Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 10
1. Эпидемиология и патогенез контрастиндуцированной нефропатии 10
1.1. Изменение почечной гемодинамики 11
1.2. Прямой токсический эффект 12
1.3. Эффект осмолярности 13
2. Рентгеноконтрастные средства 16
3. Факторы риска контрастиндуцированной нефропатии 22
3.1. Факторы риска, связанные с состоянием пациентов 23
3.2. Факторы риска, связанные с типом и количеством введенного контрастного
средства 24
3.3. Терапия нефротоксичными препаратами 25
3.4. Стратификация факторов риска 26
4. Профилактика контрастиндуцированной нефропатии 29
4.1. Терапия с аргументированными клиническими доказательствами 29
4.2. Терапия с противоречивыми клиническими доказательствами 31
4.3. Терапия с ограниченными клиническими доказательствами 33
5. Последствия развития контрастиндуцированной нефропатии 35
ГЛАВА 2. Материалы и методы 39
ГЛАВА 3. Результаты работы 44
1. Клиническая характеристика обследованных больных 44
2. Распространенность контрастиндуцированной нефропатии у больных сахарным диабетом 2 типа 46
3. Факторы риска контрастиндуцированной нефропатии у больньк сахарным диабетом 2 типа 50
4. Осложнения коронарографии в перипроцедурный период 52
5. Прогностическая значимость контрастиндуцированной нефропатии у больных сахарным диабетом 2 типа 53
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов 58
Выводы 71
Практические рекомендации 73
Список литературы 74
- Изменение почечной гемодинамики
- Факторы риска, связанные с состоянием пациентов
- Терапия с аргументированными клиническими доказательствами
- Распространенность контрастиндуцированной нефропатии у больных сахарным диабетом 2 типа
Введение к работе
Актуальность проблемы
Высокий риск сосудистых осложнений при сахарном диабете (СД) 2 типа позволил Американской кардиологической ассоциации причислить СД к сердечно-сосудистым заболеваниям. Смертность от ишемической болезни сердца (ИБС) среди больных СД 2 типа в 2-4 раза выше, чем в общей популяции. Для улучшения прогноза этой когорты больных необходимо своевременное выявление ИБС, эталонным методом которого является коронарная ангиография (КАГ). Однако эта процедура сопряжена с высоким риском проявления нефротоксичности рентгеноконтрастных средств (РКС), ввиду основного пути их элиминации через почки. С увеличением сложности проводимых процедур возрастают и объемы вводимых РКС. Кроме того, увеличивается число пациентов с факторами риска из-за старения популяции, сопутствующих заболеваний и неуточненного медицинского анамнеза [44,82]. В связи с этим, контрастиндуцированная нефропатия (КИН) стала третьей по частоте причиной острой почечной недостаточности (ОПН) у госпитализированных пациентов (Nash К. et al., 2002). КИН диагностируется при повышении уровня креатинина сыворотки более чем на 25% или на 44 мкмоль/л (0,5 мг/дл) от базового уровня в течение 48 часов после проведения процедуры в отсутствии альтернативных причин [Европейское Общество Урогенитальной Радиологии (ESUR), 1996]. Она связана с продлением времени госпитализации, необходимостью проведения гемодиализа в случае развития ОПН, высокой смертностью во время госпитализации и после выписки из стационара. Вероятность развития КИН остается значительной, несмотря на использование низкотоксичных, низкоосмолярных РКС и достаточной предшествующей гидратации в группах высокого риска ее развития. У больных СД 2 типа даже при соблюдении превентивных мер
осложнения развиваются в 3 раза чаще, чем у лиц без диабета. СД -критический фактор риска ухудшения почечной функции после проведения ангиографии (Mehran R. et al., 2004). Другие факторы риска, включающие пожилой возраст, сердечную недостаточность, сопутствующую почечную патологию, дегидратацию, применение потенциально нефротоксичных препаратов (в том числе нестероидных противовоспалительных препаратов), вариационно с ними сочетаются, усугубляя ситуацию. Почечные повреждения, вызванные введением радиопрепаратов, развиваются вследствие их вазоконстрикторного эффекта на почечные сосуды, приводящий к ишемии, повышения осмолярности крови, а также прямого токсического действия на канальцевый эпителий. Синергизм патологических эффектов гипергликемии и ишемии особенно опасен для почек. Прогностическая значимость этих изменений при их преходящем характере не определена. Существующие рекомендации по применению контрастных препаратов носят общий характер, в связи с чем, представляется актуальным определение факторов риска развития КИН, а также разработка эффективных мер профилактики нарушений почечной функции при проведении вышеуказанных процедур у больных СД.
Цель работы:
анализ факторов риска развития, оценка прогностической значимости и определение путей профилактики контрастиндуцированной нефропатии у больных СД 2 типа после проведения коронарной ангиографии.
Задачи исследования:
Установить частоту развития КИН у больных сахарным диабетом 2 типа после проведения коронарографии.
Определить демографические, метаболические и гемодинамические
факторы, ассоциированые с КИН у больных сахарным диабетом 2 типа.
Определить прогностическую значимость КИН у больных СД 2 типа в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения.
Разработать меры профилактики КИН у больных СД 2 типа, снижающих риск ее развития.
Научная новизна:
Впервые в Российской Федерации оценена частота КИН у больных СД 2 типа после проведения КАГ, определены факторы риска ее развития и прогностическая значимость. Показана высокая распространенность КИН среди больных СД 2 типа, по сравнению с лицами того же возраста без нарушений углеводного обмена. Определены факторы риска развития КИН, такие как: сниженная фракция выброса левого желудочка (<40%), анемия (гематокрит <39% у мужчин, <36% у женщин), прием диуретиков в перипроцедурный период, высокая доза РКС, множественное поражение коронарных сосудов (двух и более), необходимость проведения серьезных интервенционных вмешательств: транслюминальной баллонной ангиопластики (ТЛБАП), аортокоронарного шунтирования (АКШ). Полученные данные позволяют оптимизировать подготовку и проведение процедур с применением РКС и тем самым снизить риск развития КИН. Кроме того, показано влияние КИН на функцию почек и течение сердечнососудистой патологии в ближайшие и отдаленные сроки.
Практическая значимость:
Результаты проведенных исследований имеют большое научное и практическое значение. Полученные результаты позволяют определить распространенность, факторы риска КИН, провести оценку прогноза почечной дисфункции и сердечно-сосудистой патологии у больных сахарным диабетом 2 типа после проведения КАГ. Эти данные могут быть использованы для разработки методов оптимизации проведения процедуры с минимизацией риска в условиях нарушенного углеводного обмена.
Настоящая работа вносит несомненный вклад, как в научную, так и в практическую медицину. Результаты являются базой для дальнейших исследований в этой области.
Апробация работы:
Основные положения диссертации доложены на межотделенческой конференции ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологий 02.07.2008 г.
Результаты работы были представлены на Российских и международных конференциях: 43 Конгрессе Европейской ассоциации по изучению диабета (EASD), 2007г., (постерный доклад); 4 Всероссийском Диабетологическом Конгрессе, 2008г., (устный доклад); XLV Конгрессе Европейской нефрологической ассоциации и Европейской ассоциации диализа и трансплантации (ERA-EDTA), 2008г., (постерный доклад); Международном Конгрессе по проблемам ожирения, диабета и гипертонии (CODHy), 2008г., (постерный доклад); 8-ой Региональной Медицинской Конференции по лечению СД 2 типа (8 Regional Medical Conference on the Treatment of Type 2 Diabetes Mellitus), 2008г., (устный доклад).
Объем и структура диссертации:
Диссертация изложена на 90 страницах и включает в себя введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, главу результатов собственного исследования, обсуждение, выводы и практические рекомендации. Список литературы включает 131 наименование (6 работ отечественных и 125 работ зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 9 таблицами и 7 рисунками.
Работа выполнена на базе отделения диабетической нефропатии и гемодиализа (зав. отд. д.м.н., профессор Шестакова М.В.) ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологий; клинико-диагностического отделения (зав. отд. д.м.н., академик РАМН Бузиашвили Ю.И.) Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН.
Публикации:
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 5 тезисов в отечественной и зарубежной литературе.
Изменение почечной гемодинамики
Проводимые клинические исследования показали временное увеличение почечного кровотока после введения контрастного средства, которое длилось около 20 минут. За этим следует период более выраженного и длительного (до нескольких часов) уменьшения почечного кровотока. Мозговой слой очень восприимчив к ишемическому поражению. Контрастное вещество, шунтируя кровоток в почечной коре, вызывает гипоксию мозгового слоя. Предполагается, что развитие нефропатии затрагивает нарушение почечной гемодинамики из-за действия контраста на многие вещества, включая увеличение активности почечных вазоконстрикторов (вазопрессин, ангиотензин II, допамин - 1, эндотелии, аденозин) и снижения активности почечных вазодилятаторов (оксид азота, простагландины) [12,15,108]. По данным одного экспериментального исследования, показана роль эндотелина в развитии КИН. Однако, есть и противоположные данные в исследовании, где КИН неожиданно чаще развивалась в группе, получавшей антагонист рецепторов эндотелина, чем в группе плацебо (56% и 29% соответственно). Роль аденозина сводится к вазоконстрикторному воздействию на афферентные артериолы, что приводит к снижению почечного кровотока. Кроме того, аденозин способствует повышенному образованию свободных радикалов, что повреждает эпителий канальцев. Другие факторы, приводящие к снижению почечного кровотока, включают увеличение вязкости РКС [96] и увеличение агрегации тромбоцитов, что приводит к снижению снабжения кислородом [74]. Исследования также показали, что независимо от основной причины, уменьшенный почечный кровоток и пониженный уровень клубочковой фильтрации после введения РКС чаще наблюдается при обезвоживании [90].
Одним из нежелательных побочных эффектов, нередко остающимся незамеченным, а следовательно вдвойне опасным, является нефротоксическое воздействие РКС на почечную ткань. Причин для указанного эффекта может быть несколько, и не все они сегодня хорошо изучены. Патологические изменения, индуцированные РКС (вакуолизация эндотелиальных клеток, интерстициальное воспаление, клеточный некроз) предполагают прямой токсический эффект на канальцевый эпителий [20,128]. Апоптоз также участвует в процессе клеточного поражения. Было показано, что контрастные средства снижают уровень антиоксидантов в клетках почек крыс. Также на модели КИН у крыс и собак был зарегистрирован прямой токсический эффект свободных радикалов [20,64,55,128]. Факторы, с большей или меньшей вероятностью определяющие токсичность РКС показаны в таблице 1[4].
В конце 60-х годов прошлого века была установлена решающая роль осмолярности и ионности в неблагоприятных воздействиях на организм человека контрастных препаратов, поэтому после синтеза неионных мономеров большинство разработок было посвящено снижению осмолярности РКС. Осмолярность определяется соотношением количества атомов йода к количеству осмоляльно активных частиц (молекул или ионов) в единице объема раствора контрастного вещества [3]. Чем больше это соотношение, тем больше атомов йода переносится растворимыми частицами.
Побочные эффекты осмолярности следующие: [3] Сердце: отрицательный инотропный эффект, брадикардия; Кровь и сосуды: утрата деформируемости эритроцитов со снижением проходимости через капилляры, повреждение эндотелия; Периферические сосуды: боль, жжение; Легкие: легочная гипертензия, высвобождение гистамина из тучных клеток; ЦНС: нарушение гематоэнцефалического барьера (преходящие нарушения сознания, зрения, судороги).
Представлены экспериментальные доказательства, что гиперосмолярные РКС вызывают изменения почечной гемодинамики и имеют прямой токсический эффект на почечный эпителий. Гиперосмолярные средства, не относящиеся к РКС, такие как маннитол, могут вызывать сужение сосудов, приводящие к снижению почечного кровотока СКФ, хотя и в меньшей степени,чем РКС [74,91,119,105]. Этот неспецифический эффект гиперосмолярности может быть вызван осмоуправляемым диурезом, активацией клубочкового ответа, увеличением клубочкового гидростатического давления, что вызывает снижение микроциркуляции и уменьшение СКФ. Кроме того, in vitro на эпителиальных клетках почки, фрагментация ДНК (маркер апоптоза) была увеличена в клетках, инкубированных с гиперосмолярным РКС и уровень фрагментации был пропорционален осмолярности РКС [55,56]. Это может доказывать прямой токсический эффект РКС, который не зависит от гипоксии. Однако, при сравнении действия на почки изоосмолярных РКС с гипо- и гиперосмолярными, не было отмечено уменьшения почечных нарушений [73]. Причина может быть в увеличении вязкости РКС. Имеются сообщения, что изоосмолярные РКС вызывают большую вакуолизацию клеток проксимальных канальцев, агрегацию эритроцитов и уменьшение микроциркуляции [71].
Механизм развития нефротоксического эффекта при применении высокоосмолярных РКС представлен на рисунке 1 [3].
Факторы риска, связанные с состоянием пациентов
Наиболее важные факторы риска - это наличие предшествующих заболеваний почек, сахарный диабет. Риск развития КИН прямо пропорционален уровню сывороточного креатинина и увеличивается при наличии диабета. КИН развивается у 30% пациентов с уровнем креатинина 177 и выше при проведении КАГ [41]. Частота возникновения КИН у пациентов с СД отмечается в 5 - 30% и риск возрастает при наличии диабетической нефропатии. У пациентов с диабетической нефропатией и уровнем креатинина 6,8 мг/дл частота КИН достигает 92%. Особенно высок риск у пациентов с СД и почечной патологией недиабетического генеза. По данным ряда авторов, у пациентов без СД и азотемии риск КИН низок (2%), он достоверно повышается у лиц с СД без патологии почек (16%) и очень высок при сочетании диабета и азотемии (38%). Более того, в одном из последних исследований показано, что частота развития КИН повышается при проведении КАГ лицам с патологией почек и нарушенной гликемией натощак, по сравнению с лицами без нарушений углеводного обмена (14% и 3,6% соответственно).
Острая застойная сердечная недостаточность - это независимый фактор риска развития КИН из-за влияния низкого сердечного выброса на функцию почек. В прогнозе КИН имеет значение возраст, наличие анемии, ОИМ в течение 24 часов до введения РКС, нестабильная гемодинамика, использование интрааортального баллонного насоса.
Роль дегидратации в развитии КИН четко определена: повышаются активность РААС и уровень эндотелина, приводящего к вазоконстрикции. Отмечается также повышение концентрации контрастного вещества в канальцах почек, что усиливает прямое нефротоксичное воздействие на канальцевый эпителий [36]. Анемия — важнейший фактор, приводящий к почечной гипоксии. При уровне гематокрита 39 у мужчин и 36 у женщин вероятность возникновения
КИН многократно возрастает [ 82,83]. Nikolsky et al. на 6773 пациентах при проведении КАГ показал, что анемия является независимым предиктором КИН не только у пациентов с почечной патологией, но и без таковой [95]. В исследовании Dangas et al. это было показано и у больных с хронической почечной патологией [32].
Гиперхолистеринемия и гиперурикемия, часто выявляемые у пациентов с СД 2 типа, также оказывают определенное влияние на развитие КИН. По данным экспериментальных исследований, гиперхолистеринемия приводит к снижению уровня оксида азота - важнейшего вазодилятатора [11,130].
Гиперурикемия сопровождается повышением уровня свободных радикалов, активацией РААС повышением уровня эндотелина-1, снижением активности оксида азота, которые играют существенную роль в патогенезе КИН [100]. Кроме того, кристаллы мочевой кислоты могут приводить к внутриканальцевой обструкции, что еще больше усугубляет ишемию.
В больших клинических исследованиях было продемонстрировано, что основную роль в развитии КИН играют осмолярность [107], объем [41] и повторное применение РКС через короткий временной интервал [44,89]. Показано, что использование гипо- и изоосмолярных неионных контрастных средств снижало количество осложнений у пациентов в группе высокого риска и не имело преимуществ у пациентов без факторов риска [16,14]. Объем контрастного средства коррелирует с риском нефропатии. У пациентов, подвергавшихся повторным ангиографиям, каждые 100 мл введенного контрастного средства значительно, до 12%, увеличивали риска КИН [41].
Результаты исследования NEPHRIC, в котором проводилось сравнение изо- и гипоосмолярных средств, показали, что изоосмолярный йодиксанол реже вызывает КИН, чем низкоосмолярный йогексол у больных СД с нарушением функции почек. Пик повышения уровня креатинина сыворотки в группе йодиксанола был значимо ниже, чем в группе йогексола (11±19 и 48±87 мкмоль/л соответственно), а частота КИН составила 3,1% и 26,2% соответственно [41]. В другом проспективном исследовании при проведении КАГ с использованием изоосмолярного средства КИН развилась у 6,1% пациентов в общей группе, у 8,2% пациентов с СД и у 25% пациентов с нарушением функции почек [59].
Расчет объема контрастного вещества в соответствии с весом пациента и уровнем креатинина может минимизировать риск возникновения КИН. Соотношение между дозой РКС и риском развития КИН определяется, по-видимому, не линейной зависимостью, а определенной пороговой дозой контраста, зависящей от функции почек. Было показано, что превышение максимального для пациента объема введенного контраста (рекомендуемая формула: максимальный объем РКС = 5мл х [вес тела (кг) / креатинин сыворотки (мкмоль/л) - 88,4]) приводит к 12-кратному увеличению вероятности проведения гемодиализа. Таким образом, объем используемого контраста должен быть минимальным и не превышать дозы, рекомендованной данному пациенту.
Терапия с аргументированными клиническими доказательствами
В последнее время в ряде клинических исследований показана роль антиоксидантных средств для предупреждения развития КИН. Профилактическое действие N-ацетилцистеина обусловлено его прямым вазодилятирующим действием на сосуды почек, посредством усиления эффекта оксида азота, предупреждающим ухудшение почечной гемодинамики, и антиоксидантным эффектом, предупреждающим прямое повреждение тканей. Действие N-ацетилцистеина было изучено в группах с высоким и умеренным рисками, включающими сахарный диабет, повышенный базовый уровень креатинина и объем вводимого РКС [1,61,121]. В нескольких проспективных рандомизированных исследованиях наилучший профилактический эффект при применении N-ацетилцистеина был достигнут у пациентов с почечной недостаточностью [1,61,112]. При применении N-ацетилцистеина в дозе 600 мг дважды в день за сутки до процедуры и в день процедуры повышение уровня сывороточного креатинина более чем на 0,5 мг/дл было отмечено у 2% пациентов, тогда как в группе, получавшей плацебо, КИН отмечена у 21% пациентов [1]. Однако, в последующих исследованиях результаты были противоречивыми [8,22,24,25,87,112]. При мета-анализе отмечено, что несомненный положительный эффект применения N-ацетилцистеина был достигнут у пациентов с высокой степенью риска, значительным нарушением функции почек и при отсутствии возможности проведения гидратации [46]. Таким образом, необходимы дополнительные исследования для рекомендации применения N-ацетилцистеина для профилактики КИН.
Фенолдопам является селективным агонистом допаминергических D1-рецепторов, вызывающим системное расширение артерий (в том числе, почечных) [1,15,17]. Установлен факт большего увеличения кровотока в медуллярной области, чем в корковой [1,73]. Препарат вызывает снижение резистентности почечных сосудов, увеличение почечного кровотока, увеличение СКФ и секреции ионов натрия и воды, что подтверждает его использование для профилактики КИН [25]. Было показано, что фенолдопам в сочетании с физиологическим раствором уменьшал снижение почечного кровотока, вызываемого применением РКС, по сравнению с группой, использующей только физиологический раствор. Однако частота КИН в группах не имела различий [1,127]. Несмотря на достаточное количество исследований [66,78] в этой области, достоверных клинических доказательств, позволяющих использовать фенолдопам для профилактики КИН, нет.
Низкие дозы допамина использовались для улучшения почечной перфузии у пациентов с почечной недостаточностью, имеющих нарушения кровообращения и нестабильную гемодинамику. Допамин проявляет различную активность в зависимости от дозы. В низких дозах (1-3 мкг/кг/мин) он активирует DA-1 и DA-2 рецепторы. Активация DA2 - рецепторов приводит к уменьшению почечного кровотока и клубочковой фильтрации [1,60], а активация DA-Ірецепторов увеличивает натрийурез и почечный кровоток. Однако исследования дали противоречивые результаты [7,15,43,49,62].
Антагонисты аденозина. РКС стимулируют внутрипочечную секрецию аденозина, который действует вазоконстриктивно на афферентные артериолы, уменьшая почечный кровоток и увеличивая выработку свободных радикалов. Был проведен ряд исследований по изучению влияния антагонистов аденозина (теофиллин и аминофиллин) в предотвращении острого нарушения функции почек [1,7,37,43,63,57,]. И, учитывая полученную противоречивую информацию, в настоящее время использование этих препаратов для профилактики КИН не рекомендуется.
В литературе широко обсуждается возможность проименения блокаторов кальциевых каналов, расширяющих преимущественно афферентные артериолы клубочков, как превентивных средств у пациентов, проходящих процедуры с использованием РКС [1, 38,93,114]. Было показано, что верапамил и дилтиазем уменьшали вазоконстрикцию почечных сосудов после введения РКС. Однако, при оценке эффективности дигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов фелодипина, нифедипина и нитрендипина результаты не были однозначными [115,94,96], кроме того, во многих исследованиях не упоминается о превентивном использовании гидратации. Необходимо проведение крупномасштабных исследование прежде, чем рекомендовать профилактическое применение препаратов этой группы.
Ингибиторы АПФ. Во многих исследованиях иАПФ были идентифицированы как факторы риска КИН из-за их потенциальной возможности снижения почечной функции. Было оценено применение каптоприла у пациентов с СД перед рентгенконтрастным исследованием [1,31]. Авторы предположили, что снижение почечного кровотока после введения РКС может происходить вследствие активации РААС, вызывающей констрикцию афферентных артериол. Применение иАПФ может уменьшить этот эффект. Две группы были достаточно гидратированы. Одна получала каптоприл, другая являлась контрольной группой. Было установлено существенное уменьшение частоты КИН в группе, получающей каптоприл по сравнению с группой контроля (6 и 29% соответственно, р 0,02). В исследовании Toprak О. et al. [125] КИН значимо чаще развивалась после КАГ у лиц, получавших каптоприл, чем в группе контроля (10,45 и 3,1% соответственно, р=0,02).
Распространенность контрастиндуцированной нефропатии у больных сахарным диабетом 2 типа
Частота КИН во всей популяции госпитализированных больных составила 34,3% (69 из 201). При сопоставимом исходном уровне почечной функции КИН значительно чаще развивалась в группе больных СД 2 типа по сравнению с пациентами без СД (40,4% и 16% соответственно, р 0,002).
Большинству пациентов обеих групп (67,2%) проводилась ангиография почечных артерий, но значимых различий в частоте стеноза не было определено. В группе больных СД 2 типа статистически значимо чаще определялось множественное поражение коронарных сосудов, чем у пациентов без нарушений углеводного обмена, что ассоциировалось с данными о более частом ИМ в анамнезе, чем у пациентов контрольной группы. Пациенты с СД 2 типа значимо чаще получали иАПФ и диуретики.
У всех пациентов была оценена СКФ и уровень сывороточного креатинина до и через 48 часов после проведения процедуры КАГ. Полученные данные свидетельствуют о более значимом повышении креатинина и снижении СКФ у больных СД 2 типа по сравнению с пациентами без диабета. После проведения КАГ уровень СКФ был значимо снижен в группе больных с СД 2 типа по сравнению с больными без СД (61,4±1,6 и 69,7±2,9 мл/мин/1,73м соответственно, р=0,01. Динамика креатинина и СКФ в обеих группах представлена на рисунке 4 (а,Ь,с).
При сравнении пациентов с СД 2 типа с КИН и без КИН не было выявлено значимых отличий в возрасте, СКФ, базовом уровне креатинина сыворотки, протеинурии, гемоглобина крови, показателях липидного спектра, фибриногена, в частоте случаев инфаркта миокарда в анамнезе, гемодинамически значимого стеноза ( 50%) почечных артерий, гипертрофии ЛЖ, выраженности периферической сосудистой патологии, в проводимой сахароснижающей терапии для компенсации углеводного обмена и частоте применения иАПФ для контроля АД.
Статистически значимые различия отмечались в частоте НК (III-IV по NYHA) и множественном поражении коронарных сосудов, частоте применения диуретиков, объеме вводимого контрастного препарата, длительности госпитализации. Эти показатели были значимо выше в группе больных СД 2 типа и КИН (таблица 5). ТЛБАП чаще проводили пациентам с СД 2 типа без значимого изменения уровня креатинина, тогда как АКШ - пациентам с КИН. Пациенты с СД 2 типа обеих групп получали сопоставимую сахароснижающую терапию. Метформин - препарат, связанный с риском развития лактацидоза в условиях нарушения функции почек - получали 7(12%) пациентов с КИН и 12(13%) пациентов без КИН. Прием препарата не прерывался в перипроцедурный период. Инсулинотерапию получали соответственно 15(25%) и 15(16%) пациентов, остальные - диетотерапию и препараты группы сульфонилмочевины. Определение уровня гликированного гемоглобина только у части пациентов не позволило дать реальную оценку состояние углеводного обмена всей когорты. Контроль гликемии проводили по отдельным определениям уровня глюкозы крови натощак и в течение суток. По данным медицинской документации в группе больных СД 2 типа с КИН состояние компенсации углеводного обмена отмечено у 21 (34,4%) пациента, декомпенсация - у 40 (65,6%) пациентов. В группе больных СД 2 типа без КИН соответствующие данные составили 42 (46,7%) и 48 (53,3%) пациентов. Различия не имели статистической значимости.
Больным СД 2 типа, подвергшимся КАГ, был произведен подсчет суммы баллов риска, оцененной по шкале R. Mehran в модификации В. Barrett и P. Parfrey для эндоваскулярных процедур (таблица 6).
Пациенты с СД 2 типа с КИН относились, преимущественно, к категории умеренного (6-Ю баллов) и высокого риска (11-15 баллов), тогда как больные СД 2 типа без КИН - к категории низкого (не более 5 баллов) риска.
Методом логистической регрессии были определены факторы риска развития КИН у больных СД 2 типа (таблица 7).
При проведении КАГ, в ближайшие сроки наблюдения, у одного пациента (1,6%) с СД 2 типа с КИН развился ИМ, что относится к тяжелым осложнениям процедуры. Трем пациентам (4,9%) с СД 2 типа с развившейся ОПН потребовалось проведение гемодиализа. Два случая развившейся ОПН завершились летальным исходом в период госпитализации в связи с развившейся острой сердечной недостаточностью. У третьего пациента 5 сеансов гемодиализа постепенно снизили уровень креатинина до значения, близкого к базовому. Острая сердечная недостаточность стала причиной смерти еще одного пациента (1,6%) с СД 2 типа с КИН в период госпитализации. Ни у одного пациента с СД 2 типа без КИН в период госпитализации не отмечено серьезных нежелательных явлений. В группе больных без СД после проведения КАГ в период госпитализации также не было серьезных кардиальных и почечных осложнений, независимо от уровня креатинина после процедуры.
Прогностическая значимость КИП у больных СД 2 типа
Для оценки прогностической значимости КИН в общей обследуемой группе была проанализирована частота достижения комбинированной конечной точки (ККТ), определенной как смерть пациентов, срочная госпитализация в результате развившейся у больных сердечной недостаточности, ИМ, инсульт, удвоение креатинина, достижение терминальной хронической почечной недостаточности (ХПН), повторные интервенционные вмешательства в течение 24 месяцев наблюдения.
Данный параметр значимо чаще определялся в группе больных СД 2 типа, чем без СД (30,9% и 12,0% соответственно, р 0,01), что свидетельствует о самостоятельном вкладе СД в ухудшение прогноза выживаемости (рисунок 5). Рисунок 5. Частота достижения ККТ в общей группе
