Введение к работе
Актуальность темы. Артериальная гипертония (АГ) является одним из самых распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы. В России число таких больных составляет более 30 миллионов человек, из них основная часть - люди трудоспособного возраста. Наиболее частыми причинами смерти больных с АГ являются ИБС, инсульт и терминальная почечная недостаточность (Бойцов С. А., 2005, Кобалава Ж.Д., 2008, Чазова И.Е., 2008).
В структуре пациентов с АГ 80-95% составляют больные с эссенциальной гипертонией и 15-20% - с симптоматической артериальной гипертензией (Ко-товская Ю.В., 2004, Крюков, Н.Н., 2007, Тареева И.Е. и соавт., 2009).Среди симптоматических гипертоний основное место занимает нефрогенная АГ (на ее долю приходится 50-60% от всех вторичных АГ). Ренопаренхиматозная гипертония наиболее часто наблюдается при заболеваниях почечных клубочков -первичных и вторичных гломерулопатиях: первичных гломерулонефритах, диабетической нефропатии. Встречаемость АГ при этих заболеваниях при сохраненной функции почек колеблется в пределах 30-85% (Моисеев B.C., Кобалава Ж.Д., 2008, Мухин Н. А., 2008, Brenner В., Mackenzie Н., 2007).
Почки являются одновременно и причиной АГ, и органом мишенью. Механизмы формирования АГ при заболеваниях почек сложны. Ведущими факторами в патогенезе АГ при заболеваниях почек являются: нарушение водно-электролитного баланса (задержка натрия и воды), что обусловлено дисфункцией противоточно-множительной системы почечных канальцев и снижением фильтрационной способности почек при развитии гломерулосклероза; активация прессорных гормональных систем (ренин-ангиотензиновой, симпатоадре-наловой, констрикторных гормонов эндотелия-эндотелинов); угнетение депрес-сорных гормональных систем (почечных простагландинов, калликреин-кининовой системы и гормона эндотелия- оксида азота) ( Мухин Н. А. и соавт., 2009).
По данным национальных (2010), европейских (ESH-ESC 2010) и американских (JNC VII, 2007) рекомендаций контроль АД у больных с хроническими прогрессирующими заболеваниями почек должен быть более строгим (с точки зрения как снижения риска ССО, так и торможения нарастания ХПН), чем у больных без нефропатии, и соответствовать уровню АД ниже 130/80 мм рт.ст. Не менее важной, чем собственное снижение АД, является уменьшение протеи-
нурии, как самостоятельной меры, позволяющей замедлить темп необратимого ухудшения функции почек.
Имеющееся заболевание почек существенно ограничивает перечень групп антигипертензивных препаратов, применяемых при лечении эссенциальной гипертонии из-за особенностей влияния на внутриклубочковую гемодинамику-дилатацию в равной степени афферентной и эфферентной артериол клубочка. В рекомендациях European Society of Hypertension (2010) в качестве приоритетных препаратов указаны блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС)- иАПФ и АРА, а также недигидропиридиновые антагонисты кальция (Чазова И.Е. и соавт., 2008, Drau V.J., 2008).
Выполненные к настоящему времени многоцентровые исследования по лечению АГ при заболеваниях почек свидетельствуют о том, что в большинстве случаев целевой уровень АД (< 130/80 мм рт.ст.) не достигнут. Лишь в исследовании ADVANCE (2007) у пациентов, получавших терапию нолипрелом А форте, достигнут средний уровень систолического АД ниже 135/75 мм рт.ст.
Несмотря на то, что задержка натрия и воды выступают в качестве основных факторов развития АГ при заболеваниях почек, не изучен вопрос эффективности антигипертензивной терапии в зависимости от реакции АД на солевую нагрузку, недостаточно исследован вопрос снижения сердечно-сосудистого риска в рамках сердечно-ренального континуума, что и определяет актуальность настоящего исследования.
Цель диссертационной работы - оценить эффективность и разработать дифференцированный подход к выбору комбинированной антигипертензивной терапии на основе оценки суточного профиля артериального давления, солечув-ствительности АД, функционального состояния почек, сердечно-сосудистого риска и качества жизни у больных нефрогенной артериальной гипертензией различного генеза.
Задачи исследования:
Определить особенности суточного профиля АД, порога вкусовой чувствительности к поваренной соли, натрийуреза и метаболических нарушений у больных нефрогенной АГ.
Оценить функциональное состояние почек и его динамику у больных хроническим гломерулонефритом, хроническим пиелонефритом и диабетической нефропатией при комбинированной антигипертензивной терапии.
Изучить сравнительную эффективность комбинированной антигипертен-зивной терапии нолипрелом А и сочетания валсафорса и индапамида по результатам исследования СМАД.
Изучить динамику качества жизни больных при лечении нефрогенной АГ.
Рассчитать суммарный риск сердечно-сосудистых заболеваний по шкалам SCORE для пациентов с нефрогенной артериальной гипертензией и использовать его в качестве показателя эффективности различных вариантов антигипер-тензивной терапии.
Разработать алгоритм рационального подхода в выборе комбинированной терапии больных нефрогенной АГ с учетом вкусовой чувствительности к NaCl, солечувствительности АД и скорости клубочковой фильтрации.
Научная новизна
Проведена комплексная оценка суточного профиля АД, качества жизни и метаболических нарушений у больных нефрогенной АГ.
Впервые определена взаимосвязь показателей суточного профиля артериального давления с порогом вкусовой чувствительности (ПВЧ) к поваренной соли, натрийурезом и показателями функционального состояния почек.
Изучена сравнительная эффективность применения комбинированной ан-тигипертензивной терапии фиксированной комбинацией периндоприла 2,5 мг и индапамида 0,625 мг (Нолипрел А) и свободной комбинации валсартана 80 мг (Валсафорс) и индапамида 1,5 мг у больных с хроническим пиелонефритом, хроническим гломерулонефритом и диабетической нефропатией в сочетании с артериальной гипертензией.
4. Разработан алгоритм индивидуального подхода в выборе комбинирован
ной терапии больных нефрогенной АГ с учетом порога вкусовой чувствитель
ности к поваренной соли (ПВЧПС), солечувствительности АД и скорости клу
бочковой фильтрации (СКФ).
Практическая значимость
1.Полученные результаты свидетельствуют о необходимости активной комплексной оценки у больных с нефрогенной АГ ПВЧ к NaCl, натрийуреза, оценки реакции АД на солевую нагрузку, динамики СКФ и микроальбуминурии, расчета суммарного риска сердечно-сосудистых заболеваний по шкале SCORE, что позволит выработать комплексный и индивидуальный подход к терапии артериальной гипертонии с целью улучшения качества и продолжительности жизни больного.
2.Полученные данные свидетельствуют о том, что «солечувствительные» ( СЧ ) и «солерезистентные » (СР ) больные по-разному реагируют на комбинированную антигипертензивную терапию, при этом у большинства больных с сольустойчивой реакцией АД на повышенное потребление NaCl требуется усиление антигипертензивной терапии.
3.Терапия фиксированной комбинацией «престариум + индапамид» обладает сопоставимым антигипертензивным эффектом с комбинацией «валсафорс + индпамид», однако нолипрел А чаще нормализует циркадный профиль АД и улучшает функциональное состояние почек, а также в большей степени снижает сердечно-сосудистый риск.
Личный вклад автора
Автором лично обследовано 148 пациентов с использованием клинического наблюдения, расчетных методов определения скорости клубочковой фильтрации, стандартизированных шкал для определения качества жизни, разработана методика комбинированного лечения артериальной гипертензии нефрогенного генеза, выполнены статистическая обработка и анализ результатов исследования.
Достоверность полученных результатов определяется репрезентативностью выборок пациентов, применением современных математических методов частотного и графического анализа, соответствием достоверности полученных результатов исследования при использовании различных статистических методик.
Внедрение в практику. Основные положения, результаты, выводы внедрены в практическую деятельность МУЗ ГО г. Воронеж ГКП №4, МУЗ ГО г. Воронеж ГКБ № 3, а также в учебный процесс на кафедре поликлинической терапии и общей врачебной практики ВГМА им. Н.Н.Бурденко.
Апробация работы. Материалы и основные положения диссертации докладывались и обсуждались на V Всероссийской конференции молодых ученых-медиков, организованной Воронежским, Курским и Казанскими медицинскими вузами (Воронеж, 2011), на VII Всероссийской Бурденковской студенческой научной конференции, посвященной 135-летию со дня рождения Н.Н. Бурденко (Воронеж, 2011), а также представлены в материалах национального Российского конгресса кардиологов (Москва, 2011).
Основные положения, выносимые на защиту: 1. У больных хроническими заболеваниями почек артериальная гипертензия
имеет ряд особенностей - часто выявляется неблагоприятный циркадный профиль АД с преобладанием нон-дипперов, повышен порог вкусовой чувствительности к NaCl, отмечено высокое потребление поваренной соли, встречаются метаболические нарушения, снижено качество жизни.
С целью повышения эффективности лечения нефрогенной АГ различного ге-неза, кроме оценки показателей СМАД и циркадного профиля АД, целесообразно определять вкусовую чувствительность к NaCl, солечувствительность артериального давления, динамику функционального состояния почек, а также рассчитывать суммарный риск сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с хроническими заболеваниями почек.
Основой адекватного контроля АД у больных с заболеваниями почек является мультидисциплинарность терапевтического подхода - контроль АД, микроальбуминурии, скорости клубочковой фильтрации и коррекция факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 3 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 181 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, клинической характеристики наблюдаемых пациентов, собственных результатов и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 68 таблицами и 37 рисунками. Указатель литературы содержит 218 работ, из них 121 отечественных и 97 зарубежных авторов.
