Пути повышения эффективности эрадикационной терапии у больных язвенной болезнью в поликлинических условиях Абрамова Елена Сергеевна

Введение к работе

Актуальность проблемы. Язвенная болезнь (ЯБ) по-прежнему остаётся одним из наиболее часто встречающихся заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). По данным разных авторов, этой патологией в России страдает от 1,5 до 10% всего взрослого населения [Герман С.В. и соавт., 2010].

В настоящее время роль Helicobacter pylori (HP) в этиологии ЯБ является общепризнанной, однако патогенетические механизмы заболевания полностью не раскрыты [Агеева Е.С. и соавт., 2010; Бардахчьян Э.А. и соавт., 2003; Барышникова Н.В. и соавт., 2009; Кирика И. В., 2003].

Анализ результатов антибактериальной терапии показывает, что эрадикация HF достигается далеко не всегда [Дехнич Н.Н. и соавт., 2007; Захарова Н.В., 2006; Ивашкин В.Т. и соавт., 2009]. Выделяют несколько причин, обусловливающих неудачи эрадикационной терапии. Большинство исследователей связывают их с особенностями микроорганизма - приобретённой и природной резистентностью НР к наиболее часто используемым антибиотикам. Доказано, что появление резистентных к антибиотикам штаммов НР, например, к кларитромицину (до 13,8%) или к метронидазолу (от 40 % до 79,4%) снижает эффективность эрадикационной терапии [Лапина Т.Л., 2010; Самсонов А. А., 2008; Шептулин А.А. и соавт., 2006], поэтому, разработка новых средств и схем лечения ЯБ, повышающих эффективностьэрадика- ционной терапии, является актуальной задачей современной медицины.

Консенсус «Маастрихт-III» рекомендует в качестве основной эрадикационной терапии использовать трёхкомпонентную, а при её недостаточной эффективности - четырёхкомпонентную схему лечения. Для повышения эффективности лечения рекомендуется назначение антибиотиков с учётом чувствительности к ним НР. Предлагаются новые сочетания антибактериальных препаратов.

Определённая часть неудач эрадикационной терапии может быть связана с тем, что НР при неблагоприятных условиях может превращаться в кокковые формы, которые по сравнению со спиралевидными переносят больший диапазон рН и высоко устойчивы к повреждающим факторам, в том числе и к антибиотикам [Китаева Л. В. и соавт., 2008; Costa K. et al., 1999]. Неясна роль НР, находящихся в десневых карманах у больных ЯБ, и их способность выживать при антибактериальной терапии [Исаева Г. Ш., 2008].

В настоящее время при применении современных схем лечения практически нет возможности индивидуализировать терапию с учётом особенностей организма больного, от состояния которого также зависят результаты лечения [Никитин Г.А., Руссиянов В.В., 2006].

Важное место среди причин неудач эрадикационной терапии занимает несовершенство защитных механизмов макроорганизма. Установлено, что результаты лечения находятся в прямой зависимости от плотности колонизации НР в слизистой оболочке желудка (СОЖ), и чем плотнее колонизация, тем тяжелее протекает заболевание, хуже результаты эрадикационной терапии, чаще рецидивы и обострения ЯБ [Никитин Г. А. и соавт., 2007; Руссиянов В. В., 2006]. При этом важными факторами, обеспечивающими персистирование НР при лечении ЯБ, служат нарушения в иммунном статусе, в молекулярных механизмах адаптации и защиты самого макроорганизма [Денисов Н. Л., 2006; Маев И. В. и соавт., 2008; Ткачёва А. Г. и соавт., 2004].Инфицирование НР всегда ведет к развитию иммунного ответа, практически никогда не заканчивающегося полной элиминацией возбудителя. Обнаружено снижение содержания в периферической крови маркёров СБ 3, CD 4, CD8 клеток и повышение экспрессии CD25 маркёра. Такая динамика иммунологических сдвигов говорит о миграции клеток, участвующих в реализации клеточных иммунных реакций, в ткань, что приводит к снижению их в периферической крови. Повышение экспрессии CD25 маркёра отражает наличие активного воспалительного процесса. Это в полной мере согласуется с современными представлениями о ЯБ как о хроническом воспалительном заболевании и свидетельствует о том, что в стадии клинико- эндоскопической ремиссии в слизистой оболочке воспалительный процесс не прекращается [Ильина Е.А., 2004].

Другой значимой особенностью иммунных нарушений при инфекции НР является несостоятельность гуморального иммунитета и отсутствие эрадикации под воздействием антихеликобактерных антител (АТ). Данный факт обычно объясняется «недоступностью» бактерии для АТ в слое желудочной слизи, невозможностью выделения IgG в просвет желудка при относительном дефиците секреторных IgA, а также «антигенной мимикрией» бактерии [Wilson K.T. et al., 2007].

В последние годы появились сообщения, что у части больных ЯБ имеет место микст-инфекция, персистирующая в СОЖ, способствующая утяжелению течения ЯБ и снижению эффективности эрадикационной терапии из-за большего угнетения механизмов саногенеза. Однако данные о частоте персистирования вирусов в СОЖ, их типах, влиянии на иммунные механизмы и результаты лечения только начинают изучаться [Ткаченко Е. И. и соавт., 2005].

Процесс лечения, особенно в первичном звене здравоохранения, осуществляемый при обращении за медицинской помощью и диспансерном наблюдении в амбулаторных условиях, зависит от комплаентности (осознанное выполнение рекомендаций по лечению и образу жизни) как больного, так и врача, который не только должен знать современные научные рекомендации, но и быть их сторонником [Абрамова Е. С., 2011; Костякова Е. А., 2011].

Нельзя забывать и о социально-экономической составляющей, связанной с затратами на стационарное лечение и наблюдение пациентов в амбулаторно- поликлинических условиях. Заболевания гастродуоденальной зоны манифестируют, как правило, у лиц наиболее трудоспособного и социально активного возраста. Заболевания, протекающие с осложнениями, угрожающими жизни, требуют значительных медицинских и финансовых ресурсов, а прогнозирование качества лечения пациента и исход заболевания (выздоровление, инвалидизация или смерть) являются чрезвычайно сложным. Отсюда неизбежны и рост экономических потерь для всего общества, и (в большинстве случаев) неудовлетворенность результатами лечения, так как экстренное выполнение операции сопряжено с критическим снижением качества жизни пациентов в дальнейшем. Жизнь каждого десятого больного с осложнённой ЯБ спасти не удаётся [Лазебник Л. Б., 2004].

Всё вышеизложенное делает актуальным изучение путей повышения эффективности лечения больных ЯБ.

Цель работы: повышение эффективности эрадикационной терапии пациентов язвенной болезнью путём оценки и воздействия на иммунологические показатели и изучение персистирования герпес-вирусной инфекции в слизистой оболочке желудка.

Задачи исследования:

1. Оценить в динамике состояние основных звеньев периферической иммунной системы у больных язвенной болезнью в зависимости от пола, возраста, стадии, тяжести течения, длительности заболевания, степени обсеменения ^licobacter pylori слизистой оболочки желудка и при проведении эрадикационной терапии.

2. Выяснить частоту инфицированности герпес-вирусной инфекцией и частоту контаминации слизистой оболочки желудка у больных язвенной болезнью и их роль в особенностях течения заболевания.

3. Установить частоту достижения эрадикации Helicobacter pylori при комплексной традиционной терапии в сравнении с ранее проведенным лечением больных на терапевтическом участке.

4. Оценить влияние стандартной эрадикационной терапии с добавлением иммуностимулятора циклоферона на частоту достижения эрадикации Helicobacter pylori и элиминации герпес-вирусов из слизистой оболочки желудка у больных язвенной болезнью.

Научная новизна исследования:

4. 1. В комплексе изучена динамика иммунологических сдвигов у больных ЯБ в зависимости от пола, возраста, стадии, тяжести течения, длительности заболевания и результатов эрадикационной терапии. Выявленные изменения отражают несовершенство иммунных процессов у больных язвенной болезнью, ассоциированной с Helicobacter pylori.

   2. У больных язвенной болезнью прослежено персистирование герпес-вирусов в слизистой оболочке желудка в сочетании с Helicobacter pylori, изучена динамика иммуноглобулинов основных классов и субпопуляционного состава лимфоцитов по CD маркёрам (3, 4, 8, 16, 20, DR) при различных подходах к лечению.

   3. Установлена закономерность персистирования герпес-вирусов 6 типов в слизистой оболочке желудка и их взаимосвязь с возрастом обследуемых пациентов, стадией заболевания, локализацией язвы и тяжестью течения заболевания.

   4. Изучено влияние циклоферона на различные звенья иммунитета при добавлении его к рекомендуемым схемам антихеликобактерной терапии у пациентов с сочетанием Helicobacter pylori и герпес-вирусной инфекции в слизистой оболочке желудка.

   5. Разработаны способы диагностики тяжести течения язвенной болезни и верификации тяжёлого течения заболевания по изменению показателей субпопуляцион- ного состава лимфоцитов по CD 3,4,8,DR маркёрам.

   6. Проведена сравнительная оценка эффективности эрадикационной терапии больных язвенной болезнью с использованием традиционных антибактериальных схем без и с добавлением циклоферона.

   7. Изучено влияние циклоферона на персистенцию в слизистой оболочке желудка различных герпес-вирусов и элиминацию Helicobacter pylori при эрадикационной терапии у больных язвенной болезнью.

   Практическая значимостьрезультатов исследования:

   4. 7. 1. Выявлена зависимость состояния иммунитета у больных с ЯБ от стадии, тяжести течения, длительности заболевания, сопутствующей герпес-вирусной инфекции, степени обсеменения Helicobacter pylori и его влияние на результаты лечения, что следует учитывать при индивидуализации терапии.

         2. При неэффективности эрадикационной терапии у больных с длительным анамнезом ЯБ необходимо предполагать наличие ассоциированной инфекции и после её выявления пересматривать схему лечения.

         3. Доказано, что до настоящего времени, современные схемы лечения в г. Смоленске сохраняют высокую эффективность эрадикации Helicobacter pylori. Поэтому врачам первичного звена следует строго придерживаться современных международных рекомендаций по лечению ЯБ, ассоциированной с Helicobacte rpylori.

         Основные положения, выносимые на защиту:

         1 .Изменения иммунологических показателей периферической крови (иммуноглобулинов основных классов A, M, G и лимфоцитов, экспрессирующих CD маркёры 3, 4, 8, 16, 20, DR) зависят от стадии и тяжести течения ЯБ, отсутствия или наличия Helicobacter pylori и герпес-вирусной инфекции, степени обсеменения слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori, что позволяет индивидуализировать лечение.

         4. 7. 3. 1. Контаминация слизистой оболочки желудка вирусами герпеса утяжеляет течение ЯБ и усугубляет нарушение иммунитета. Вирусы герпеса чаще обнаруживаются в ассоциации с Helicobacter pylori у больных среднего и пожилого возраста, чаще в стадию обострения, при локализации язвы в желудке, при среднем и тяжёлом течении заболевания.

                  2. Комбинированная эрадикационная терапия с добавлением иммуностимулятора циклоферона у больных ЯБ повышает частоту эрадикации Helicobacter pylori и частоту элиминации герпес-вирусов из слизистой оболочки желудка.

                  Внедрение результатов исследования в практику

                  Основные материалы исследования внедрены в практику работы ОГБУЗ «Поликлиника №3» г. Смоленска. Обобщенные результаты исследования используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами 5-6 курсов лечебного факультетов, с врачами-интернами и клиническими ординаторами, с врачами общей практики, обучающимися в Смоленской государственной медицинской академии.

                  Апробация работы

                  Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний внутренних органов» (Смоленск: СГМА, 2010 г.), на научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической медицины» (Смоленск: СГМА, 2009), на 38 и 39 конференциях молодых учёных (Смоленск: СГМА, 2010 г., 2011 г.), на заседаниях проблемной комиссии по терапии (Смоленск: СГМА, 2008 г., 2009 г., 2010 г.), на совместном заседании кафедр общей врачебной практики с курсом поликлинической терапии, факультетской терапии, госпитальной терапии, терапии педиатрического и стоматологического факультетов, пропедевтики внутренних болезней, терапии ФПК и ППС с курсом УЗ диагностики Смоленской государственной медицинской академии (Смоленск, 2011 г.).

                  Публикации

                  По теме диссертации опубликовано одиннадцать научных статей, в том числе одна в журнале, рекомендованном ВАК для публикации основных материалов диссертации, два информационных письма. Получено положительное решение о выдачи патента на изобретение: №2011120022/15 (029573) от 9.02.2112.

                  Объём и структура диссертации

                  Диссертационное исследование представлено на 170 страницах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы по изучаемой проблеме, материалов и методов исследования, данных собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиографический список включает 202 наименования, из них 118 - отечественных, 84 - зарубежных. Работа иллюстрирована 56 таблицами и 6 рисунками.

                  Похожие диссертации на Пути повышения эффективности эрадикационной терапии у больных язвенной болезнью в поликлинических условиях

                  

                  Повышение клинической эффективности лечения больных ишемической болезнью сердца в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких на фоне терапии ивабрадиномКочеткова Ирина Владимировна

                  

                  Динамика липопероксидных процессов у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких в условиях антиоксидантной терапииКапустина, Валентина Андреевна

                  

                  Оценка клинической и фармакоэкономической эффективности антацидов в терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезниБелявцева, Екатерина Валерьевна

                  

                  Клинико-иммунологическое обоснование и эффективность иммунотропной терапии при обострении хронической обструктивной болезни легкихМиндубаев, Рамиль Зиннурович

                  Клиническая эффективность применения магнитолазерной терапии в комплексном лечении хронической обструктивной болезни легких в сочетании с гипертонической болезньюОвсянникова, Мария Сергеевна

                  

                  Оценка эффективности комплексного лечения ишемической болезни сердца с применением методов эфферентной терапииМещеряков Владимир Николаевич

                  КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ УДАРНО-ВОЛНОВОЙ ТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА И МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМЧумакова Ольга Вячеславовна

                  Оценка эффективности и безопасности пульс-терапии метилпреднизолоном и комбинированной терапии преднизолоном и циклоспорином в лечении инфильтративной офтальмопатии болезни ГрейвсаДалматова Анна Борисовна

                  

                  Клиническое течение и структурно-функциональные изменения миокарда у больных ишемической болезнью сердца в условиях коморбидности с желчнокаменной болезньюМарковцева, Мария Владимировна

                  

                  Предикторы сердечно-сосудистых событий у больных хронической обструктивной болезнью легких в условиях СевераДолгополова Диана Анатольевна