Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Иммунопатогенез хронического вирусного гепатита с 11
1.2. Достижения и перспективы противовирусной терапии хронического вирусного гепатита с 18
1.3. Побочные эффекты применения противовирусной терапии интерфероном- в комбинации с рибавирином у больных с хроническим вирусным гепатитом с 25
1.4. Обоснование применения иммуномодулятора «ликопид» у больных хроническим вирусным гепатитом с и опыт его использования в клинической практике 28
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 32
2.1. Клиническая характеристика больных и методов лечения 32
2.2. Характеристика методов исследования 36
2.3. Правовая база исследования и методы статистического анализа 44
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 56
3.1. Эффективность применения ликопида по схеме лечения № 1 для коррекции ифн-индуцированной нейтропении у больных хроническим гепатитом с 56
3.2. Эффективность применения ликопида по схеме лечения № 2 для коррекции ифн-индуцированной нейтропении у больных хроническим гепатитом с 59
3.3. ЭФФективность применения ликопида по схеме лечения № 3 для коррекции ифн-индуцированной нейтропении у больных хроническим гепатитом С 63
3.4. Оценка безопасности применения ликопида у больных хгс на фоне противовирусной терапии ифн-/пегифн- в сочетании с рибавирином 66
3.5. Влияние ликопида на характер вирусологического ответа у больных хгс на фоне противовирусной терапии стифн-/пегифн- в сочетании с рибавирином 73
Заключение 82
Выводы 87
Практические рекомендации 88
Список литературы 89
- Достижения и перспективы противовирусной терапии хронического вирусного гепатита
- Побочные эффекты применения противовирусной терапии интерфероном- в комбинации с рибавирином у больных с хроническим вирусным гепатитом
- Характеристика методов исследования
- ЭФФективность применения ликопида по схеме лечения № 3 для коррекции ифн-индуцированной нейтропении у больных хроническим гепатитом
Достижения и перспективы противовирусной терапии хронического вирусного гепатита
Активация компонентов врождённого ответа иммунной системы продуктами первого контакта вируса с организмом формируют адаптивный, специфический антивирусный иммунный ответ. Непосредственно после инфицирования вирусы индуцируют выработку значительного количества интерферонов 1-го типа – IFN- и IFN-, интерлейкина-12. Важнейшим компонентом врождённого иммунитета является система комплемента. Она способна распознать и уничтожить частицы вируса, а также маркировать поверхность заражённых вирусом клеток для их дальнейшего уничтожения другими компонентами. NK и NKT- лизи-руют клетки мишени, в первые часы проникновения вируса в организм, до того, как инфекция получит дальнейшее распространение [18, 92]. При ХГС наблюдается стойкий вторичный иммунодефицит – Т-лимфоцитопения, снижение содержания CD4, умеренное повышение CD8, относительное повышение В-лимфоцитов в фазу репликации [30]. После проникновения в организм хозяина HCV начинает менять микроокружение с целью сохранить способность к репликации, на фоне врождённого, а затем и специфического иммунного ответа [18]. Если вирусу удаётся преодолеть барьеры врождённого иммунитета, он вызывает развитие приобретённого иммунного ответа. Приобретённый иммунный ответ разделяют на гуморальный (В-клеточный) и клеточный (Т-клеточный). При развитии Т-клеточного иммунного ответа происходит формирование популяций антигенспецифических Thl-хелперов и анти-генспецифических цитотоксических Т-лимфоцитов. Клеточный иммунный ответ играет ключевую роль в элиминации вируса, но и в патологии печени при хронической HCV-инфекции [98, 112]. При развитии гуморального иммунного ответа СD3+CD4+-клетки дифференцируются в Th2-хелперы под действиемIL-4, являющегося альтернативным IFN-. С хронизацией заболевания связывают слабый сфокусированный CD4+Т-клеточный ответ на про теины HCV, который проявляется нарушением способности к пролиферации и продукции IFN-, и направлен одновременно на небольшое число эпиотов мишеней. Уменьшение содержания Т-клеток и CD-56+NK-клеток, играющих ведущую роль в механизмах противоопухолевой цитотоксичности, может способствовать развитию ГЦК [23, 48, 55].
Первая линия неспецифической клеточной защиты при HCV-инфекции принадлежит NK-клеткам, которые широко представлены в ткани печени. NK-клетки активируются уже в раннюю фазу инфекции [92]. Скомпрометированная функция NK-клеток способствует хронизации процесса и, более того, активному поражению гепатоцитов. Взаимодействие оболочечного белка вируса Е2 с CD81, который, служит рецептором для HCV, и их соотношение (E2/CD81) во многом определяет иммунопатогенез HCV-инфекции. Показано, что взаимодействие Е2 с NK-клетками ингибирует их функцию в печени, что снижает клиренс вируса и способствует хронизации процесса [35]. При хроническом вирусном гепатите С наблюдается нарушение баланса между активацией и подавлением цитотоксической функции различных клеточных популяций, что может приводить к длительному вялотекущему процессу, либо к бурной неконтролируемой гибели клеток. В первом случае избыточная супрессия заканчивается развитием первичного рака печени, а во втором, при её недостатке, – интенсивным цитолитическим синдромом с последующим замещением ткани печени соединительной тканью и быстрым формированием цирроза печени, печёночной недостаточности [39].
Интерфероногенез, как компонент иммунореактивности, складывается из строго следующих друг за другом этапов: индукция - продукция - воздействие на рецепторы клеток-эффекторов. Эти процессы, по сути, являются своеобразной цепной реакцией на вирусную агрессию, сопровождаемую пер-систенцией возбудителя в чувствительных клетках. Многообразие описанных к настоящему времени эффектов системы интерферонов соответствует контрольно-регуляторной функции интерферонов в иммунной системе [35, 27]. В защите организма от инфекции участвуют интерфероны ИФН 1 типа (ИФН-), обладают противовирусной и иммуномодулирующей активностью. ИФН- повышает клеточную цитотоксичность Т-лимфоцитов и естественных киллеров, ингибируя их пролиферативную активность. ИФН- способствует преимущественной дифференцировке Т-хелперов в Тh1-лимфоциты. ИФН-2-го типа (ИФН-) в иммунной системе оказывает влияние на процессы специфического и неспецифического клеточного иммунитета. Под влиянием ИФН- Т-лимфоциты с хелперной направленностью, синтезируют интерлей-кин 2 и ряд других цитокинов, потенцирующих клеточный иммунитет. Биологическая роль интерферонов, зависит от интенсивности их продукции в организме и клеточной чувствительности к ИФН [31, 55].
Исход HCV-инфекции обусловлен широким спектром генетических характеристик организма хозяина – расовая принадлежность, пол, тип HLA, а также наличием некоторых генных полиморфизмов. Установлено, что у лиц европеоидной расы чаще наблюдается спонтанное выздоровление и УВО на противовирусную терапию по сравнению с афроамериканцами, однако реже, чем у представителей монголоидной расы. Молекулы HLA играют важнейшую роль в регуляции иммунного ответа на чужеродные антигены и сами являются сигнальными молекулами [2]. Достижение УВО при противовирусной также терапии во многом зависит от генетических факторов больного и вируса. Их комбинации создаёт разнообразие форм течения ХГС, вариабельность достижения вирусологического ответа в процессе лечения и длительности ремиссии после лечения [38]. Идентификация таких генетических полиморфизмов может иметь большое прогностическое значение [18]. Одним из главных детерминантов исхода HCV-инфекции является врождённый иммунитет. Его эффективность в борьбе с инфекцией определяется способностью организма развить мощную воспалительную реакцию, обеспечить резкий подъём уровня цитокинов в крови, сосредоточить активированные противовоспалительные клетки в очаге инфекции, быстро выработать гормоны стресса.
Побочные эффекты применения противовирусной терапии интерфероном- в комбинации с рибавирином у больных с хроническим вирусным гепатитом
Ликопид назначался пациентам при развитии нейтропении менее 1000 кл/мкл. В нашем исследовании нейтропения средней степени тяжести (1000-750 кл/мкл) была у 58,7% пациентов, тяжелой степени (750-500 кл/мкл) у 41,3% больных. Случаев развития лейкопении средней и тяжелой степени не было. Ликопид назначался по трем различным схемам (рис. 3). Схема 1: Ликопид по 10 мг (1 таб.) 1 раз в сутки (за 30 минут до еды внутрь или под язык) в течение 20 дней (п=10). Схема 2: Ликопид по 10 мг 2 раза в сутки в течение 20 дней (п=28). Схема 3: Ликопид по 10 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней (п=25).
Критерием эффективности считалось увеличение нейтрофилов более чем на 30% от исходного на фоне приема препарата при Р 0,05.
Действия в случае отсутствия эффекта увеличения нейтрофилов на фоне лечения «Ликопидом»: при отсутствии повышения нейтрофилов к 10 дню приема Ликопида, его необходимо отменить и, при уровне нейтрофилов 500-750 кл/мкл, следует уменьшить дозу ИФН-ос или назначить пациенту Глу-токсим 3% 1мл (30 мг) внутримышечно (подкожно) через день № 5, или препараты гранулоцитарного колоний стимулирующего фактора -филграстима (Нейпоген, Нейпомакс, Лейкостим).
Для решения поставленных задач обследование всех больных до начала противовирусной терапии включало: 1) Оценка жалоб, сбор анамнеза, физикальный осмотр. 2) Вычисление индекса массы тела по формуле: ИМТ = масса тела, кг / рост2, м (норма - 18-25 кг/м2). 3) Оценка общего анализа крови путем подсчета клеток периферической крови в камере Горяева для определения уровня эритроцитов (норма - м: 4,01012 - 5,11012 /л; ж: 3,71012 – 4,7 1012 /л), гемоглобина (норма – м: 130 – 170 г/л: ; ж: 120 – 150 г/л), лейкоцитов (норма – 4,0109 – 8,8109/л), нейтрофилов (норма – 1,8109 – 6,5109/л) и тромбоцитов (норма - 180109/л - 320109/л). 4) Выполнение биохимического анализа крови с целью определения уровня общего билирубина (норма – до 20,5 мкмоль/л), прямого билирубина (норма – до 5,1 мкмоль/л), АлАТ (норма – ж: до 31; м: до 40 Ед/л), АсАТ (норма – ж: до 31; м: до 37 Ед/л), ЩФ (норма – 306 Ед/л), сахара (норма – 3,3-6,2 ммоль/л), креатинина (норма – ж: 44-80; м: 44-97 мкмоль/л) в сыворотке крови взятой натощак. Использовался биохимический анализатор «ChemWell». Оценка ПТИ (норма – 80-100%) проводилась с помощью анализатора гемостаза «Минилаб-701». 5) Для подтверждения наличия РНК HCV в сыворотке крови выполнялся качественный анализ данного показателя на аппарате Амплификатор «ДТ-96» производства ООО «ДНК-технология» (лабораторный набор «Амплисенс» с порогом чувствительности 100 МЕ/мл). 6) Для определения вирусной нагрузки РНК HCV в сыворотке крови проводился количественный анализ этого показателя на аппарате Амплифи-катор «ДТ-96» производства ООО «ДНК-технология» (лабораторный набор «Амплисенс» с порогом чувствительности 300 МЕ/мл). 7) Генотипирование HCV по генотипам 1а, 1b, 2 и 3а выполнялось на аппарате Амплификатор «ДТ-96» производства ООО «ДНК-технология», (лабораторный набор «Амплисенс»). 8) Уровень ТТГ в сыворотке крови определяли с помощью планшетного фотометра «Эфос-9305». 9) Определение HbsAg проводилось на планшетом фотометре «Эфос-9305». 10) Определение наличия ВИЧ-инфекции осуществлялось методом ИФА. 11) УЗИ органов брюшной полости выполнялось опытным врачом функциональной диагностики на аппарате «Aloka 7». 12) Оценка степени фиброза печени проводилась по наиболее распространенной в настоящее время шкале Metavir (F0-F4), где стадия F0-отсутствие фиброза печени, F1 – перипортальный фиброз, F2 – перипор-тальный фиброз в сочетании с единичными септами, F3 – перипорталь-ный фиброз в сочетании с множественными септами, F4 – цирроз печени [17]. Степень фиброза ткани печени определяли методом непрямой эла-стометрии с помощью аппарата «Fibroscan», а также путем вычисления индекса фиброза печени «FIB-4», который в настоящее время признан одним из самых точных лабораторных индексов, позволяющих определять наличие или отсутствие выраженного фиброза печени (F3-F4 по Metavir) [119, 121]. Вычисление индекса FIB-4 осуществляется по нижеприведенной формуле, где при значении индекса FIB-4 меньше 1,45 вероятность наличия F3-F4 предельно низкая, при значении индекса больше 3,25 вероятность наличия F3-F4 крайне высокая [115]:
Все обследованные нами пациенты имели значение FIB-4 менее чем 1,45 (1,1±0,16 в опытной группе и 0,92±0,10 в контрольной группе), то есть имели фиброз ткани печени F2, что совпадало с результатом эластометрии тех пациентов, которым она была выполнена.
Все лабораторные и инструментальные тесты проводились больным в лаборатории ГАУЗ ТО «Консультативно-диагностический центр» (г. Тюмень, ул. Мельникайте, 117). Обследование пациентов во время проведения противовирусной терапии проводилось на 4, 12, 24 неделях лечения, а также через 24 недели после ее завершения и включало в себя: 1) Оценку жалоб, физикальный осмотр. 2) Определение показателей общего анализа крови (эритроциты, гемоглобин, лейкоциты, нейтрофилы, тромбоциты). 3) Определение показателей биохимического анализа крови: билирубин (общий, прямой), АлАТ, АсАТ, ЩФ, сахар, креатинин, ПТИ. 4) ТТГ (кроме недели 4 лечения). 5) Определение величины вирусной нагрузки (ПЦР колич. анализ). 6) Оценку приема сопутствующих медикаментов. 7) Мониторинг вирусологического и биохимического ответа на лечение. Дополнительное обследование при назначении Ликопида: ОАК с подсчетом клеточного состава в камере Горяева на 10-й день, 20-й день приема препарата, а также через 15 и 30 дней после его отмены. Регистрация результатов динамического обследования пациентов опытной и контрольной групп осуществлялась путем внесения сведений в специально разработанные для этого протокола карты, образец которой представлен ниже.
Характеристика методов исследования
Всего по схеме назначения Ликопида № 3: 10 мг 2 раза в день в течение 10 дней, нами было пролечено 25 пациентов (6 мужчин и 19 женщин) с хроническим вирусным гепатитом С. Из них наивных 18 пациентов (72%) и 7 человек (28%) ранее получали противовирусную терапию. Средний возраст больных составил 35,3±1,3 лет. Средний индекс массы тела 22,2±0,8 кг/м2. Менее половины пациентов (10 человек, 40%) имели генотип 1 HCV, пациенты с не 1 генотипом составили 15 человек (60%). Вирусная нагрузка до начала ПВТ была низкой ( 400.000 МЕ/мл) у 5 человек (20%), высокой ( 400.000 МЕ/мл) у 20 пациентов (80%). Лечение ПегИФН- и рибавирином получали 13 пациентов (52%), стИФН- и рибавирином – 12 человек (48%). Общая продолжительность ПВТ составляла 24-48 недель в зависимости от типа вирусологического ответа и с учетом генотипа HCV.
В данной группе пациентов нейтропения средней степени тяжести отмечалась у 15 пациентов (60%), тяжёлой степени у 10 пациентов (40%) и угрожающая жизни не зарегистрирована. Сроки противовирусной терапии, при которых возникла нейтропения менее 1000 кл/мкл были таковы: до 4-й недели ПВТ у 6 человек (24%), до 12 недели у 13 пациентов (52%), после 12 недели у 6 человек (24%). Частота возникновения нейтропении у пациентов получавших пегилированные ИФН- и стандартные ИФН- была практически одинаковая. Результаты представлены в таблицах 9 и 10.
При назначении Ликопида по 10 мг 2 раз в сутки в течение 10 дней у пациентов с интерферон-индуцированной нейтропенией средней и тяжелой степени не зафиксирован достоверный рост уровня лейкоцитов периферической крови (табл. 9). Однако, отмечался достоверный прирост уровня нейтрофилов к 10-му дню приема препарата (+29% от исходного значения, р 0,05) и достигнутый положительный эффект прироста нейтрофилов сохранялся по меньшей мере в течение 30 дней после отмены Ликопида (+46 % от исходного значения, р 0,05)
Далее нами также был проведен дополнительный анализ эффективности коррекции интерферон-индуцированной нейтропении препаратом Ликопид у больных ХГС в зависимости от генотипа вируса, исходной вирусной нагрузки и типа применяемого ИФН- (табл. 10). Полученные данные свидетельствуют, что у всех групп пациентов независимо от генотипа HCV, исходной величины вирусной нагрузки и типа применяемого ИФН-, наблюдался существенный и достоверный прирост числа нейтрофилов (более чем на 30%) к 10-му дню приёма Ликопида, особенно в группе пациентов, получавших лечение стИФН- и рибавирином (+125 % от исходного значения) (Р1-2, табл. 10). Достигнутый положительный эффект прироста нейтрофилов ( 30%) сохранялся по меньшей мере в течение 30 дней после отмены препарата у большинства пациентов, за исключением больных с 1 генотипом вируса (-1%) и пациентов, получавших лечение ПегИФН- и рибавирином (+3,5%). Необходимо отметить, что в других клинических подгруппах, где прирост нейтрофилов сохранялся на уровне более 30% от исходного значения через 30 дней после отмены Ликопида (не 1 генотип, низкая ВН, лечение стИФН-), не было статистически достоверного сохранения результата (Р1-3, табл. 10).
Таким образом, применение Ликопида в дозировке 10 мг 2 раза в день в течение 10 дней у больных с интерферон-индуцированной нейтропенией не влияет на общий уровень лейкоцитов периферической крови, однако достоверно повышает уровень нейтрофилов к 10-му дню приема препарата. Достигнутый положительный результат прироста нейтрофилов сохраняется по меньшей мере в течение 30 дней после отмены Ликопида, за исключением больных с 1 генотипом HCV и пациентов, получавших лечение ПегИФН- и рибавирином. Следовательно, данный режим назначения Ликопида может быть ограниченно рекомендован для клинического применения, преимущественно у больных с не 1 генотипом вируса и получающих лечение стИФН- и рибавирином.
Оценка безопасности применения Ликопида у больных ХГС на фоне противовирусной терапии ИФН-/пегИФН- в сочетании с рибавирином
Оценка безопасности в любом клиническом исследовании имеет не менее важное значение, чем оценка эффективность самого лечения, потому что, если эффективное лечение будет не безопасно, то его невозможно использовать в клинической практике. Согласно данным литературы применение стандартного и пегилированного интерферонов- в комбинации с рибавири-ном для лечения ХГС сопровождается не малым числом разнообразных клинических и лабораторных нежелательных явлений, тем не менее около 90% больных способны благополучно завершить курс противовирусной терапии, и только у 10-15% пациентов нежелательные явления приводят к преждевременной отмене лечения (глава 1.3, табл. 3). В нашем исследовании мы также провели оценку безопасности (наличие клинических и лабораторных нежелательных явлений) при применении Ли-копида у больных ХГС с целью коррекции ИФН-индуцированной нейтропе-нии. Результаты по всем пациентам, не зависимо от схемы назначения Лико-пида, представлены в рисунке 4.
Из представленных данных видно, что противовирусная терапия стИФН-/ПегИФН- и рибавирином сопровождалась типичных набором нежелательных явлений, среди которых доминировали: астения (38%) и диспепсические нарушения в виде тошноты, снижения аппетита, расстройство стула (21,6%). Реже были отмечены боль в правом подреберье (16%), артрал-гия (14,2%) и кожные проявления в виде сухости, кожного зуда и сыпи (11%). В период применения Ликопида наблюдалось не достоверное снижение частоты встречаемости астенического синдрома, диспепсии, артралгий и достоверное снижение частоты регистрации болевых ощущений в правом подреберье (рис. 4).
ЭФФективность применения ликопида по схеме лечения № 3 для коррекции ифн-индуцированной нейтропении у больных хроническим гепатитом
При использовании Ликопида в дозе 10 мг 1 раз в сутки в течение 20 дней (схема №1, n=10) наблюдался достоверный рост числа нейтрофилов периферической крови уже к 10-му дню его применения. При продолжении его приема до 20 дней дальнейший рост нейтрофилов не наблюдался и достигнутый положительный эффект прироста нейтрофилов полностью утрачивался через 30 дней после его отмены. Следовательно, данный режим назначения Ликопида может быть рекомендован к использованию только для быстрого и кратковременного повышения числа нейтрофилов и его нельзя считать оптимальным для лечения интерферон-индуцированной нейтропении у больных ХГС.
При использовании Ликопида в дозе 10 мг 2 раза в сутки в течение 20 дней (схема № 2, n=28) наблюдался достоверный рост числа нейтрофилов периферической крови к 10-му дню его применения. При продолжении его приема до 20 дней дальнейший рост нейтрофилов не наблюдался как и в предыдущем случае (схема лечения № 1), однако, достигнутый положительный эффект прироста нейтрофилов полностью сохранялся через 30 дней после отмены Ликопида. Данная закономерность прослеживалась во всех клинических подгруппах – у пациентов с 1 и не 1 генотипом вируса, низкой и высокой вирусной нагрузкой, получающих лечение стандартным и пегили-рованным ИФН-. Следовательно, данный режим назначения Ликопида может быть рекомендован к использованию для лечения интерферон-индуцированной нейтропении у всех больных ХГС не зависимо от генотипа вируса, исходной вирусной нагрузки и типа применяемого ИФН-.
При использовании Ликопида в дозе 10 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней (схема № 3, n=25) также наблюдался достоверный рост числа нейтро-филов периферической крови к 10-му дню его применения и достигнутый положительный эффект прироста нейтрофилов сохранялся по меньшей мере в течение 30 дней после отмены Ликопида в общей когорте больных. Однако, при дополнительной анализе по подгруппам было обнаружено полная утрата эффекта у больных с 1 генотипом вируса и пациентов, получавших лечение ПегИФН- и рибавирином. В других подгруппах, хотя прирост сохранялся более 30% от исходного значения, результаты не были статистически достоверны. Следовательно, данный режим назначения Ликопида может быть ограниченно рекомендован для клинического применения, преимущественно у больных с не 1 генотипом вируса и получающих лечение стИФН- и риба-вирином.
Сопоставляя результаты лечения по всем трем схемам назначения Лико-пида интересно отметить, что наилучший эффект повышения уровня нейтро-филов периферической крови достигается в течение первых 10 дней приема препарата как в дозировке 10 мг, так и 20 мг/сут. Пролонгированность достигнутого результата напрямую зависит от дозы и общей продолжительности его применения. Наилучший эффект достигается при его назначении по 10 мг 2 раза в день (20 мг/сут) в течение 20 дней (схема № 2).
При всех схемах назначения Ликопида нами не отмечено достоверное влияние препарата на общий уровень лейкоцитов периферической крови, что совпадает с данными предшествующего исследования (В. Х. Фазылов, 2010; Я. Р. Мангушева, 2012), хотя мы использовали значительно большую дозировку препарата. Результаты нашего исследования показали, что Ликопид обладает хорошим профилем безопасности у данной группы больных, что также согласуется с результатами предшествующей работы (В. Х. Фазылов, 2010; Я. Р. Мангушева, 2012). Необходимо отметить, что у ряда пациентов в период назначения Ликопида уменьшалась частота проявлений астенического синдрома и болевых ощущений в правом подреберье. Дополнительное назначение Ликопида достоверно не повышает частоту достижения устойчивого вирусологического ответа у больных ХГС на фоне противовирусной терапии стИФН-/ПегИФН- в сочетании с рибавирином.
Исходя из полученных нами данных, можно заключить, что Ликопид является эффективным, безопасным и недорогим средством для лечения ИФН-индуцированной нейтропении у больных ХГС. Возможность применения Ликопида в педиатрической практике расширяет горизонты для изучения данного вопроса у подростков и детей, инфицированных вирусом гепатита С, получающих ПВТ препаратами ИФН- и рибавирина.
