Введение к работе
Актуальность исследования. В начале XXI века количество людей, зараженных вирусом гепатита В, превысило 2 миллиарда, причем более 400 миллионов человек больны хронической формой этого заболевания [Бакулин И.Г., 2010; Лысанов Ю.В. с соавт., 2011; Perz J.F., et al., 2006; J.Р., 2011]. В России точное число жителей, зараженных вирусом гепатита В, неизвестно, однако по расчетным данным оно достигает от 2,5 до 7 миллионов [Пашков А.П. с соавт., 2012]. По данным А.А. Ильянковой, И.О. Иваникова (2009), J. Lupberger, Е. Hildt (2007), хронический вирусный гепатит В (ХВГВ) занимает десятое место в мире в списке причин смертности населения и уносит ежегодно около 1,2 миллиона человеческих жизней.
Несмотря на последние достижения в изучении этого заболевания [Жданов К.В. с соавт., 2011; S.R., ], продолжают оставаться открытыми и не до конца решенными вопросы связи его клинических проявлений с сопутствующей внутренней патологией. Cведения об особенностях течения вирусного гепатита В у лиц с сердечно-сосудистыми заболеваниями и патологией органов пищеварения немногочисленны [Арямкина О.Л., 2006; Ушакова О.В., 2011; Unal Н. et al., 2009; . et al., 2013].
Представляет актуальность и проблема прогнозирования течения (исходов) вирусного гепатита В [Хохлова Н.И. с соавт., 2007]. В современной медицинской литературе имеются лишь отрывочные сведения о возможности использования для этой цели некоторых биохимических, иммунологических, вирусологических показателей, а также значений электрического сопротивления в биологически активных точках [Гнездилов А.А., 2009; Lau D.T. et al., 1997; Lau G.K. et al., 2005; . et al., 2013; . et al., 2013]. Публикации о прогнозировании эффективности патогенетической терапии ХВГВ в настоящее время отсутствуют, хотя в практическом здравоохранении России она применяется у значительной доли госпитализируемых больных.
В связи с этим представлялись актуальными изучение связи течения ХВГВ с сопутствующей внутренней патологией и выбор критериев для прогноза эффективности его патогенетической терапии.
Цель исследования: определить сопутствующие заболевания внутренних органов и другие факторы риска, влияющие на течение хронического вирусного гепатита В, для разработки способа прогнозирования эффективности патогенетической терапии на госпитальном этапе.
Задачи исследования:
-
Определить сопутствующие заболевания внутренних органов, наиболее часто встречающиеся при хроническом вирусном гепатите В, их связь с отдельными клинико-лабораторными показателями и симптомами, а также влияние на динамику клинических проявлений заболевания в процессе патогенетической терапии.
-
Выявить критерии прогноза эффективности патогенетической терапии хронического вирусного гепатита В среди клинико-лабораторных показателей и симптомов, регистрируемых при госпитализации больных в стационар.
-
Получить новые данные о взаимосвязях отдельных симптомов и клинико-лабораторных показателей при хроническом вирусном гепатите В.
-
Разработать способ краткосрочного прогнозирования эффективности патогенетической терапии хронического вирусного гепатита В на госпитальном этапе и его программное обеспечение для ЭВМ.
Научная новизна
Установлено, что гипертоническая болезнь является фактором риска неблагоприятного течения хронического вирусного гепатита В по динамике показателей мезенхимально-воспалительного синдрома. Кроме того, она выявлялась достоверно чаще у больных, которым применение патогенетической терапии в стационаре не обеспечило устранения жалоб и нормализации функциональных печеночных проб.
Показано, что болезни органов пищеварения (хронические панкреатит, холецистит, гастрит и дуоденит) встречаются у больных хроническим вирусным гепатитом В достоверно чаще, чем среди совокупного населения Самары. Выявлена связь их наличия с клиническими проявлениями основного заболевания. Определено, что наличие хронического холецистита является фактором риска неблагоприятного течения хронического вирусного гепатита В по динамике нормализации содержания общего билирубина и протромбинового индекса.
Уточнены факторы риска отсутствия достижения целей патогенетической терапии хронического вирусного гепатита В в стационаре, к которым относятся регистрируемые при госпитализации жалобы больных, величины функциональных печеночных проб, изменения в гемограмме, содержание альбуминов и глобулинов в сыворотке крови. Количественно охарактеризованы их численные значения («зоны риска»), имеющие прогностическое значение. Получены новые данные о наличии взаимосвязей между маркерами мезенхимально-воспалительного и цитолитического синдромов, показателями гемограммы, жалобами, наличием НВs Ag и антител к HBcor Ag, HВe Ag у больных хроническим вирусным гепатитом В.
Определены особенности динамики изменений в составе периферической крови в процессе проводимой патогенетической терапии в зависимости от наличия НВs Ag, значений АлАТ, содержания альбуминов и глобулинов при госпитализации больных.
Впервые разработан способ прогнозирования эффективности патогенетической терапии хронического вирусного гепатита В в стационаре и создано его программное обеспечение в системе нейронных сетей. Установлены высокие чувствительность, специфичность, прогностическая ценность положительного и отрицательного результатов данного способа.
Теоретическая и практическая значимость
Результаты исследования могут использоваться для выявления групп риска среди больных хроническим вирусным гепатитом В, у которых прогнозируется низкая эффективность патогенетической терапии в стационаре, а этиотропные препараты (интерфероны, аналоги нуклеозидов) не показаны. Разработанная программа для ЭВМ пригодна для оптимизации диагностической работы врачей приемного и лечебно-диагностических отделений. Обоснована необходимость пересмотра ограничительного подхода к лечению в стационаре сопутствующей хронической патологии органов пищеварения и гипертонической болезни у пациентов с хроническим вирусным гепатитом В. Методология поиска факторов риска неблагоприятного течения хронического вирусного гепатита В и прогнозирования эффективности его патогенетической терапии имеет перспективы для применения при вирусном гепатите С, а также ВИЧ-инфекции.
Положения диссертации, выносимые на защиту
-
Наличие сопутствующих заболеваний органов пищеварения (хронических панкреатита, холецистита, гастрита и дуоденита) и гипертонической болезни является фактором риска неблагоприятного прогноза эффективности патогенетической терапии хронического вирусного гепатита В.
-
Значения функциональных печеночных проб, ультразвуковые признаки патологических изменений в печени и селезенке, а также отдельные жалобы, регистрируемые при госпитализации больных, могут рассматриваться в качестве критериев краткосрочного прогноза динамики течения хронического вирусного гепатита В на госпитальном этапе.
-
Разработанный способ краткосрочного прогнозирования эффективности патогенетической терапии хронического вирусного гепатита В обладает высокими чувствительностью, специфичностью, прогностической ценностью положительного и отрицательного результатов. Его программное обеспечение пригодно для применения в практическом здравоохранении.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования реализованы свидетельством о государственной регистрации программы для ЭВМ «Информационная система раннего прогнозирования неблагополучного течения хронического вирусного гепатита В на основе нейронной сети» (№ 2013616951 от 29 июля 2013 года), а также внедрены в учебный процесс на кафедре факультетской терапии ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России, практическую работу инфекционного отделения Клиник ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России, Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Самарской области «Самарская городская больница № 5».
Апробация диссертации
Материалы диссертации докладывались и обсуждались на научно-практической конференции «От самооценки к системному решению проблем», посвященной 25-летию Городской клинической поликлиники № 15 (Самара, 2010), V Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2013), XVIII Ежегодном Российском конгрессе «Гепатология сегодня» (Москва, 2013); Республиканской научно-практической конференции «Казанская школа терапевтов», посвященной 140-летию С.С. Зимницкого (Казань, 2013); межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 30-летию Института последипломного образования Самарского государственного медицинского университета (Самара, 2013).
Публикации
По результатам проведенных исследований опубликовано 9 работ, в том числе 3 – в изданиях, включенных в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание учёной степени доктора и кандидата наук» ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации. Получено свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 175 страницах машинописного текста, иллюстрирована 23 таблицами, 19 рисунками и 4 клиническими примерами. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы «Материал и методы исследования», четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы содержит 215 наименований, из которых 153 отечественных и 62 иностранных авторов.
