания гемодинамической модели коарктации аорты и после ее хирургического устранения 95
5.1 Стадия компенсации коарктации аорты 95
5.1.1 Функциональные изменения в организме животных 95
5.1.2 Морфологические изменения почек 100
5.2 Стадия декомпенсации коарктации аорты 109
5.2.1 Функциональные изменения в организме животных 109
5.2.2 Морфологические изменения почек 114
5.3 Устранение компенсированной коарктации аорты 122
5.3.1 Функциональные изменения в организме животных 122
5.3.2 Морфологические изменения почек 127
5.4 Резюме 135
6. Состояние почек в различные стадии после создания гемодинамической модели стеноза легочного ствола и после его хирургического устранения 139
6.1 Стадия компенсации стеноза легочного ствола 139
6.1.1 Функциональные изменения в организме животных 139
6.1.2 Морфологические изменения почек 145
6.2 Стадия декомпенсации стеноза легочного ствола 154
6.2.1 Функциональные изменения в организме животных 154
6.2.2 Морфологические изменения почек 158
6.3 Устранение компенсированного стеноза легочного ствола 169
6.3.1 Функциональные изменения в организме животных 169
6.3.2 Морфологические изменения почек 173
6.4 Резюме 181
7. Адаптационные структуры сосудистого русла почек при моделировании коарктации аорты и стеноза легочного ствола и после их оперативного устранения .. 185
7.1 Адаптационные структуры в русле притока крови к почкам 185
7.1.1 Интимальная мускулатура 185
7.1.2 Адвентициальная мускулатура 190
7.1.3 Мышечно-эластические сфинктеры 19Г
7.1.4 Полиповидные подушки 197
7.2 Адаптационные структуры в русле оттока крови от почек 201
7.2.1 Мышечно-эндотелиальные сфинктеры почечных вен 201
7.2.2 Клапаны почечных вен 202
7.3 Распределение адаптационных структур в сосудистом русле почек 204
7.4 Резюме 205
8. Гистохимические и гистоэнзимологические изменения почек в различные стадии после моделирования коарктации аорты и стеноза легочного ствола и после их оперативного устранения 207
8.1 Изменения почек при коарктации аорты 207
8.1.1 Стадия компенсации коарктации аорты 207
8.1.2 Стадия декомпенсации коарктации аорты 212
8.1.3 Устранение компенсированной коарктации аорты 216
8.2 Изменения почек при стенозе легочного ствола 221
8.2.1 Стадия компенсации стеноза легочного ствола 221
8.2.2 Стадия декомпенсации стеноза легочного ствола 226
8.2.3 Устранение компенсированного стеноза легочного ствола 230
8.3 Функционально-структурные сопоставления и статистический анализ...235
8.4 Резюме 245
Обсуждение полученных результатов 247
Выводы 282
Практические рекомендации 285
Указатель литературы
- Медицинская документация
- Показатели состояния почек больных стенозом легочного ствола до и в различные сроки после хирургического устранения порока
- Морфологические изменения почек
- Морфологические изменения почек
Введение к работе
Важнейшей проблемой современного здравоохранения являются заболева= нйя сердца и сосудов [28,29,86,218,286,313,338,394]. Одно из наиболее значимых мест среди них занимают приобретенные и врожденные пороки сердца.
Социальное значение последних особенно велико, и определяется тем, что они .
касаются десятков тысяч людей молодого и детского возраста [ЗЗЦ 19,233,372, 396]. В ходе естественной эволюции пороки развития сердца сопровождаются .различного рода осложнениями, сравнительно рано инвалидизируют больных, , а с течением времени неизбежно приводят их к смерти [9,108,216,363,376]: Безнадежность прогноза при консервативном лечении этих заболеваний заставляет уделять серьезное внимание совершенствованию методов их хирургической коррекции [20,26]..
: Несмотря на растущие возможности кардиологов, обусловленные; использованием/в клинической практике лекарственных препаратов нового поколения, , а также внедрение современной аппаратуры в диагностическую, хирургическую, анестезиологическую и реанимационную практику смертность от врож- ^ • денных пороков сердца и после их оперативного устранения остается достаточно высокой [86,177,179].
К наиболее распространенным видам этой патологии относятся коаркта. ция аорты и стеноз: легочного ствола [11у123,195,226,346]. Они встречаются как , в изолированном виде, так и в сочетании с другими пороками, однако обычно. : > определяют тяжесть гемоциркуляторных расстройств и неблагоприятный исход болезни [4,71,88,360]. Нередко смерть больных связана не только с дисфункцией,, анатомически дефектного сердца, но и с расстройством деятельности таких органов как легкие, головной мозг, печень и почки [5,206,216,381-346].
; Анализ литературы показывает, что наименее, изученными/при коарктации аорты и, стенозе легочного ствола являются-почки. Между тем, это жизненно : важные и при расстройствах кровообращения наиболее ранимые органы,; нарушение работы которых не может не сказаться на развитии основной болезни [62,156,158]. Кроме того, почки занимают центральное место в регуляции обмена натрия и воды, а также синтезе ключевых медиаторов, регулирующих сосудистый тонус, поэтому они влияют на системную гемодинамику не меньше, чем сердце [77,94,120,188,348,393].
При коарктации аорты, в связи с сужением перешейка этого сосуда, нарушен приток артериальной крови к почкам, а при стенозе легочного ствола, по причине повышением нагрузки на правые отделы сердца, затруднен отток венозной крови от них. Подобные расстройства гемоциркуляции в почках в условиях компенсированного порока, а тем более в стадию его декомпенсации, не могут не привести к повреждению различных их тканевых компонентов и изменению деятельности этих органов. В то же время сведения о функциональном статусе почек у больных коарктацией аорты и стенозом легочного ствола весьма противоречивы: одни исследователи указывают на его грубые нарушения, вплоть до развития уремии [381], другие - не отмечают выраженных расстройств, а тем более появления симптомов почечной недостаточности [104].
Работы, в которых содержатся данные о структурных изменениях ренальной паренхимы, стромы, гломерулярного аппарата, артерий, вен и микроциркуляторного русла при обсуждаемых пороках крайне немногочисленны и касаются лишь отдельных компонентов этого комплекса [105,140,141,264]. Они выполнены без широкого применения стерео- и морфометрии и чаще всего носят описательный характер. В них не раскрыты особенности ремоделирования почек при качественно неоднородных расстройствах гемодинамики, сопровождающих коарктацию аорты и стеноз легочного ствола, не дано морфологической характеристики различных структурных компонентов почек в зависимости от стадии эволюции порока. Существенным недостатком имеющихся исследований является и то, что в них не выполнялось гистохимического и иммуногистохимического изучения материала и не проводилось функциональноморфологических сопоставлений, что обусловило недостаточную расшифровку механизмов, лежащих в основе структурной перестройки почек при обсуждаемой патологии. Наряду с отмеченным выше во многих опубликованных работах почти -не затронут вопрос об адаптационных структурах ренальных артерий и вен, а также их роли в регуляции движения крови, становлении компенсации и развитии декомпенсации региональной гемодинамики.
Хирургическое лечение коарктации аорты и стеноза легочного ствола с устранением препятствия на пути тока крови в упомянутых сосудах приводит к одномоментному изменению гемодинамического режима в организме больных [177] с восстановлением условий притока крови к почкам и оттока ее от них.
Однако нормализация гемоциркуляции в ренальном кровеносном бассейне происходит на фоне измененной сосудистой системы и ремоделированной структуры этих органов [179]. Несмотря на большой опыт, накопленный клиницистами в оперативном лечении таких больных, никто не занимался обобщением данных о функциональном состоянии их почек в различные сроки послеоперационного периода. Характер реакции этих органов на корригирующую операцию и сведения о принципиальной возможности и пределах обратимости морфологических изменений различных их тканевых компонентов после подобного вмешательства в литературе либо отсутствуют, либо касаются только артериальной системы почек в условиях коарктации [264]. Лишь в некоторых исследованиях содержатся указания на необходимость всестороннего изучения упомянутых вопросов [176,201].
Таким образом, приведенные выше сведения указывают на отсутствие в доступной литературе работ, в основе которых лежал бы углубленный анализ функциональных изменений, а также патологической и адаптационной перестройки почек при коарктации аорты и стенозе легочного ствола, а также после их хирургического устранения. Вместе с тем подобные исследования, раскрывая пластические потенции различных структурных компонентов этих органов, имеют важное теоретическое значение. Целесообразность выполнения их диктуется" и нуждами практического здравоохранения,'^ поскольку судьба больных рассматриваемыми пороками определяется не только уровнем сохранности сердца, но в значительной мере и состоянием почек, а также возможностью «обратного» развития их изменений после выполнения радикальной хирургической операции. Проведение соответствующих исследований требует широкого привлечения функциональных, стереометрических, морфометрических и гистохимических методик. Использовать их на человеческом материале в силу ряда причин (различный возраст, пол, масса тела больных, наличие у них сопутствующей патологии) сложно или невозможно. В связи с этим возникает необходимость не только в изучении почек больных с коарктацией аорты и стенозом легочного ствола, но и в проведении экспериментальных исследований с моделированием соответствующих пороков на животных.
Цель работы заключается в установлении морфологических и функциональных изменений почек при коарктации аорты и стенозе легочного ствола в зависимости от стадии эволюции пороков и после их устранения.
Для достижения сформулированной цели ставили следующие задачи.
i. Оценка функционального состояния почек у больных коарктацией аорты и стенозом легочного ствола с разным уровнем гемодинамических расстройств, а также после оперативной коррекции пороков.
2. Изучение структуры различных тканевых компонентов почек у больных, умерших от коарктации аорты и стеноза легочного ствола.
3. Создание на щенках моделей коарктации аорты и стеноза легочного ствола с выявлением функциональных изменений со стороны их сердечнососудистой системы и почек в стадии компенсации и декомпенсации пороков.
4. Выявление особенностей структурного ремоделирования различных тканевых компонентов почек при компенсированной коарктации аорты.
5. Установление характера морфологической перестройки различных тканевых компонентов почек при декомпенсированной коарктации аорты.
6. Изучение закономерностей структурных изменений различных тканевых компонентов почек при компенсированном стенозе легочного ствола.
7. Установление характера морфологической перестройки различных тканевых компонентов почек при декомпенсированном стенозе легочного ствола.
8. Выявление адаптационных структур в сосудистом бассейне почек при коарктации аорты и стенозе легочного ствола.
9. Определение значимости адаптационных структур кровеносного русла почек для ренальной гемодинамики в стадию компенсации и декомпенсации пороков.
10. Изучение возможности обратимости морфологических изменений различных тканевых компонентов почек после оперативной коррекции длительно существующих коарктации аорты и стеноза легочного ствола.
11. Установление динамики тангенциального напряжения почечных артерий и его влияния на состояние сосудов, нефронов и стромы почек в различные стадии эволюции экспериментальных пороков и после их устранения.
12. Выявление возможности иммуногистохимического анализа для оценки степени повреждения тканевых структур почки при коарктации аорты и стенозе легочного ствола, а также после их устранения.
Научная новизна настоящей работы заключается в том, что в ней впервые проанализированы лабораторные показатели, характеризующие функциональное состояние почек больных, страдающих коарктацией аорты и стенозом легочного ствола с различным уровнем гемодинамических расстройств. Выполнена сравнительная оценка функционального состояния почек пациентов, подвергнутых хирургическому устранению этих пороков в разные сроки после операции. Проанализировано состояния различных тканевых компонентов почек лиц, умерших от коарктации аорты и стеноза легочного ствола. На основе структурно-функциональных сопоставлений выявлены морфологические основы поражения почек больных рассматриваемыми пороками. Благодаря созданию обратимых гемодинамических моделей коарктации аорты и стеноза легочного ствола, впервые раскрыты закономерности функциональных, адаптационных и патологических изменений артериального и венозного русла, клубочкового аппарата, канальцев и стромы почек в различные стадии эволюции пороков. Расшифровано значение изменения тангенциального напряжения почечных артерий для состояния их стенки и кровоснабжения гломерул как в условиях экспериментального порока, так и после его оперативного устранения.
Дана характеристика всего комплекса адаптационных образований артериального и венозного русла почек, установлено значение этих структур в регуляции ренальной гемодинамики в условиях сосудистой гипо- и гипертензии, продемонстрирована их роль в становлении компенсации и развитии декомпенсации кровообращения. Впервые на основе анализа результатов морфометрии, стереометрии, гистохимических и иммуногистохимических исследований получены данные о механизмах структурного ремоделирования почек при коарктации аорты и стенозе легочного ствола, а также доказана возможность обратимости ранее развившейся морфологической перестройки этих органов.
Практическое значение работы заключается в том, что она дает в распоряжение клиницистов сведения о механизмах и характере поражения почек у больных коарктацией аорты и стенозом легочного ствола в разные стадии эволюции пороков, а также в различные сроки после их оперативного устранения, что позволит им проводить соответствующую корригирующую терапию. Выполненные исследования предоставят клиницистам дополнительную информацию для выработки показаний и противопоказаний к радикальной коррекции коарктации и стеноза в зависимости от уровня их компенсации. Материалы работы помогут им в трактовке клинических проявлений нарушений ренальной гемоциркуляции у больных рассматриваемыми пороками и после их ликвидации. Они послужат основой для выработки наиболее оптимальных сроков хирургического лечения соответствующих больных. У оперированных пациентов по функциональному состоянию почек клиницисты смогут судить об эффективности коррекции пороков. Полученные сведения облегчат патологоанатомам решение вопроса об уровне компенсации коарктации аорты и стеноза легочного ствола, а также могут быть использованы ими для дифференциальной диагностики адаптационных и патологических изменений сосудистого русла почек.
На защиту выносятся следующие положения работы:
1. Коарктация аорты и стеноз легочного ствола сопровождаются повреждением всех структурных компонентов почек, что может сочетаться с нарушением их азотовыделительной функции и появлением мочевого синдрома. Частота выявления этих расстройств напрямую связана с состоянием гемодинамики при соответствующем пороке.
" 2. Хирургическое устранение коарктации аорты и стеноза легочного ствола, вызывающее стойкую нормализацию гемодинамики у больных, приводит к полному или почти полному восстановлению азотовыделительной функции почек и з%1еньшению выраженности мочевого синдрома. Возникновение осложнений в виде рекоарктации и рестеноза сопровождается тяжелыми нарушениями функции почек.
3. Создание гемодинамических моделей коарктации аорты и стеноза легочного ствола сопровождается качественно различными расстройствами гемоциркуляции в ренальных сосудах с понижением или повышением тангенциального напряжения артерий, нарушением ферментативной активности их гладкой мускулатуры и последующим развитием реактивных, адаптационных и патологических изменений различных тканевых компонентов почек со структурным ремоделированием этих органов.
4. Морфологическая перестройка почек при экспериментальной коарктации аорты и стенозе легочного ствола в количественном и качественном отношении определяется уровнем компенсации кровообращения. Характер структурных изменений различных тканевых компонентов почек при рассматриваемых пороках имеет как общие признаки, так и существенные различия.
5. В условиях нарушенного кровообращения в почках, свойственного коарктации аорты и стенозу легочного ствола, в артериальном и венозном русле этих органов формируется комплекс однотипных адаптационных образований.
в стадию компенсации искусственно созданного порока они регулируют движение крови в пределах ренального сосудистого бассейна, обеспечивая оптимальный режим доставки ее к клубочкам и другим структурам почек. В стадию декомпенсации данные образования утрачивают свои регуляторные возможности и способствуют расстройству ренальной гемоциркуляции.
6. Устранение коарктации аорты и стеноза легочного ствола приводит к нормализации притока крови к почкам или оттока ее от них, что сопровождается соответственно повышением и понижением тангенциального напряжения стенок артерий этих органов, восстановлением активности ферментов их гладкой мускулатуры и инициирует начало процесса «обратного» развития ранее возникших структурных изменений. Полноценность подобной обратимости определяется фактором времени.
Медицинская документация
Всем указанным выше лицам с коарктацией аорты и стенозом легочного ствола было проведено комплексное обследование, с использованием лабораторных инструментальных методов. Лабораторное обследование включало выполнение общего анализа крови и мочи, а также биохимического анализа крови. В качестве инструментальных методов диагностики использовали рентгенографию органов грудной клетки с контрастированием пищевода, электрокардиографию, фонокардиографию, эхокардиографию с определением давления выше и ниже области сужения аорты и легочного ствола и оценкой различия (градиента) между ними, ультразвуковую допплерографию сосудов верхних и нижних конечностей с установкой типа кровотока, наличия градиента давления между верхними и нижними конечностями, а также между правой и левой верхними конечностями; у больных стенозом легочного ствола обязательным было проведение спирометрии с расчетом основного обмена.
Результатом обследования больных с использованием приведенных выше методов было либо установление топического диагноза врожденного порока сердца с оценкой тяжести гемодинамических нарушений и определением показаний к операции, либо заключение о степени эффективности выполненного в прошлом хирургического вмешательства.
Данные, полученные при изучении историй болезни, заносили в специальные карты, в которых фиксировали номер истории болезни, фамилию, имя и отчество пациентов, их возраст, сроки нахождения в стационаре, заключитель ный диагноз. Документировали результаты лабораторных и инструментальных методов исследования. В том случае, если пациент за время госпитализации подвергался оперативному лечению в карту заносили дату и вид оперативного пособия, а также данные методов обследования в послеоперационном периоде. Из последующего анализа сразу исключались лица с сопутствующими аномалиями строения органов мочевыделительной системы, гидронефрозом, хроническим пиелонефритом, мочекаменной болезнью, а также пациенты предъявляющие жалобы на дизурические явления.
Аутопсийный материал Изучены почки 51 больного, умерших от коарктации аорты, и 33 лиц, от стеноза легочного ствола, а также их осложнений или сопутствующей патологии. Поскольку эти пороки в чистом виде встречаются редко [206], то в это число включены и "сочетания их с другими аномалиями (дефекты межпред-сердной и межжелудочковой перегородок, открытый артериальный проток). Однако во всех этих случаях коарктация и стеноз играли главенствующее значение в гемодинамических нарушениях и при первом пороке оказывался затрудненным приток артериальной крови в нисходящую аорту и сосуды почек, а при втором - имел место застой венозной крови в системе нижней полой вены, а следовательно, нарушение оттока ее из ренального сосудистого бассейна. Распределение больных по возрасту приведено в таблице 3.
При коарктации аорты зона сужения этого сосуда располагалась в области его перешейка и имела вид узкой перетяжки, либо суженной представлялась аорта на участке, включающем ее восходящую часть и дугу. Сужение легочного ствола обычно касалось фиброзного кольца этого сосуда и нередко сочеталось со склерозированием полулунных заслонок его клапана или отсутствием одной из них. Степень сужения аорты в области коарктации варьировала в пределах от 45 до 85%, а легочного ствола от 40 до 75%, что определялось сравнением стенозированных участков сосудов с материалом от умерших больных контрольной группы.
Экспериментальный материал Опыты по созданию моделей расстройств кровообращения, свойственных коарктации аорты и стенозу легочного ствола были выполнены на 105 беспородных щенках собак различного пола в возрасте от 1,5 до 6 месяцев. В 7 случаях возникли осложнения (послеоперационный пневмоторакс, кровотечение), которые привели их к гибли. У 15 животных в сроки от 1 до 6 месяцев после операции появились признаки сердечной декомпенсации и они либо погибли, либо были забиты. В 31 случае собаки с экспериментальной коарктацией и стенозом на 6-12 месяце опыта были подвергнуты корригирующей операции с устранением искусственно созданного порока. В качестве контроля использовали 15 собак в возрасте от 1 года до 2 лет. Распределение животных по сериям опытов и срокам наблюдения представлено в таблице 4. Умерщвление их осуществляли кровопусканием из сонной или бедренной артерии под наркозом. Эксперимент планировали так, чтобы к моменту завершения его возраст подопытных собак соответствовал среднему возрасту животных контрольной группы.
Показатели состояния почек больных стенозом легочного ствола до и в различные сроки после хирургического устранения порока
Проанализированы результаты обследования 74 больных (рис.9) в возрасте от 3 до 40 лет (в среднем 12,2+0,9 года). Из них 58 пациентов (средний возраст 11,2+1,0 лет) отнесены к (А1) первой (рис.9) подгруппе (тяжелая форма стеноза с выраженными гемоциркуляторными расстройствами и абсолютными показаниями к операции). Градиент давления, рассчитанный по эхокардиограммам, у них соответствовал 68,1+6,8 мм рт. ст. У 16 (А2) человек (средний возраст 15,3+2,6 года) диагностирована легкая форма стеноза (рис.9), что позволило воздержаться от хирургического вмешательства (вторая подгруппа). Систолический градиент давления у них составил 22,5+1,8 мм рт. ст.
При анализе результатов исследования сыворотки крови больных, которым показано оперативная коррекция порока, повышение уровня мочевины до 10,7 ммоль/л отмечено у 15,5% пациентов (табл.17). Особенно велика доля таких лиц в подростковой и юношеской возрастной группе -13-21 год (табл. 17). Среди больных, которым оперативное лечение не показано, лиц с азотемией не встретилось (табл. 17).
Исследование мочи пациентов с тяжелой формой стеноза легочного ствола выявило повышение содержания белка в 12,1% случаев (табл.18). Причем в зрелом периоде - 22 года и старше, доля таких лиц оказалась наибольшей, хотя и в других возрастных группах она представляется достаточно значимой (табл. 18). Среди обследованных без выраженных гемодинамических нарушений лиц с протеинурией не оказалось (табл.18).
Доля больных с эритроцитурией при рассматриваемом пороке сердца у пациентов с выраженными гемодинамическими нарушениями составила 12,1% (табл.19). Преобладающее количество их относилось к зрелой возрастной группе - 22 и более лет (табл.19). Однако подобные пациенты, хотя и несколько реже, встречались и в других группах (табл.19). Среди обследованных больных второй группы выявлено 6,2 % лиц с эритроцитурией (табл. 19). Все они приш Удельный вес мочи у пациентов с неудовлетворительной гемодинамикой, подлежащих операции, составил 1019, с колебаниями в различных возрастных группах от 1019 до 1024 (табл.20). У больных, которым хирургическое лечение могло бать отложено, средний удельный вес мочи был 1024, с крайними по-груштовыми значениями от 1020 до 1028 (табл.20).
Оценка цифровых данных по стенозу легочного ствола показывают, что у больных с неудовлетворительной гемодинамикой, которым показано хирургическое лечение (1 подгруппа), расстройство функции почек диагностируется существенно чаще, чем у пациентов со слабо выраженными нарушениями кровообращения, которым операция могла быть отложена (2 подгруппа). Эти различия по средним показателям без учета возраста обследованных представлены на рисунка 13. Из него следует, что азотемия и протеинурия наблюдалась у 15,5% и 12,1% больных первой подгруппы, в то время как во второй подгруппе пациентов с подобными отклонениями со стороны почек не было.
Эритроцитурия в первой группе больных встретилась в 2 раза, чаще, чем во второй. Есть некоторые различия и в концентрационной способности почек. В первой подгруппе она ниже, чем во второй: удельный вес мочи соответственно 1019 и 1024. Частота выявления соответствующих функциональных нарушений зависит и от возрастного фактора. Доля больных с нарушениями деятельности почек выше среди лиц подросткового и юношеского - 13-21 года, а также зрелого возраста - 22 лет и старше.
Состояние почек больных стенозом легочного ствола в ранние сроки после операции
Из 58 больных стенозом легочного ствола, которым по состоянию гемодинамики было показано хирургическое лечение, оно было выполнено 48 пациентам (рис.9). Средний возраст их составил - 10,2±1,1 лет. В 17 случаях им проводилась «открытая» операция в виде комиссуротомии клапана легочного ствола в условиях искусственного кровообращения и пережатия аорты. У 31 больного выполнено эндоваскулярное вмешательство: катетерное баллонное разъединение полулунных заслонок клапана легочного ствола. Послеоперационное пребывание больных в клинике составило в первой группе в среднем 17,5 дней, а во второй - 5,4 дня. Среднее пребывание в стационаре после операции у пациентов обеих групп равнялось 9,5 дням.
При оценке состояния почек лиц с корригированным стенозом к моменту выписки их из клиники были получены представленные ниже результаты.
Уровень мочевины в сыворотке крови оказался повышенным в среднем до 19,8 ммоль/л у 20,8% прооперированных больных (табл.21). Все они относились к группе детского возраста - 1-12 лет (табл.21).
Морфологические изменения почек
Гистологическое исследование почек животных с моделью компенсированной коарктации аорты позволило выявить увеличение размеров эпителиоци-тов извитых канальцев. Цитоплазма их была мутная и зернистая, что свидетельствовало о дистрофических изменениях клеток. В ренальной строме обнаруживались гиперплазия и огрубение аргирофильных волокон (рис.28,а).
Наиболее выраженными представлялись изменения сосудистого бассейна почек. Затруднение притока крови к этим органам приводило к ряду функциональных и структурных изменений их артериальных ветвей различного калибра. Тонус данных сосудов понижался, при этом они расширялись, а стенка их выглядела истонченной (рис.28,б,в,г). Внутренняя эластическая мембрана ее, по сравнению с таковой в контроле, утрачивала обычный складчатый рисунок строения: на одних участках она собиралась в необычно мелкие складки, на других - оказывалась почти лишенной их и имела неравномерную толщину (рис.28,6). Кроме того, происходило разрежение аргирофильных волокон стенок ренальных артерий (рис.28,в). В некоторых из них обнаруживались признаки склероза, которые касались всех сосудистых оболочек (рис.28,г). В части междольковых артерий и клубочковых артериол выявлялся гиалиноз стенки 103 (рис.28,д,е). Существенные изменения определялись и со стороны почечных вен. Многие из них характеризовались полнокровием, а в стенке можно было видеть признаки гиалиноза (рис.29,а).
Одновременно со структурными преобразованиями артериальных и венозных сосудов почек у собак с искусственно созданной коарктацией развивались грубые морфологические изменения гломерулярного аппарата. Многие клубочки отличались малокровием капиллярных петель. Часть из них представлялись ишемизированными и спавшимися (рис.29,6). На этом фоне нередко встречались клубочки с явными признаками склероза (рис.29,в) и гиалиноза (рис.29,г).
Иммувногистохимия позволила выявить уменьшение экспрессии cc-SMA клетками артерий, клубочков и стромы (рис.29,д,е), что свидетельствует об уменьшении содержания в этих структурах гладкомышечных клеток и миофиб-робластов, в связи с их склеротическими изменениями
Стерео- и морфометрия дали возможность сделать объективную оценку состояния паренхимы, стромы и сосудистой системы почек в условиях экспериментальной компенсированной коарктации аорты.
Как следует из рисунка 30, удельная площадь стенок канальцев сокращалась в 1,2 раза, а их просвета в 1,8 раз. Удельная площадь стромы, наоборот, возрастала в 1,9 раза. Площадь, занимаемая венами, возрастала в 1,4 раза, а артериями и клубочками сокращалась в 1,6 раза. Эти цифры показывают, что хроническая ишемия почечной ткани, сопровождающая коарктацию, приводит к атрофии почечных нефронов, включая их клубочки и канальцевую систему, с одновременным разрастанием на их месте стромы. Кроме того, происходит сужение артериального и расширение венозного отдела ренального бассейна.
Измерения различных звеньев сосудистой системы почек позволили выявить значительные изменения их количественных характеристик (табл.31).
Наружный диаметр междолевых и дуговых артерий уменьшался в 1,1 раза. В междольковых артериях, а также приносящих и выносящих артериолах гло-мерул он снижался в 1,2 раза (табл.31). Внутренний диаметр в междолевых артериях и выносящих клубочковых артериолах сокращался в 1,1 раза, в прино
Примечание: КАк - коарктация аорты компенсированная. МДЛА — междолевые артерии; ДА - дуговые артерии; МДА - междольковые артерии; ПАР — приносящие артериолы; ВАР — выносящие артериолы. Рк -сравнение с контролем. сящих артериолах - в 1,2 раза, а в дуговых и междольковых артериях не претерпевал заметных изменений (табл.31).
Выявленные изменения наружного и внутреннего диаметров артерий почек сопровождались истончением их стенок (табл.31). Так, толщина междолевых ветвей уменьшалась в 1,4 раза, дуговых — в 1,1 раза, междольковых — в 1,6 раза, а приносящих и выносящих артериол клубочков в 1,2 и 1,3 раза.
Изменения толщины стенок ренальных артерий сочетались со снижением площади их сечения (табл.31). На уровне междолевых артерий она падала в 1,9 раза, в дуговых и междольковых артериях в 1,2 и 1,8 раза, а в приносящих и выносящих гломерулярных артериолах соответственно в 1,5 и 1,4 раза.
- Ремоделирование артериальных ветвей почечного бассейна животных с искусственно созданной компенсированной коарктацией аорты сопровождалось изменениями циркулярной мускулатуры их стенки (табл.32). При этом длинник и поперечник ядер миоцитов сокращался в 1,3 раза, а площадь и объем соответственно в 1,8 и 2,2 раза. Количество клеток в средней оболочке ренальных артерий снижалось в 1,4 раза. Все это свидетельствует о том, что в основе истончения стенок этих сосудов лежит атрофия циркулярной мускулатуры их средней оболочки. Детальный анализ имеющегося в нашем распоряжении материала позволил установить, что, несмотря на атрофические изменения циркулярных мышц медии почечных артерий, у собак с моделью компенсированной коарктации развиваются гипертрофически-гиперпластические изменения гладких мышц интимы. Последние представлены пучками лейомиоцитов, расположенными во внутренней оболочке сосудов и ориентированными косо или продольно по отношению к их оси. В ряде случаев мы наблюдали склеротические изменения таких пучков с атрофией их гладкомышечных клеток и разрастании на их месте соединительной ткани. Описанная интимальная мускулатура встречалась и в контрольном материале, однако у животных с создаваемой нами моделью врожденного порока сердца степень развития ее и распределение в ренальном артериальном русле существенно менялись (рис.31).
Морфологические изменения почек
Кольцо, стенозирующее легочный ствол, было замуровано в спайках и располагалось ближе к его бифуркации (рис.54,а,б). В месте его локализации легочный ствол представлялся резко суженным (рис.54,б,в,г). Во всех случаях выявлялось его престенотическое расширение (рис.54,в). У части животных констатировалось и расширение левой легочной артерии с формированием цилиндрической аневризмы. Сравнение результатов измерения легочного ствола подопытных собак с контрольными цифрами позволило установить уменьшение его сечения в области стенозирующего кольца на 65-75%, т.е. в значительно большей степени, чем на момент моделирующей операции у щенков. Это свидетельствует о том, что, по мере роста животных, степень сужения их легочного ствола возрастала.
Почки макроскопически были несколько увеличены в размере и отличались плотноватой консистенцией; капсула их снималась без потери вещества.
На разрезе ткань органов имела тусклый вид и цианотический оттенок цвета. Слизистая оболочка почечных лоханок и чашечек выглядела слегка синюшной. При гистологическом исследовании почек животных с моделью стеноза легочного ствола определялась зернистая дистрофия эпителия извитых канальцев. В просвете некоторых из них обнаруживались зернистые цилиндры. В межуточной ткани почек определялись признаки отека, а также гиперплазии и огрубения аргирофильных (рис.55,а) и коллагеновых волокон.
Наиболее значимые структурные изменения прослеживались со стороны сосудистой системы почек. Нарушение оттока крови от этих органов сопровождалось расширением ренальных вен различного калибра с переполнением их кровью (рис.55,б), гиперплазией гладкомышечных клеток средней оболочки и коллагенизацией стенок (рис.55,в). Артериальные ветви почек, имеются в виду артерии различного калибра и артериолы, наоборот, тонически сокращались, на что указывало уменьшение их просвета и утолщение стенок (рис.55,г) с гофрированием внутренней эластической мембраны (рис.55,д) и вытеснением клеток эндотелия на вершины ее складок. В стенке измененных таким образом артерий отмечалась гиперплазия и гипертрофия аргирофильных волокон (рис.55,е). В некоторых из рассматриваемых сосудов выявлялись склеротические изменения (рис.56,а,б). Они касались преимущественно интимы междольковых, а иногда дуговых артерий, которая неравномерно утолщалась и в виде серпа выступала в просвет сосудов, приводя к его сужению (рис.56,а). Реже проявления склероза касались средней сосудистой оболочки (рис.56,6). В приносящих и выносящих клубочковых артериолах в ряде случаев обнаруживался гиалиноз стенки.
Гломерулы почек характеризовались мозаичностью: одни из них представлялись увеличенными за счет полнокровия капиллярных петель (рис.56,в), а другие - уменьшены и ишемизированы. В части клубочков констатировалось утолщение базальных мембран капилляров и даже гиалиноз их стенок. Встречались и спавшиеся клубочки в той или иной мере замещенные соединительной тканью, а иногда частично или полностью гиалинизированные (рис.56,г). -SMA клетками почечных артерий, клубочков и стромы, что обращало на себя внимание при сравнении контрольного и опытного материала (рис.56,д,е).
Результаты измерений и подсчетов позволили дать количественную оценку состоянию сосудистой системы, паренхимы и стромы почек в условиях моделирования компенсированного стеноза легочного ствола.
Согласно данным стереометрии (рис.57), удельная площадь стенок ре-нальных канальцев сокращалась почти в 1,2 раза, а их просвета - в 1,6 раза. В то же время удельная площадь почечной стромы возрастала в 1,4 раза. Общая площадь ренальных вен увеличивалась в 2,3 раза, а артерий - снижалась в 1,2 раза. Удельная площадь гломерул падала в 1,1 раза. Эти цифры свидетельствуют о том, что в условиях искусственно созданного стеноза легочного ствола развиваются атрофические изменения паренхимы почек с разрастанием на ее месте стромы. Вместе с тем экспериментальный порок сопровождается переполнением венозного отдела почечного бассейна кровью с одновременной ишемизаци-ей его артериального отдела. Страдает и гломерулярный аппарат почек: его площадь снижается, хотя и незначительно. Последнее, по-видимому, связано с тем, что коллабирование, атрофия и склероз одних клубочков компенсируется полнокровием и увеличением в размерах других.
Морфометрия сосудистого русла почек при компенсированном стенозе легочного ствола выявила существенное изменение параметров различных его отделов. Так, стенки ренальных вен утолщались с 3+0,5 мкм до 5+0,5 мкм (р 0,05). Наружный диаметр междолевых ветвей почечных артерий (табл.46) увеличивался в 1,3 раза, а дуговых и междольковых артерий, а также клубочко-вых артериол — в 1,1 раза. Внутренний диаметр ренальных артерий претерпевал обратные изменения (табл.46). В частности, в междолевых и дуговых артериях он уменьшался в 1,2 раза, в междольковых - в 1,6 раза, а в приносящих и выносящих артерилах гломерул соответственно в 2,0 и 1,8 раза.
Возрастание наружного диаметра почечных артерий, сопровождаемое снижением их внутреннего диаметра, отражалось и на состоянии стенки этих сосудов (табл.46). Оказалось, что толщина средней оболочки междолевых артерий повышалась в 2,4 раза, дуговых, междольковых артерий и приносящих клу-бочковых артериол - в 1,7 раза, а выносящих артериол гломерул - в 1,8 раза.
Утолщение стенок ренальных артерий сочеталось с изменением площади их сечения (табл.46): в междолевых артериях она возрастала в 2,8 раза, в дуговых артериях и выносящих артериолах клубочков — в 1,6 раза, а в междольковых артериях и приносящих гломерулярных артериолах в 1,3 и 1,4 раза.
![Морфофункциональные изменения головного мозга при патологии щитовидной железы в условиях макро- и микроэлементозов (клинико-нейропсихологическое и экспериментальное исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4290/181440.png "Морфофункциональные изменения головного мозга при патологии щитовидной железы в условиях макро- и микроэлементозов (клинико-нейропсихологическое и экспериментальное исследование) [Электронный ресурс] Павлова Любовь Арнольдовна")
![Клинико-морфологическое исследование гастродуоденальной зоны при бронхиальной астме [Электронный ресурс]](/i/i/4471/187413.png "Клинико-морфологическое исследование гастродуоденальной зоны при бронхиальной астме [Электронный ресурс] Корабельников Даниил Иванович")