Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1 Хроническая обструктивная болезнь легких: современные представления о механизмах развития 10
1.2 Пульмогённая артериальная гипертензия 17
1.3 Выбор терапии системной и легочной артериальной гипертензии у больных ХОБЛ 34
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1 Общая характеристика обследуемых больных 40
2.2 Суточное мониторирование артериального давления 45
2.3 Исследование функции внешнего дыхания 50
2.4 Исследование внутрисердечных структур и среднего давления в легочной артерии 54
Глава 3. Анализ показателей СМАД у обследованных больных
3.1 Особенности суточного профиля АД и ЧСС у больных ХОБЛ с нормальным и повышенным АД '..). 58
3.2 Динамика суточного профиля АД, и ДСС у больных ХОБЛ с симптоматической АГ на фоне лечения Кордафлексом-ретард 64
Глава 4. Анализ показателей ФВД у обследованных больных
4.1 Особенности показателей функции внешнего дыхания у больных ХОБЛ с нормальным и повышенным АД 70
4.2 Динамика показателей функции внешнего дыхания у больных ХОБЛ с симптоматической АГ на фоне лечения Кордафлексом-ретард . 74
Глава 5. Анализ данных допплерэхокардиогдэафии
5.1 Особенности внутрисердечных. структур и уровня среднего давления, в легочной артерии у" больных* ХЩ>Л .и нормальным и повышенным АД 77
5.2 Динамика показателей допплерэхокардиографии у больных ХОБЛ с симптоматической АГ на фоне лечения Кордафлексом-ретард 80
Глава 6. Корреляционный и однофакторный" дисперсионный анализ полученных результатов 83
Глава 7. Отдаленные результаты лечения больных ХОБЛ с симптоматической системной и легочной артериальной гипертензией 86
Заключение 99
Выводы 109
Практические рекомендации 110
Литература ... ,г, 111
- Пульмогённая артериальная гипертензия
- Суточное мониторирование артериального давления
- Динамика суточного профиля АД, и ДСС у больных ХОБЛ с симптоматической АГ на фоне лечения Кордафлексом-ретард
- Динамика показателей функции внешнего дыхания у больных ХОБЛ с симптоматической АГ на фоне лечения Кордафлексом-ретард
Введение к работе
Актуальность проблемы
До настоящего времени хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) остается одной из распространенных заболеваний человека, что обусловлено загрязнением окружающей среды, табакокурением, повторяющимися респираторными инфекционными заболеваниями. Заболеваемость ХОБЛ в России по официальным данным составляет около 1 миллиона человек, а по данным эпидемиологических исследований число таких больных превышает 11 миллионов. Обострение ХОБЛ является одной из наиболее частых причин обращения пациентов за медицинской помощью. По официальным данным в России ХОБЛ занимает 4-5 место среди причин смертности [40, 2, 54].
Согласно современным тенденциям развития науки, ХОБЛ рассматривается не только как бронхолегочная патология, но и как системное заболевание. В литературе широко обсуждается влияние ХОБЛ на органы пищеварения, сердечно-сосудистущ , патологию, костно-мышечную систему [73, 31, 144, 142]. В программе,GOLD 2006 появились новые положения, подчеркивающие, что ОБЛ - это заболевание, связанное с системными проявлениями [96]. ,
Подчеркивается рядом ученых [2], что ведущей причиной летальности больных ХОБЛ нарядуч с, дыхательнрйк недостаточностью, являются сердечно-сосудистые события. "(,,
Так, существуют определенные основания для выделения симптоматической артериальной гипертензии (АГ), развивающейся на фоне ХОБЛ и патогенетически с ней тесно связанной. Но, несмотря на то что, впервые, данная форма артериальной гипертензии была выделена Мухарлямовым Н.М. еще,в 1966 году,.до настоящего,момента является актуальным вопрос выделения подобной артериальной, гипертензии как симптоматической [50, 73, 40]. Мухарлямов отметил развитие подъемов артериального давления через 4-6 летк после /начала бронхолегочного заболевания у 25 - 35% больных. Кроме этого он выделил 2 фазы течения пульмогенной АГ - лабильную, когда подъемы АД имеют четкую связь с обострением ХОБЛ и стабильную, когда АГ приобретает черты стабильной артериальной гипертензии.
Задионченко B.C. отмечает, что непременным условием развития системной АГ на фоне уже существующей ХОБЛ является наличие легочной гипертензии. Легочная гипертензия у таких больных, как правило, носит мягкий или умеренный характер с повышением среднего легочного давления (ЛАДср) до 25-35 мм.рт.ст. и не сопровождается развитием клинически выраженной недостаточности правого желудочка [112, 128, 111]. В клинических исследованиях на небольшом количестве больных выявлено повышение среднего давления;в легочной артерии у 35% больных ХОБЛ [141, 1, 111]. Таким.,образом, частота развития системной симптоматической артериальной гипертензии,у больных ХОБЛ, вероятно, сопоставима с частотой развития легочной гипертензии. И можно предположить, что,системное, артериальное,давление напрямую коррелирует со средним давлением в малом круге кровообращения.
Это определяет особенности медикаментозной терапии данной формы АГ. Лечение больных ХОБЛ с системной, и легочной артериальной гипертензией является комплексным, включает вгсебя, базисную терапию ХОБЛ и лечение синдрома АГ. В литературе,дидкутируется применение различных классов антигипертензивных.препаратоцу больных ХОБЛ с АГ [37, 68, 39, 3, 4, 6]. Это, в свою очередь, обусловлено определенными трудностями в выборе антигипертензивного, . препарата, так как необходимо учитывать ряд,, особенностей. ,Прещр ати должен не только эффективно, влиять на суточный профиль АД нр и0воздействовать на легочную гемодинамику путем уменьшения легочной,, гипертензии, не ухудшать, а что еще лучше, повышать показатели функции внешнего дыхания (ФВД)., Кроме того, используемый гипотензивный препарат должен обладать антиоксидантным . действием, jc снижать агрегацию тромбоцитов и улучшать микроциркуляцию, должен отсутствовать прокашлевой эффект. Так же, препарат не должен вызывать гипокалиемию, что неблагоприятно влияет на работу дыхательных мышц.
Таким образом, в литературе отсутствует единое мнение о правомочности существования симптоматической пульмогенной артериальной гипертензии, а так же о выборе оптимального антигипертензивного препарата у данной категории больных.
Цель и задачи исследования
Целью настоящего исследования явилось повышение эффективности лечения больных ХОБЛ с легочной и системной артериальной гипертензией с применением блокаторов медленных кальциевых каналов.
Поставленная цель определяет решение следующих задач:
1. Оценить параметры суточного профиля артериального давления у больных ХОБЛ с нормальным повышенным системным артериальным давлением. r L
2. Изучить в динамике уровень среднегр1артериального давления в системе малого круга кровообращения методом допплерэхокардиографии у больных ХОБЛ с нормальным и повышенным системным артериальным давлением.
3. Изучить зависимость между степенью выраженности , бронхиальной обструкции и средним давлением в, легочной артерии, между уровнем среднего давления в легочной артерии и степенью системной артериальной гипертензии.
4. Оценить действие нифедипина пролонгированного действия (Кордафлекс - ретард) на показатели суточнїрг;о мониторирования и вариабельность артериального давления у больных с ХОБЛ и системной и легочной артериальной гипертензией.
5. Оценить отдаленные результаты лечения, больных системной и легочной гипертонией на фоне ХОБЛ. - у,;; \
Научная новизна исследования
1. Определены особенности суточного профиля и вариабельности артериального давления у больных ХОБЛ ,сн системной и легочной гипертонией. Проведен анализ и выявлена зависимость между уровнем среднего давления в легочной артерии и уровнем системной артериальной гипертензии.
2. Показано, что системная артериальная гипертензия у больных ХОБЛ нередко носит вторичный характер и является симптоматической.
3. Показана эффективность лечения больных ХОБЛ с системной и легочной АГ с применением нифедипина пролонгированного действия в дополнение к традиционной терапии ХОБЛ.
4. Изулены ближайшие и .отдаленные результаты применения в комплексной терапии ХОБЛ с системной и(легочной ДГ блокаторов медленных кальциевых каналов и установлена высокая эффективность Кордафлекса-ретард. . Vj .,.„._ .,, .,.,_,(]/ р.м-,.
Практическая значимость .,.:,.
Обнаружение у больных ХОБЛ наряду .с легочной артериальной гипертензией эпизодов повышения системного,!артериального давления, связанных с обострением ХОБЛ в среднем через 4-6 лет от начала заболевания позволяет предположить вторичный, характер системной артериальной гипертензии., .Ввиду этог(р, основой. -лечения подобной артериальной гипертензии , является базисная -, - терапия ХОБЛ с применением Рг-агонистов, холинолитиков, ингаляционных кортикостероидов по показаниям.. 0i , .ч ,(, ./.-.оі/-,.;.,; .Использование блокаторов медленные/кальциевых каналов (Кордафлекса:ретард) на фоне базисной терапии позволяет повысить эффективность лечения больных ХОБЛ с , системной и легочной артериальной гипертензией (патент № 2292889 от 10.02.2007).
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Артериальная гипертензия, развивающаяся на фоне ХОБЛ нередко является симптоматической, тесно патогенетически связанной с бронхообструктивным заболеванием и сопровождается повышением давления в малом круге кровообращения.
2. Симптоматическая артериальная гипертензия на фоне ХОБЛ характеризуется преимущественным повышением артериального давления в ночные часы.
3. Существует прямая корреляционная связь между уровнем среднего давления в легочной артерии и уровнем системного артериального давления. , " .
4. Добавление к базисной терапии больных. ХОБЛ с системной и легочной АГ нифедипина пролонгированного действия Кордафлекс- ретарда позволяет более эффективно влиять на, повышенное легочное и системное артериальное давление и не влияет „отрицательно на исходно нормальные,значения. , - Апробация работы ;
Материалы диссертации обсуждены на совместном заседании сотрудников кафедр факультетской терапии и общей врачебной практики ВГМА им. Бурденко и врачей МУЗ ГКБ (СМП) №L,
Основные положения и выводы диссертации докладывались на заседании Воронежского областного кардиологического общества, на 1-ой Всероссийской конференции молодых ученых, организованной ВГМА им. Н.Н. Бурденко и Курским, государственным медицинским университетом (г. Воронеж, 2007), на Л 3, национальном, конгрессе по .болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 2003), XI и XIV национальных конгрессах «Человек и лекарство» (г. Москва, 2003 и 2007). ;
Внедрение результатов работы в практику л Полученные результаты используются в лечебно-диагностической работе пульмонологического отделения МУЗ г. Воронежа ГКБ (СМП) №1, Результаты проведенных исследований излагаются на практических . v занятиях со студентами лечебного, педиатрического и стоматологического факультетов на кафедре факультетской терапии ВГМА им. Н.Н. Бурденко.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ. Получен патент (№2292889 от 10.02.2007) на изобретение «Способ лечения системной и легочной артериальной гипертензии у больных ХОБЛ».
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 125 страницах- и состоит из введения, обзора- литературы, 6 глав, собственных исследований, заключения, выводов, и. практических рекомендаций. Рабрта иллюстрирована 19 таблицами, 18 рисунками. Библиографический!, указатель включает 144 литературных источников, из них 61 отечественных и. 83 зарубежных.
Пульмогённая артериальная гипертензия
По сей день остается актуальной проблема влияния бронхолегочной патологии на состояние и функционирование других систем организма, например желудочно-кишечной, сердечно-сосудистой, на скелетную мускулатуру [73, 2, 98]. Проводилось исследование, изучавшее распространенность ХОБЛ у больных артериальной гипертензией. Было установлено, что 7,4% больных системной артериальной гипертензией имеют ХОБЛ, т.е. такая же распространенность ХОБЛ среди таких больных, как и в общей популяции [93]." ( Эпидемиологические исследования показали, что существование бронхробструкции наряду с артериальной гипертензией, является независимым дополнительным предиктором развития в будущем кардиоваскулярных событий у таких больных [119, 133, 132]. Показано также, что,низкий,показатель ОФВ1 и скорость 5 ежегодного падения ОФВ1 оказывает {влияние на сердечнососудистую заболеваемость и летальность [132]. С другой стороны, по данным литературы системная АГ встречается у 25 - 30 % больных хронической, обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) и развивается через 4-6 лет после начала бронхолегочного,заболевания. Подъемы АД в этом случае имеютчеткую связь обострением бронхолегочной,патологии [31]. Развитие такой симптоматической артериальной гипертензии отражает участие легких (прежде всего легочного эндотелия) в механизмах регуляции не только легочного, но,и системного артериального давления.
Среди основных механизмов, способствующих повышению системного и легочного артериального давления (АД) у, больных ХОБЛ, выделяют следующие [14, 140, 108]: 1. Нарушение газового состава крови в результате ухудшения вентиляции легких вследствие развития необратимой бронхоконстрикции и легочной гипертензии. 2. Наличие хронического воспаления и оксидативный стресс. 3. Нарушение обмена ряда биологически активных веществ (БАВ), способных влиять на уровень системного АД, к ним относятся гистамин, серотонин, катехоламины, кинины, простагландины, фактор агрегации тромбоцитов, лейкотриены. 4. Активация прогипертензивных гормональных систем: симпато-адреналовой, ренин-ангиотензин-альдостероновой (РААС). ., 5. Развитие на ранних этапах болезни, гипокинетического типа кровообращения; повышение общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС) в условиях снижения сердечного выброса (СВ) так же рассматривается как важный фактор, обуславливающий развитие AT. , v ч 6. Изменения в микроциркуляторном ..русле, нарушение реологических свойств крови. ,
Задионченко B.C. пишет о том, что непременным условием развития системной АГ на фоне уже существующей , XOBJI является наличие легочной гипертензии. Легочная гипертензия[( ,у0 таких больных, как правило, носит мягкий или умеренный характер с повышением среднего легочного давления (ЛАДср) до 25-35 мм.рт.ст. Такое повышение давления в системе малого круга кровообращения не сопровождается развитием клинически выраженной недостаточности правого, желудочка [112, 128, 111, 7]. По данным аутопсий, признаки гипертрофии-правого желудочка встречаются у 40% больных, умерших от ХОБЛ. В клинических исследованиях на небольшом количестве больных выявлено повышение среднего давления в легочной артерии у 35% больных ХОБЛ [1, 141]. Таким образом, частота развития системной симптоматической артериальной гипертензии у больных ХОБЛ сопоставима с частотой развития легочной гипертензии.
В патогенезе легочной гипертензии можно выделить два компонента: обратимый и необратимый. Обратимый - это повышение сосудистого тонуса или гипоксическая вазоконстрикция (рефлекса Савицкого - Эйлера - Лильестранда), а необратимый - это ремоделирование сосудистой стенки периферических легочных артерий (прекапиллярное кровяное ложе) [141]. Оба этих фактора приводят к уменьшению просвета легочных сосудов и повышению сосудистого сопротивления. Таким образом, в патогенезе легочной гипертензии у больных ХОБЛ можно выделить, три главных этиологических фактора — это вазоконстрикция, хроническая гипоксия, хроническое воспаление с повреждением сосудистой стенки и оксидативный стрессом.
Легочная гипертензия сопровождается, нарушением функции эндотелия легочных сосудов, которые являются-, одним из основных мест синтеза и разрушения биологически активных;веществ, в том числе и вазоактивных. Это оказывает дополнительный вклад в развитие и усугубление легочной гипертензии и, вероятно, изменяет тонус системных артерий. Кроме того, существуют прямые рефлекторные .влияния с сосудов малого круга кровообращения на,сосуды большого круга кровообращения (баро- и хеморефлексы). Легочная гипертензия", тіриводитг к развитию артериальной гипоксемии и активации симпатоадреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем.
Суточное мониторирование артериального давления
Основным методом выявления повышенного АД и оценки эффективности проводимого антигипертензивного лечения является традиционное разовое или трех-четырех кратное измерение по методу Н.С. Короткова. При этом эти данные составляют микроскопическую часть от тысяч этого показателя, характеризующий 24-часовой профиль АД. В связи с этим основным методом диагностики и контроля эффективности и равномерности гипотензивного эффекта / ,, .является суточное мониторирование АД [44, 49, ПО, 139]. .
Согласно рекомендациям четвертой международной согласительной конференции по проблемам суточного мониторирования АД в амбулаторных условиях (Бельгия, .1994), .важнейшим условием для корректногр, проведения подобных исследований, является выполнение ряда методических требований, включающих выбор адекватного метода определения АД и соответствующего прибора, . обеспечивающего достаточную точность измерения, применение . современных методов обработки полученной информации.
Исследования проводились ," на суточном мониторе ВР1ар-2, реализующем осциллометрический метод измерения АД, .обеспечивающий устойчивость измерений к шумовым нагрузкам, феномену «аускультативного провала», слабым тонам Короткова.. .- . .„Суточное, мониторирование артериального ,давления (СМАД) проводилось всем обследуемым больным на - 2-Зг; день пребывания в стационаре. Днем измерения АД проводились каждые,, 15 мин, ночью -каждые 30 мин. Периоды «дня» и «ночи» определялись индивидуально с учетом дневниковых записей больных и соответствуют периодам бодрствования и сна.
При отсутвии асимметрии АД мониторирование проводилось на «нерабочей» руке пациента. При асимметрии гАД более 5 мм.рт.ст. исследование проводилось на руке с более -высокими показателями. Манжета накладывалась на рукав рубашки или футболки из тонкой ткани, что обеспечивало большую комфортность исследования. Фиксация манжеты производится на 1,5-2 см выше локтевого сгиба.
Перед началом каждого СМАД проводились четыре контрольных (верифицирующих) измерения с интервалом в 2 минуты, с одновременным определением АД прибором. При этом тестирование считалось успешным при наличии средней разницы между измерениями не превышающей 5 мм.рт.ст. для ДАД и 10 мм.рт.ст. для САД. Рекомендуемый режим дня больных включал умеренные психоэмоциональные и физические нагрузки. Исследование считалось успешным при наличии 56 равномерно распределенных измерений в течение суток при условии не менее двух успешных измерений в течение часа. ; ,, При анализе СМАД оценивались следуюпгае показатели: средние значения систолического, диастолического давления- (САД и ДАД) за дневной и ночной периоды, показатели гипертонической нагрузки по индексу времени САД и ДАД (ИВ САД, ИВ ДАД), вариабельность САД и ДАД, суточный индекс САД и ДАД (СИ САД, .-СИ , ДАД), частота сердечных сркращений (ЧСС). ; , . L
Средние показатели , САД и ДАД1 рассчитываются как среднеарифметические значения АД. При этом согласно данным Американского общества по изучению артериальной гипертензии давление выше 140/90 мм.рт.ст. считалось повышенным, выше 135/85 мм.рт.ст. -.предположительно повышенным в дневной и ночной периоды соответсвенно. Доказаны тесные корреляционные связи среднесуточного АД с факторами риска сердечно-сосудистых осложнений (масса миокарда і І левого желудочка, нарушение функции левого желудочка, микро- и макропротеинурия, церебральные осложнения, тяжесть ретинопатии) [92, 96, 97].
Большинство эпидемиологических исследований показало несомненную роль тахикардии (ЧСС 85 уд/мин) в развитии сердечнососудистых осложнений и является мощным предиктором смертности. И связь эта существует во всех возрастных группах.
Было показано, что тахикардия способствует развитию атеросклероза, увеличивая напряжение артериальной стенки и снижая податливость и растяжимость артерий [44, 139].
Всем физиологическим параметрам, в том числе и АД, свойственны колебания (вариабельность), которые хорошо улавливаются при проведении СМАД. В формировании вариабельности АД принимают участие многие системы организма, но ведущую роль исследователи отводят центральным нервным механизмам - суточной периодичности возбуждения и торможения в коре головного, мозга и ретикулярной формации.
Выделяют несколько составляющих, вариабельности АД: долговременная (сезонная, суточная) - контролируется центральной нервной системой, краткосрочная, которая в свою очередь состоит из ритмической (свойственной параметрам сердечно-сосудистой системы) и нерегулярной (определяется воздействием , .окружающей среды) составляющих [44, 21].
Динамика суточного профиля АД, и ДСС у больных ХОБЛ с симптоматической АГ на фоне лечения Кордафлексом-ретард
Повторное проведение СМАД осуществлялось через 10-12 дней на фоне лечения Кордфлеском-ретард в дополнение к стандартной терапии ХОБЛ в подгруппе 1 а и только стандартной терапии ХОБЛ в подгруппе I б.
Были получены следующие результаты. Показатели САД за дневной промежуток в обеих группах остались в пределах нормы. В 1а подгруппе этот показатель составил 123±1,56 мм.рт.ст., в 16 подгруппе - 129,1±1,4, т.е. в первой группе САД снизилось на 8,5%, а во второй - на 4 % по сравнению с показателями до лечения (Р 0,01) (рис. 5). Так же нормализовался и показатель ИВ САД за дневной промежуток. У больных подруппы 1а этот показатель составил 6,6±1,7%, в подгруппе 16 - 19±1,5% Таким образом, снижение этого показателя так же достоверно больше у больных 1 группы (Р 0,001) (рис. 10). Изменение уровня ДАД в дневной время так же имеет достоверное различие между группами, но ни в той, ни в другой подгруппе эпизодов гипотонии не было зафиксировано. ДАД в подгуппе 1а составило 65,9±1,0б мм.рт.ст., в подгруппе 16 - 69,0±0,96 мм.рт.ст. (Р 0,04) (рис. 6). ИВ ДАД в подгруппах составил соответственно - 0,5±1,1% и 3,9±1,22% (Р 0,05), т.е. в подгруппе 1а на практически на протяжении всего дневного периода уровень ДАД не превышал нормальные значения (рис. 10). Изменения вариабельности САД и ДАД недостоверны между подгруппами. Вариабельность САД,и ДАД составила соответственно 11,3±0,67% и 8,31±0,4% в подгруппе 1а и 12,39±0,7% и 9,02±0,4% в подгруппе 16. мНто, касается ночного ,периода, ,то в 1а, подгруппе наблюдалась достоверная по сравнению с 16 подгруппой нормализация показателей среднего , .САД и гипертонической (нагрузки. Среднее ,САД ночью, составило 111±1,14 мм.рт.ст. Во второй подгруппе этот показатель составил 121,4±0,64 мм.рт.ст. (Р 0,001) (рис.5). ИВ САД за ночной промежуток у больных подгруппы 16 превышает, нормальные значения и достоверно „выше чем, у больных подгруппы 1а. Соответственно ИВ САД в 1а и, 16 подгруппах составил 8,7±3,4% и 34,06±2,11% (Р 0,001) (рис.6). Среднее значение ДАД так же достоверно больше снизилось у больных 1а подгруппы и составило 59,5±0,75мм.рт.ст. (Р 0,01) в то время в подгруппе 16 этот показатель составил 62,88±0,8мм.рт.ст. (рис. 6). Эпизодов гипотонии не наблюдалось ни, в одном случае. ИВ ДАД в подгруппах составил соответственно 0,2±0Д2% и 0,37±0,22%, различия между группами недостоверны (рис. 10). Изменения вариабельности САД и ДАД в ночное время недостоверно между,группами.. Вариабельность САД и ДАД составила соответственно 11,45±0,6% и 6,9±0,5% в подгруппе 1а и 12,39±0,67% и 6,8±0,3% в подгруппе 16.
Динамика суточного профиля САД на фоне лечения так же достоверно более выраженная у больных 1а подгруппы, получавших Кордафлекс-ретард (рис. 7, 9). В этой подгруппе у 15 человек (44%) стал наблюдаться нормальный профиль АД, т.е. тип «dipper», остальные имели тип «non-dipper». В 16 подгруппе только у 9 больных (27%) суточный профиль стал типа «dipper», 2 больных (6%) - тип «night-peaker», остальные больные имели тип суточной кривой АД «non-dipper». Таким образом, степень ночного снижения САД была достоверно больше у больных, получавших Кордафлекс-ретард и СИ САД в подгруппах 1а и 16 составил соответственно 9,7±0,9% и 5,8±0,62% (Р 0,001). Различия в изменениях СИ ДАД недостоверны, но следует отметить, что у больных 2 группы наблюдалась тенденция к более сильному снижению ДАД в ночное время по сравнению с первой группой. Вероятно, это связано с наличием более высоких показателей ДАД в дневное время. СИ ДАД в подгруппах составил соответственно 9,4±0,8% и 9,8±1,3% (рис. 7).
Таким образом, на фоне лечения больных ХОБЛ с симптоматической артериальной гипертензией с добавлением Кордафлекса-ретард в дозе 20мг 2 раза в сутки отмечается достоверная, в сравнении с подгруппой сравнения, нормализация САД ночью, гипертонической нагрузки за дневной и ночной периоды. При этом отрицательного влияния Кордафлекса-ретард на исходно нормальные показатели суточного профиля АД не отмечено. Нормализации суточного индекса АД у всех больных не произошло, но отмечается достоверная тенденция к нормализации этого показателя у больных, получавших в дополнение к традиционной терапии ХОБЛ Кордафлекс-ретард. В подгруппе 1а 44% больных имели тип суточной кривой «dipper», в то время как в подгруппе 16 - только 27% больных, а 6% больных имели тип кривой «night-peaker» (рис.9).
При оценке изменений ЧСС на фоне лечения обнаружены следующие дневной и ночной промежутки составила 71,8±1,8 и 60,81±1,0 ударов в минуту соответственно. У больных, получавших только стандартную терапию ХОБЛ, ЧСС составила 73,7±1,5 и 61,6± 1,27 ударов в минуту за дневной и ночной промежутки соответственно. Различия между группами недостоверны, но отмечается тенденция к меньшей частоте сердечных сокращений в основной группе. При этом повышение ЧСС выше 85 ударов в минуту в группе 1а наблюдалось у 5% больных, но не потребовало отмены препарата.особенности. Через 10-12 дней на фоне лечения Кордафлексом-ретард ЧСС за
Динамика показателей функции внешнего дыхания у больных ХОБЛ с симптоматической АГ на фоне лечения Кордафлексом-ретард
Отдаленные результаты оценивались путем проведения СМАД, ультразвукового исследования сердца и ФВД через 6 месяцев после выписки из стационара у 19 человек из подгруппы 1а, регулярно принимавших Кордафлекс-ретард и 8 человек из подгруппы 16. Из 27 человек 21 человек были вызваны активно для прохождения обследований, а 6 человек (4 человека из подгруппы 1а и 2 человека из подгруппы 16) поступили в стационар с обострением ХОБЛ. Остальные больные или отказались прийти на повторное обследование из-за занятости, или не принимали регулярно Кордафлекс-ретард. Шесть человек из 19 в последующем снизили дозу, Кордафлекса-ретард.др. 10, мг 2 раза в день. Побочных.явлений, которые могли бы привести. ,к,отмене препарата, не наблюдалось ни у одного больного.
При проведении СМАД у 19 человек из подгруппы 1а были выявлены следующие особенности. Медиана САД днем составила 119 мм.рт.ст., ночью - 104 мм.рт.ст.,При этом,.75% всех значений находилась в пределах 109-130 мм.рт.ст.,. а 25% значений - выше, 130 мм.рт.ст. Ни у одного больного не было зафиксировано повышение САД ночью выше 120 мм.рт.ст. и снижение меньше 84 мм.рт.ст.(нагрузка гипотонией). Медиана ДАД днем составила 6 .мм.рт.ст, ночью - 59 мм.рт.ст. Медиана ИВ САД днем, .составила 6,5%, ,ночью -,3%, ИВ ДАД днемьи ночь - 0%. Таким образам,.медиана СИ САД составила,12,4%, при,этом 3 больных из 19 имели тип суточной кривой «non-dipper». Медиана. СИ,ДАД составила 13,8%, один больной характеризовался недостаточным ночным снижением ДАД.-Медиана ВСАД днем составила/9,9%, ночью, -- ,,7,15%, медиана ВЛАД днем -.7,35%, ночью- 6,25%.
При сравнении; этих показателей с данными,. полученными при проведении СМАД у 8 больных из подгруппы 16 получены достоверные различия по следующим показателям. Медиана САД за дневной и ночной промежутки составила соответственно 126 мм.рт.ст. и 125 мм.рт.ст. (Р 0,01). При этом 75% всех значений САД день и ночь находились выше 116,5 мм.рт.ст. и 120,5 мм.рт.ст. соответственно. Различия по ДАД днем и ночью недостоверны. Медиана ИВ САД за дневной и ночной промежутки составила соответственно 26,5% и 55% (Р 0,05). При этом 75% всех значений находились выше 19,2% и 42% соответственно днем и ночью. Различия по ИВ ДАД недостоверны между подгруппами. Медиана СИ САД составила 6,5% (Р 0,001), при этом 1 больной имел тип суточной кривой «night-peaker», 4 больных - «non-dipper». Медиана СИДАД составила 7% (Р 0,05), при этом 5 больных имели тип «non-dipper». Медиана вариабельности САД день составила 12,4% (при Р 0,05), САД ночь - 11,2% (Р 0,05). Различия по вариабельности ДАД день и ночь недостоверны между подгруппами.
Медиана частоты сердечных сокращений днем и ночью у больных из подгруппы 1а составила соответственно 71 и 61 ударов в минуту, при этом только у 1 человека средняя дневная ЧСС составила 88 ударов в минуту, а ночная - 74 удара в минуту. Среди больных из подгруппы 16 этот показатель составил соответственно 69 ударов ,в минуту и 59 ударов в минуту. Различия между группами недостоверны. .,, v,, ;% При исследовании ФВД получены следующие .результаты. Медиана ОФВ1 в подгруппе 1а составила1 56,81% от должных- величин, после ингаляции беротека - 59,05%, при этом у 6 больных ОФВ1 была менее 50% от должного. У больных из подгруппы 16 медиана ОФВ1 составила 54,43% от должных величин, после ингаляции беротека - 59,83% от должного. Медиана ЖЕЛ у больных,из подгруппы 1а,составила 92,68% от должных величин, после ингаляции беротека - 98,41% хот должного, из подгруппы 16 - 94,76% от, должного, после ингаляции беротека - 97,09% от должного. Медиана индекса Тиффно составила.67,54,% от должного, после, ингаляции беротека - 68,2,1% от должных-величин у больных из подгруппы, 1а. Медиана индекса Тиффно у больных из подгруппы 16 составила 67,31% от должных величин, а после ингаляции беротека -68,42% от должного.
При проведении допплерэхокардиографии у больных из подгруппы 1а медиана ЛАДср составила 18,7мм.рт.ст., при этом 75% значений находилось в пределах 16,4 - 19,8 мм.рт.ст., а 25% незначительно превышало 19,8 мм.рт.ст. У больных из подгруппы 16 этот показатель составил 22,8 мм.рт.ст., при этом 75% всех значений находилось в пределах 20,5-24,5 мм.рт.ст. Различия между подгруппами по этому показателю достоверны - Р 0,05.
Таким образом, анализируя отдаленные результаты лечения Кордафлексом-ретард, мы пришли к заключению о его благоприятном влиянии- на повышенные цифры АД, отсутствии влияния на исходно нормальные значения АД. Важно отметить, что ухудшения ФВД; не наблюдалось ни у одного больного., Однако достоверных различий в показателях спирограммы между, подгруппами не .получено, т.е. терапия антагонистами кальция не оказывает дополнительного положительного влияния на выраженность бронхообструкции. Получены достоверные данные, на основании которых можно сделать заключение о благоприятном влиянии-" нифедипинов продолжительного действия на давлениег,вималом круге, кровообращения. Наиболее частым побочным эффектом, возникающим привлечении антагонистами кальция из группы нифедипинов, является тахикардия. Среди 19 человек повышение ЧСС выше 85 ударов в минуту было,зафиксировано у одного „человека (5%).
