Введение к работе
Актуальность темы
В настоящее время от хронических заболеваний печени, включая цирроз печени и гепатоцеллюлярную карциному, ежегодно погибает более 1 млн. человек [EASL, 2013]. При всеобщем признании полиэтиологичности хронических заболеваний печени, ведущая роль в их возникновении принадлежит гепатотропным вирусам [Hatzakis A., 2011]. Сегодня вирусом гепатита С в мире инфицировано более 200 млн. человек, что составляет около 3% населения Земли, однако, по оценкам экспертов, истинная распространенность заболевания превышает указанные показатели в 5-8 раз [Lavanchy D., 2009]. В Российской Федерации заболеваемость ХГС по-прежнему остается высокой (около 40/100.000 населения) [Онищенко Г.Г., 2012]. В индустриальных странах ХГС является причиной цирроза печени в 40% случаев, ГЦК в 70% случаев и 25-30% случаев трансплантаций печени [Muhlberger N., 2009]. Последствия эпидемиологической ситуации HCV-инфекции в мире таковы, что в ближайшие 10-20 лет ожидается возрастание смертности от гепатита С на 330% [Davis G.L., 2010].
С другой стороны, благодаря современной противовирусной терапии ХГС перестал быть неизлечимым заболеванием [Ghany М.G., 2011]. В настоящее время применение ИФН-/Пегинтерферона- в комбинации с рибавирином является стандартом лечения данной категории больных [Ющук Д.Н., Ивашкин В.Т., 2013; EASL, Clinical Practice Guidelines HCV, 2011]. Однако ряд факторов негативно влияют на конечную эффективность противовирусной терапии. К ним относят генотип 1 вируса, пожилой возраст пациента, исходную высокую вирусную нагрузку, высокий индекс массы тела, продвинутый фиброз ткани печени, отсутствие быстрого вирусологического ответа и др. [Fattovich G., 2011]. Не исключается также влияние сопутствующей паразитарной инвазии на достижение вирусологического ответа при лечении больных ХГС. Исследование, проведенное в Египте, продемонстрировало отрицательное действие наличия антител к шистосомам на эффективность противовирусной терапии у пациентов с ХГС [Elsharkawy A., 2012]. Следовательно, изучение влияния описторхозной инвазии на эффективность противовирусной терапии больных ХГС является актуальной задачей.
Сегодня в мире насчитывается около 17 млн. человек, пораженных печеночными трематодами и 350 млн. подвержены риску инфицирования в 13 странах мира [Schuster R.K, 2010; WHO, 2011]. В России и Азии расположен почти весь мировой ареал описторхоза [Schuster R.K, 2010; Бычкова Н.К., Белобородова Э.И., 2012]. Уровень заболеваемости особенно высок на территории Западной Сибири (273-570 случаев на 100000 населения), по России этот показатель составляет 27,3 [Бычков В.Г., 2010; Бычкова Н.К., Белобородова Э.И., 2012]. Описторхозная инвазия в 2,7 раза увеличивает экономический ущерб, связанный с временной утратой трудоспособности, обусловленной ассоциированными с ней заболеваниями внутренних органов: холециститом, холангитом, гепатитом, гастродуоденитом, панкреатитом, вторичным иммунодефицитом, аллергическими проявлениями [Sripa B., 2003; Пальцев А.И., 2005; Бычкова Н. К., 2012]. Существенна роль описторхоза в формировании цирроза и холангиоцеллюлярного рака печени [Тун М.А., 1993; Berger B.K., 2004; Sripa B., 2011].
В Западной Сибири вирусный гепатит не редко сочетается с описторхозом, что определяет ряд клинических, лабораторных и морфологических особенностей течения заболевания [Белобородова Э.И., 2004; Яхина С.В., 2005; Пурлик И.Л., 2010]. Некоторые авторы отмечают подобное сочетание в 14,3% случаев, однако, достоверные сведения по распространенности микст инфекции на сегодняшний день отсутствуют [Ефимова Н.А., 2010]. С учетом того, что хронический гепатит С и хронический описторхоз могут не зависимо друг от друга приводить к тяжелому поражению печени, актуальной становится проблема изучения данной вирусо-паразитарной ассоциации. В литературе имеется небольшое количество работ посвященных этому вопросу и сведения, полученные авторами, противоречивы. В одних исследованиях показано негативное влияние хронической описторхозной инвазии на клинико-лабораторные и гистологические показатели больных хроническим гепатитом С [Рачковский М. И., 2002; Бакштановская И.В., 2007; Ефимова Н.А., 2010], в других такое влияние не выявлено [Пурлик И.Л., 2001; Пурлик И.Л., 2010]. Наиболее важным для клинической практики является вопрос о лечении пациентов с той или иной патологией. Для пациентов с ХГС в сочетании с хроническим описторхозом в настоящее время лечебная тактика не разработана. В доступной отечественной и зарубежной литературе имеется только одно исследование, посвященное проблеме лечения данной микст инфекции [Чуйкова К.И., 2002]. Однако, в этой работе имеется ряд недостатков: небольшое количество пациентов (12 человек), сочетание двух вирусов гепатита (С+В) у больных описторхозом, не проводилась стратификация пациентов по известным предикторам вирусологического ответа, лечение в виде монотерапии стандартным интерфероном- без рибавирина, отсутствие сведений по достижению УВО и все пациенты перед началом противовирусной терапии были дегельминтизированы.
Таким образом, открытым остается вопрос: влияет ли описторхозная инвазия на достижение устойчивого вирусологического ответа у больных ХГС при проведении противовирусной терапии ИФН-/пегИФН- в комбинации с рибавирином, и необходимо ли выполнять дегельминтизацию описторхоза перед началом ПВТ для улучшения результатов лечения? Другой немаловажный вопрос: безопасна ли противовирусная терапия у больных с микст-инфекцией.
Цель исследования
Изучить эффективность и безопасность противовирусной терапии больных хроническим гепатитом в сочетании с хронической описторхозной инвазией.
Задачи исследования
-
Изучить клинико-лабораторные показатели больных хроническим гепатитом в сочетании с хронической описторхозной инвазией.
-
Оценить характер вирусологического ответа у больных ХГС в сочетании с описторхозом на фоне противовирусной терапии стандартным интерфероном- в комбинации с рибавирином.
-
Оценить характер вирусологического ответа у больных ХГС в сочетании с описторхозом на фоне противовирусной терапии пегилированным интерфероном- в комбинации с рибавирином.
-
Оценить безопасность противовирусной терапии у пациентов с микст-инфекцией.
-
Определить целесообразность проведения дегельминтизации описторхоза до начала противовирусной терапии больных ХГС.
Научная новизна
Впервые проведено лечение больных хроническим гепатитом С в сочетании с хронической описторхозной инвазией препаратами стандартного и пегилированного интерферона- в комбинации с рибавирином.
Впервые показано отсутствие негативного влияния описторхозной инвазии на достижение быстрого (50%) и устойчивого вирусологического ответа (60%) у больных хроническим гепатитом С во время противовирусной терапии в сравнении с результатами лечения больных ХГС без сопутствующего описторхоза.
Впервые проведена комплексная клиническая и лабораторная оценка безопасности противовирусной терапии у пациентов с микст-инфекцией как при использовании стандартных, так и пегилированных интерферонов- в комбинации с рибавирином. Установлено, что противовирусная терапия больных с хроническим гепатитом С в сочетании с описторхозом является безопасной, не смотря на более частое развитие астенического синдрома у данной группы пациентов в ходе лечения.
Практическая значимость работы
В результате проведенного исследования установлено, у больных с хроническим гепатитом С описторхозная инвазия способствует повышению уровня щелочной фосфатазы, что необходимо учитывать при назначении патогенетической и симптоматической терапии при данной патологии.
Показано, что у больных хроническим гепатитом С при наличии сопутствующего описторхоза терапия препаратами интерферона-/Пегинтерферона- и рибавирина обладает не меньшей эффективностью и безопасностью, чем у больных без описторхоза.
При выборе лечебной тактики больных с хроническим гепатитом С в сочетании с описторхозом необходимо учитывать, что при отсутствии иных показаний, нет существенной необходимости в предварительной дегельминтизации у больных с микст-инфекцией для улучшения результатов противовирусного лечения.
Внедрение результатов исследования
Полученные данные используются в работе врачей отделений гастроэнтерологии и инфекционных заболеваний ГАУЗ ТО «Консультативно-диагностический центр» города Тюмени.
Апробация работы
Результаты работы были доложены на Конгрессе Уральского федерального округа «Человек и лекарство, Урал-2012» (Тюмень, 2012 г.), научно-практической конференции, посвященной 50-летию Тюменской государственной медицинской академии «Интеграция науки и практики: итоги, достижения и перспективы» (Тюмень, 2013 г.); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные аспекты паразитарных заболеваний в современный период» (Тюмень, 2013 г.); VII Терапевтическом форуме «Актуальные вопросы диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний внутренних органов» (Тюмень, 2013 г.); Окружной научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения хронических вирусных гепатитов» (Сургут, 2013 г).
Апробация работы состоялась 05 ноября 2013 года на заседании проблемной комиссии «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения Западно-Сибирского территориально-промышленного комплекса» Тюменской государственной медицинской академии.
Объем и структура работы
