Введение к работе
Актуальность темы
Ишемическая болезнь сердца и артериальная гипертензия, по данным Европейского регистра, являются основными причинами хронической сердечной недостаточности. В России у 88% больных хроническая сердечная недостаточность ассоциируется с артериальной гипертензией и у 59% больных – с ИБС. Общеизвестно, что артериальная гипертензия встречается в половине и более случаев острого инфаркта миокарда и отрицательно влияет на его течение.
По данным эпидемиологических исследований, проведенных в нашей стране за последние 10 лет, было выявлено, что однолетняя смертность больных с клинически выраженной сердечной недостаточностью достигает 26-29%. Доказано, что более чем 55% пациентов с хронической сердечной недостаточностью имеют нормальную сократимость миокарда (фракция выброса левого желудочка > 50%), и количество таких пациентов неуклонно увеличивается (Российские национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН, 2010). Это пациенты с диастолической дисфункцией, которая врачами амбулаторного звена недооценивается. Одной из наиболее частых её причин является постинфарктный кардиосклероз. Так, если на амбулаторном этапе постинфарктный кардиосклероз диагностируется у пациентов с хронической сердечной недостаточностью в 20-25% случаев, то на госпитальном этапе – в 39-42% (Мареев В.Ю., 2010).
Ишемическая постинфарктная дисфункция левого желудочка является ведущей в патогенезе сердечной недостаточности.
К необратимым изменениям в миокарде вследствие его инфаркта присоединяется ещё персистирующая ишемия миокарда («оглушение», «гибернация»), которая, по данным S.Rahimtoola, развивается примерно у 70-80% больных и может быть выявлена далеко за пределами самого очага некроза. Такая дисфункция миокарда может быть обратима, но может и ухудшать сократимость левого желудочка, способствуя развитию хронической сердечной недостаточности (Крикунов П.В., 2008), поначалу малосимптомной. После инфаркта миокарда диагностика скрытых проявлений сердечной недостаточности при наличии обратимой ишемической дисфункции возможна при использовании эхокардиографии. Такая диагностика наиболее доступна для врачей амбулаторного звена, так как рекомендуемые биохимические маркеры (BNP, NT-proBNP) в силу своей дороговизны и малой оснащенности лабораторий широко не используются.
Однако, недостаточная изученность такой проблемы как участие гибернирующего миокарда в механизме формирования сердечной недостаточности и её обратимости, делает настоящее исследование актуальным.
По данным исследования Euro Heart FS, за последние 30 лет число пациентов с ранее перенесенным инфарктом миокарда увеличилось до 39% в общей европейской популяции и до 52% в России. Манифистирование ХСН проявляется комплексом малочувствительных и низкоспецифичных симптомов и признаков, поэтому имеется недооценка врачами-терапевтами ранних проявлений данной патологии, вследствие чего лечение сердечной недостаточности на амбулаторном этапе часто не соответствует Российским рекомендациям по диагностике и лечению ХСН.
Цель исследования: Оценить некоторые механизмы формирования сердечной недостаточности в различные периоды течения инфаркта миокарда; разработать рекомендации для врачей общей практики по определению тактики ведения пациентов, перенесших инфаркт миокарда с сердечной недостаточностью, предупредив её прогрессирование.
Задачи исследования:
Провести анализ особенностей течения и риска развития сердечной недостаточности при остром инфаркте миокарда, возникшем на фоне артериальной гипертензии и ожирения.
Оценить значение различных типов постинфарктного ремоделирования в развитии сердечной недостаточности.
Оценить значение ранней коронарной ангиопластики со стентированием в профилактике хронической сердечной недостаточности в исходе заболевания (через 6 месяцев).
Показать значимость и безопасность использования метода стресс-эхокардиографии с добутамином с целью контроля обратимости сократительной функции миокарда как на госпитальном, так и на амбулаторном этапе.
Научная новизна. Установлена связь обратимых форм ишемии миокарда у пациентов, перенесших Q-инфаркт миокарда, с процессами постинфарктного ремоделирования сердца, выделены два типа ремоделирования – адаптивный и дезадаптивный. Обнаружено, что наличие обратимых форм ишемии миокарда способствует сохранению адаптивного типа ремоделирования в постинфарктном периоде и предупреждает прогрессирование хронической застойной сердечной недостаточности. Показана положительная роль ранней чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики со стентированием в восстановлении сократимости левого желудочка в госпитальном периоде и через 6 месяцев после инфаркта миокарда. Новым фактом является доказательство того, что у пациентов с артериальной гипертензией и ожирением, по данным стресс-эхокардтографии с введением добутамина, в первые 13-20 дней инфаркта миокарда гибернирующий (жизнеспособный) миокард выявляется чаще, чем при нормотензии и нормальной массе тела.
Практическая значимость работы. На основе полученных данных проспективного исследования рекомендовано более широкое использование в практике врача-терапевта высоко информативного и доступного метода диагностики гибернирующего миокарда – стресс-ЭхоКГ с добутамином при наблюдении за пациентами, перенесшими ОИМ. Автором показана целесообразность и безопасность данного метода диагностики как в первые 13-20 дней, так и при позднем постинфарктном ремоделировании при выборе тактики дальнейшего лечения гибернирующего миокарда, в частности, определения показаний к хирургической реваскуляризации с целью предупреждения прогрессирования сердечной недостаточности.
Положения, выносимые на защиту:
В остром периоде инфаркта миокарда на развитие сердечной недостаточности помимо сочетанного поражения миокарда (необратимое некротическое и обратимое ишемическое), влияет наличие основных факторов риска – артериальная гипертензия, ожирение, возраст.
Постинфарктное ремоделирование имеет как адаптивный, так и дезадаптивный типы. При адаптивном типе ремоделирования в динамике отмечается частичный переход гибернирующего миокарда в нормально функционирующий, чего не наблюдается при дезадаптивном типе ремоделирования. Этот тип ремоделирования предопределяет развитие постинфарктной сердечной недостаточности.
Ранняя чрескожная транслюминальная баллонная ангиопластика со стентированием при остром инфаркте миокарда ведет к обратимости функции гибернирующего миокарда, что улучшает сегментарную и глобальную сократимость миокарда и предупреждает прогрессирование сердечной недостаточности.
В диагностике постинфарктной сердечной недостаточности важно учитывать не только эхокардиографические показатели систолической и диастолической дисфункции, но и обращать внимание на скрытые клинические признаки, в частности, снижение толерантности к физической нагрузке по тесту 6-минутной ходьбы.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Достижения и трудности современной кардиологии» (Москва, 2005); на конференции молодых ученых и студентов «Актуальные вопросы медицинской науки» (Ярославль, 2009 г.); на международных медицинских научных конференциях молодых ученых и студентов (Архангельск, 2009 г., 2010 г.); на научно-практической конференции в рамках научной сессии СГМУ (Архангельск, 2010 г.).
По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 2 в изданиях, рекомендуемых ВАК.
Результаты используются в работе терапевтических отделений МУЗ «Первая городская клиническая больница скорой медицинской помощи имени Е.Е. Волосевич» г. Архангельска (акт внедрения от 21.09.2011) и педагогическом процессе на лечебном, педиатрическом факультетах СГМУ.
Работа выполнена по плану НИР Северного государственного медицинского университета «Здоровье населения Европейского Севера» (номер государственной регистрации 01200706479).
Структура и объем работы. Работа изложена на 136 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из 4 глав: введение, обзор научной литературы, описание объекта и методов исследования, результаты собственных исследований, обсуждение, выводы, практические рекомендации и список литературы, который включает 139 источников отечественных (72) и зарубежных авторов (67). Работа содержит 44 таблицы и иллюстрирована 29 рисунками.
