Введение к работе
Актуальность темы. Хронический гломерулонефрит — самая частая патология среди диффузных заболеваний почек, встречающаяся у трети нефрологических больных (Шулутко Б.И., 1993; Hiatt R., Friedman G., 1982). К неблагоприятным особенностям большинства форм хронического гломерулонефрита относятся клинически малосимптомное течение и неуклонное прогрессирование нефритического процесса (ВоЫе A. et at, 1994). Это заболевание является основной причиной развития нефрос-клероза с исходом в хроническую почечную недостаточность, требующую проведения программного гемодиализа и трансплантации почки (Ермоленко В.М., 1982; Bonomini V. et al., 1985; Evans R. et al., 1985; Eggers P., 1988). Однако, начать лечение хронического гломерулонефрита в самом начале заболевания и тем самым замедлить наступление терминальной хронической почечной недостаточности часто не удается ввиду клинически латентного течения патологического процесса (Шулутко Б. И., 1977, 1983; Рябов СИ., 1980, 1982; Тареева И.Е., 1982; Hisano S., Ueda К., 1989).
В настоящее время опубликовано большое количество глубоких клинических и экспериментальных исследований по патологии почек (Тареев Е.М., 1972, 1983; Постнов Ю.В., 1979, 1985; Перов ЮЛ., Федоров В.И., 1980; Рябов СИ., 1982; Шулутко Б.И., 1983, 1993; Перов ЮЛ., 1984; Постнов Ю.В., Орлов С.Н., 1987; Иванов А.А. и др., 1994; Пальцев МА., Иванов АА., 1995; Серов В.В., 1995; Kincaid-Smith Р., 1975). Однако многие вопросы в проблеме хронического гломерулонефрита остаются спорными и до конца неясными, в том числе касающиеся патогенеза, морфогенеза и патоморфоза в современных экологических условиях, что в определенной мере объясняет отсутствие значимого прогресса в терапии гломерулонефрита.
Накопленный опыт клинических и морфологических исследований свидетельствует о том, что, по современным представлениям, хронический гломерулонефрит — группа схожих по клиническим проявлениям, но разных по пато- и морфогенезу заболеваний (Сидорова Л.Д. и др., 1987; Шулутко Б.И., 1993; Иванов А.А. и др., 1994; Пальцев М.А., Иванов А.А., 1995;
Непомнящих Л.М. и др., 1996). Это доказывается сохранением одного и того же морфологического варианта поражения гло-мерулярного аппарата почек от начала заболевания до исхода в нефросклероз (Серов В.В., 1995), некоторыми особенностями клинического течения, определенным сочетанием антигенов по системе гистосовместимости HLA для каждого варианта гломерулонефрите (Шишкин А.Н. и др., 1994; Rees А., 1984; Carpenter С, 1986).
Среди этиологических факторов гломерулонефрита фигурирует большое количество бактериальных и вирусных агентов (Филимонова Р.Г., 1986; Шулутко Б.И. и др., 1992; Rodriguez-Iturbe В., 1984; Modai D. et al., 1985; Lisker-Melman M. et al., 1989; Johnson R. et al., 1990, 1993; Venkataseshan V. et al., 1990; Rollino C. et al., 1991), паразитарные антигены, лекарственные препараты (Андросова СО. и др., 1985), токсические вещества (Тареев Е.М. и др., 1980; Серов В.В., 1981; Тареева И.Е., 1982; Николаев А.Ю. и др., 1986; Шулутко Б.И. и др., 1994; Smith D. et al., 1982; Tubbs R. et al., 1982), широкий спектр эндогенных антигенов (Серов В.В., 1981; Woodrow G. et al., 1995). В большей части клинических наблюдений верифицировать этиологический агент не удается. Следует отметить, что в нефрологи-ческих исследованиях недостаточное внимание уделяется воздействию неблагоприятных экологических факторов (Бонашев-ская Т.И. и др., 1984), механизмам их действия и влиянию на патоморфоз нефропатий в современных условиях, так как почки экскретируют большую часть токсинов, участвуют в метаболизме ксенобиотиков, выполняют важнейшие гомеостатичес-кие функции.
Среди ведущих патогенетических концепций хронического гломерулонефрита основная роль отводится иммунологической: иммунокомплексным и аутоиммунным (антитела к гломеруляр-ной базальной мембране) нарушениям (Серов В.В., 1981; Comer W. et al., 1985; Goldman M., 1988). В настоящее время многие авторы склонны считать, что изменения в системе гуморального звена иммунного ответа выступают скорее в роли инициирующего фактора; в дальнейшем в прогрессировании гломе-рулонефритического процесса придают большее значение повреждающему действию лимфогемопоэтических клеток (Bolton
W., 1984; Nathan С, 1987; Shah S. et al., 1987), и, главное, изменениям со стороны собственных клеток гломерул (Перов Ю.Л., Федоров В.И., 1980; Martin J. et al., 1986). Таким образом, прогрессированир. гломерулонефрита зависит не только от степени нарушений в иммунной системе, но и, что не менее важно от состояния и взаимодействия клеточных популяций и компонентов экстрацеллюлярного матрикса клубочков (Пальцев М.А., Иванов А.А., 1994; Diamond J., Pesek I., 1991).
В целом, развитие представлений о хроническом гломерулонефрите порождает новые вопросы общетеоретического и практического значения, требующие дальнейших исследований. Наблюдаемая в клинической практике неоднородность хронического гломерулонефрита по клиническим и особенно морфологическим проявлениям явились предпосылкой для проведения данного исследования.
Цель и задачи исследования. Цель работы — провести комплексное клинико-морфологическое изучение особенностей хронического гломерулонефрита и выделить различные варианты морфогенеза этого заболевания.
Поставлены следующие задачи:
-
Изучить клинические особенности хронических гломеру-лонефритов;
-
Провести светооптическое, ультраструктурное и радиоавтографическое исследование гломерулярного аппарата в био-птатах почки при различных формах хронического гломерулонефрита;
-
Разработать клинические и морфологические критерии диагностики различных морфогенетических вариантов хронических гломерулонефритов и гломерулопатий.
Научная новизна. Впервые проведено комплексное клинико-морфологическое исследование гломерулярного аппарата биоптатов почки при различных формах хронических гломерулонефритов, в котором сочетаются клинические и патоморфо-логические методы исследования, включающие светооптичес-кую микроскопию парафиновых и полутонких срезов, электронную микроскопию и радиоавтографию in vitro. Впервые проведен анализ биосинтетической и пролиферативной активности клеточных популяций гломерулярного аппарата почки мето-
дом инкубации нефробиоптатов больных хроническими гломерулонефритами с предшественниками синтеза ДНК (3Н-тими-дином) и РНК (3Н-уридином). По результатам клинического и морфофункционального исследования диффузных нефропатии с преимущественным поражением клубочкового аппарата выделены различные по патогенезу процессы: хронические гло-мерулонефриты и гломерулопатии. Принципиально важным является выделение гломерулопатии невоспалительного генеза, которые характеризуются преобладанием дистрофически-атро-фических и склеротических изменений гломерулярного и тубу-лоинтерстициального аппарата и значительным снижением биосинтетической активности клеточных популяций гломерул в сравнении с этими показателями в группах гломерулонефрита. Характер структурно-функциональных изменений позволяет отнести гломерулопатии к первично дистрофическим процессам, в основе которых лежит синдром регенераторно-пласти-ческой недостаточности.
Практическая значимость. Полученные в работе данные дают возможность в клинической практике дифференцировать различные морфогенетические варианты гломерулярного поражения почек, объединенные клиническим диагнозом хронический гломерулонефрит. Существенное практическое значение имеет выделение первично дистрофических процессов — гломерулопатии, в основе которых лежит синдром регенераторно-пластической недостаточности. В целом, полученные данные определяют важность комплексного патоморфологического исследования нефробиоптатов для диагностики, дифференциальной диагностики и определения тактики терапии больных различными морфологическими вариантами хронического гломерулонефрита и гломерулопатии.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на: юбилейной V научно-практической конференции врачей "Актуальные вопросы современной медицины" (Новосибирск, 1995), научно-практических конференциях "Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине" (Новосибирск, 1995, 1996), IV научно-практической конференции врачей "Актуальные вопросы современной медицины" (Новосибирск, 1996), первом Российском Конгрессе по пато-
физиологии с международным участием "Патофизиология органов и систем. Типовые патологические процессы" (Москва, 1996), ученом совете НИИ региональной патологии и патомор-фологии СО РАМН (Новосибирск, 1996).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 работ.
Объем и структура диссертации. Содержание диссертации изложено на 115 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы — 1 глава, характеристики клинических наблюдений и методов исследования
