Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 11
1.1. Современные представления об идиопатической тромбоцитопенической пурпуре 11
1.2.ПатогенезИТП 14
1.3. Диагностика различных форм тромбоцитопений 15
1.4. Консервативное лечение ИТП 21
1.5.Хирургическое лечение ИТП 25
1.6. Лечение рефрактерной тромбоцитопений 29
Глава 2. Материалы и методы исследования 34
2.1. Материалы и дизайн исследования 34
2.2.Общая характеристика больных 38
2.3. Методы исследования 41
2.4. Характеристика проводимого лечения 43
2.5. Методы статистической обработки материалов 45
Глава 3. Характеристика критериев, определяющих течение идиопатической тромбоцитопенической пурпуры и эффективность консервативной терапии 49
3.1. Сопутствующая патология внутренних органов, клинико-лабораторные факторы в дебюте ИТП и анализ их влияния на тяжесть течения заболевания 49
3.2. Анализ эффективности первого курса кортикостероидной терапии .60
3.2.1. Ранний ответ на первый курс КСТ 60
3.2.2. Анализ частоты и сроков возникновения рецидивов после первого курса КСТ 67
3.2.3. Оценка совокупного неблагоприятного исхода у пациентов, получивших первый курс КСТ 69
3.3. Осложнения первого курса КСТ 71
3.4. Анализ эффективности КСТ первого рецидива (второй курс КСТ)..76
3.4.1. Ранний ответ на второй курс КСТ 76
3.4.2. Анализ частоты и сроков возникновения рецидивов после второго курса КСТ (повторные рецидивы) 79
3.5. Осложнения второго курса КСТ и сравнение частоты развития осложнений после первого и второго курсов КСТ 80
3.6. Эффективность курсов КСТ второго и более рецидивов (третий и более курсы КСТ) 82
3.7. Сравнение эффективности КСТ на различных этапах лечения ИТП.83
Глава 4. Оценка эффективности спленэктомии при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре и сравнительная оценка эффективности консервативного и хирургического лечения заболевания 88
4.1. Анализ ранней и долгосрочной эффективности спленэктомии 88
4.2. Анализ осложнений послеоперационного периода 99
4.3. Сравнительная оценка эффективности КСТ и спленэктомии при лечении ИТП 104
4.4. Анализ летальных исходов 108
4.5. Алгоритм ведения пациентов с ИТП 109
4.6. Проверка работы алгоритма ПО
Глава 5. Обсуждение результатов 116
Выводы 128
Практические рекомендации 130
Список литературы 131
Приложения 158
- Диагностика различных форм тромбоцитопений
- Методы статистической обработки материалов
- Анализ эффективности первого курса кортикостероидной терапии
- Сравнительная оценка эффективности КСТ и спленэктомии при лечении ИТП
Введение к работе
Актуальность темы
Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) является одной из актуальных проблем клинической медицины, что связано с распространенностью заболевания, развитием тяжелых, иногда смертельных осложнений, отсутствием лечебных технологий, дающих гарантированный эффект, а также низким качеством жизни пациентов с данной патологией [13, 44,46,189].
Представляет интерес изучение факторов, влияющих на течение и эффективность лечения ИТП, особенно сопутствующих заболеваний внутренних органов. Вопрос о частоте и структуре патологии внутренних органов и их влиянии на выбор тактики лечения изучен недостаточно.
Лечение заболевания начинается с кортикостероидной терапии (КСТ), чаще всего назначается преднизолон. Эффективность кортикостероидной терапии составляет 50-75% и зависит от интенсивности и длительности терапии, большая часть ответов приходится на первые 3 недели лечения [101]. У многих пациентов тромбоцитопения рецидивирует после отмены преднизолона или даже при снижении его дозы. Длительные ремиссии после отмены гормонов сохраняются лишь у 5-30% больных [97]. Существует несколько схем кортикостероидной терапии, однако, нет четких схем снижения дозы гормонов, не ясна возможность и необходимость поддерживающей терапии. Мало изучено влияние сопутствующей патологии внутренних органов на развитие осложнений кортикостероидной терапии.
При неэффективности кортикостероидной терапии выполняется спленэктомия (СЭ). У 75% больных ИТП спленэктомия привоит к нормализации количества тромбоцитов, у 10-15% больных, несмотря на сохраняющуюся тромбоцитопению, кровоточивость прекращается либо резко уменьшается. Остаются нерешенными вопросы о сроках выполнения
7 спленэктомии, подготовке к ней, о профилактике послеоперационных осложнений. Подходы к решению этих вопросов разные [12, 33, 153].
Еще одной важной проблемой является лечение пациентов, не ответивших на спленэктомию или потерявших ответ после его достижения. Это пациенты с рефрактерной идиопатической тромбоцитопенической пурпурой, их количество достигает 30-40%. Возможно, оптимизация лечения в дебюте заболевания позволит уменьшить количество рефрактерных форм и улучшить прогноз заболевания.
Отсутствие данных о влиянии сопутствующей патологии внутренних органов и других факторов на выбор оптимальных методов лечения ИТП послужили основанием для данного исследования.
Цель исследования
Определить частоту и структуру заболеваний внутренних органов и клинико-лабораторных показателей, влияющих на течение идиопатической тромбоцитопенической пурпуры, и разработать алгоритм оптимизации лечения заболевания.
Задачи исследования
Изучить сопутствующие заболевания внутренних органов и клинико-лабораторные характеристики в дебюте идиопатической тромбоцитопенической пурпуры, определяющие тяжесть течения заболевания и эффективность его лечения.
Дать клиническую оценку эффективности кортикостероидной терапии на различных этапах лечения идиопатической тромбоцитопенической пурпуры, определить сроки ее безопасной продолжительности и факторы, влияющие на ее эффективность.
Уточнить показания и сроки выполнения спленэктомии, а также факторы, влияющие на эффективность спленэктомии.
8 4. Разработать и научно обосновать алгоритм ведения пациентов с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой.
Новизна исследования
Впервые проведен анализ структуры сопутствующей патологии внутренних органов при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре и оценено ее влияние на течение и эффективность лечения. Впервые установлены особенности течения заболевания и отдаленные исходы у больных ИТП на фоне существующих схем лечения. Уточнены факторы, определяющие раннюю эффективность лечения и возникновение рецидивов при лечении глюкокортикостероидами (ГКС) и при проведении спленэктомии на различных этапах заболевания. Связь между этими факторами и эффективностью различных методов лечения охарактеризована наглядно в виде статистических моделей. Доказана целесообразность выполнения спленэктомии при первом рецидиве ИТП. Проведенное исследование позволило выбрать критерии оптимизации лечения. Впервые предложен алгоритм ведения пациентов с ИТП.
Теоретическая и практическая значимость
На основании проведенного исследования выявлено частое сочетание идиопатической тромбоцитопенической пурпуры с различными заболеваниями внутренних органов, прежде всего с заболеваниями системы кровообращения и пищеварения. Выявлено влияние сопутствующей патологии на течение ИТП, и развитие осложнений кортикостероидной терапии. Получены данные, позволяющие прогнозировать исход идиопатической тромбоцитопенической пурпуры в зависимости от своевременности начала кортикостероидной терапии, длительности ее проведения. Доказано, что своевременное выполнение спленэктомии при рефрактерности к кортикостероидной терапии и рецидиве заболевания позволит улучшить раннюю и отдаленную
9эффективность лечения. Использование алгоритма ведения пациентов с ИТП позволяет повысить эффективность лечения идиопатической тромбоцитопеническои пурпуры и уменьшить количество осложнений лечения.
Положения, выносимые на защиту
При назначении глюкокортикостероидов больным с идиопатической тромбоцитопеническои пурпурой необходимо учитывать наличие сопутствующей патологии внутренних органов, прежде всего заболеваний системы кровообращения, повышающих риск осложнений кортикостероидной терапии.
Оптимальным сроком назначения кортикостероидной терапии при идиопатической тромбоцитопеническои пурпуре является месяц от начала заболевания. Оптимальная длительность курса кортикостероидной терапии составляет 4-6 месяцев.
3. При первом и последующих рецидивах идиопатической тромбоцитопеническои пурпуры спленэктомия эффективнее кортикостероидной терапии.
4. Эффективность спленэктомии повышается при ее проведении в сроки до 12 месяцев от начала заболевания и при использовании лапароскопического доступа.
Апробация диссертации и внедрение результатов в практику
Основные положения диссертационной работы представлены на IV межрегиональной научно-практической конференции хирургов- и эндоскопистов Тюменской области (Тюмень, май 2008г.); на научно-практической конференции, посвященной 70летию Челябинской областной клинической больницы (Челябинск, октябрь 2008г.); на областной научно-практической конференции «Полипатии в семейной и клинической медицине, посвященной 65летию ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская
10 академия Росздрава» и памяти профессора Синицына Петра Демьяновича» (Челябинск, ноябрь 2009г.).
Апробация работы состоялась 25 декабря 2009года на совместном заседании кафедр внутренних болезней и семейной медицины, хирургических болезней, реаниматологии и интенсивной терапии, поликлинической терапии, внутренних болезней, хирургических болезней и урологии, общей хирургии ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава»
Результаты исследования внедрены в работу гематологического отделения ГМЛПУЗ «Челябинская областная клиническая больница». Теоретические положения и практические рекомендации диссертации используются в учебном процессе на кафедре внутренних болезней и семейной медицины, кафедре хирургических болезней, реаниматологии и интенсивной терапии ГОУ ВПО «ЧелГМА Росздрава». Работа выполнена в ГОУ ВПО «ЧелГМА Росздрава» (ректор, д.м.н., профессор Долгушин И.И.) на базе гематологического отделения ГМЛПУЗ «ЧОКБ» (главный врач, к.м.н. Журавлев А.Л., зав. отд., к.м.н. Коробкин А.В.). По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 1 статья в издании, рекомендованном ВАК.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 169 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, 2 глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, приложений и указателя литературы, включающего 67 отечественных и 161 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 70 таблицами, 11 рисунками.
Диагностика различных форм тромбоцитопений
Принадлежность идиопатической тромбоцитопенической пурпуры к приобретенным аутоиммунным заболеваниям удалось установить благодаря выделению и изучению иммунологических свойств антитромбоцитарных и антимегакариоцитарных аутоантител. На определенных этапах для выявления этих антител использовали иммунофлуоресцентный метод. Однако рядом исследователей установлено, что аутоантитела к тромбоцитам выявляются этим методом далеко не во всех случаях ИТП [26]. В последние годы применяется усовершенствованный метод - иммунофермеитный анализ (ИФА). В результате проведения этого анализа было обнаружено, что при идиопатической иммунной тромбоцитопении циркулирующие аутоантитела удается выявить у 41,1% пациентов, причем, вероятность их выявления увеличивается при уровне тромбоцитов более 70x109/л. При других заболеваниях с тромбоцитопеническим синдромом этот процент существенно меньше [17]. Кроме того, результаты исследований свидетельствуют о том, что сыворотка больных идиопатической тромбоцитопенической пурпурой наряду с аутологичными антителами может содержать также анти-HLA антитела, что существенно затрудняет трактовку результатов [27]. Исходя из этого, большинство исследователей не используют ИФА для диагностики ИТП [126, 128], некоторые [101], напротив, считают, что выявление анитромбоцитарных аутоантител облегчает диагностику ИТП, а у 80-83% больных позволяет определить прогноз заболевания. Некоторые авторы [179] ограничивают показания для определения антител рефрактерной к терапии и лекарственно зависимой тромбоцитопенией. Также не все авторы считают обязательным проведение пункции грудины, считая достаточным исследование мазка периферической крови. Необходимость в проведении стернальной пункции появляется у лиц старше 40 лет с атипичным течением тромбоцитопении, рефрактерностью к терапии [101, 179].
Исходя из вышесказанного, для диагностики ИТП необходимо: 1) тщательный сбор анамнеза, 2) физикальный осмотр, при котором обнаруживается изолированный геморрагический синдром различной степени тяжести при отсутствии других изменений (спленомегалия, гепатомегалия, увеличение периферических лимфатических узлов и другие изменения исключают диагноз ИТП), 3) исследование общего анализа крови с тромбоцитами. При исследовании мазка периферической крови определяется изолированная тромбоцитопепия с нормальной морфологией тромбоцитов, иногда выявляется небольшое увеличение размеров тромбоцитов. Морфология и размеры лейкоцитов не нарушены, это же относится к эритроцитам, за исключением микроцитоза и гипохромии при вторичной железодефицитной анемии [128, 180]. 4) Проведение пункции грудины по показаниям: наличие каких-либо атипичных отклонений в мазке крови или в течении заболевания. В миелограмме сохранен мегакариоцитарный росток, иногда имеется его раздражение и нарушение отшнуровки мегакариоцитов. 5) Определение аутоантител к тромбоцитам и мегакариоцитам также не является рутинной и обязательной процедурой. 6) Проведение дополнительных исследований, таких как коагулограмма, острофазовые пробы, исследования, направленные на исключение вирусных и других инфекций, УЗИ органов брюшной полости -исследования необходимые для дифференциальной диагностики тромбоцитопений и для выявления сопутствующей патологии.
Следует помнить, что ИТП является диагнозом исключения [88, 102, 124, 191, 192]. Прежде всего, в ходе сбора анамнестических данных необходимо исключить наследственные формы тромбоцитопений. Кроме того, должны быть исключены заболевания и факторы, способные вызвать вторичную симптоматическую тромбоцитопению (ТП):
1) Аутоиммунные заболевания, такие как системная красная волчанка (СКВ), антифосфолипидный синдром, аутоиммунный тиреоидит (АИТ). Генез тромбоцитопений при этих заболеваниях схож с таковым при ИТП -воздействие аутоантител на тромбоциты. Аутоиммунная тромбоцитопения при СКВ развивается обычно на фоне основного заболевания или одновременно с ним, но иногда может быть первым ее проявлением. Так, описан случай, когда тромбоцитопения была единственным проявлением СКВ 4 года [39]. Часто трудно дифференцировать вторичную ТП при АИТ и сочетание ИТП и АИТ
Методы статистической обработки материалов
Анализ различия частот проводился с использованием критерия %2, а также путем проверки нулевой статистической гипотезы о равенстве относительных частот в двух популяциях.
Статистически значимыми во всех случаях считались различия при р 0,05, что соответствует 95% вероятности безошибочного прогноза [14]. Достоверные результаты представлены в виде примечаний под таблицами.
Для описания силы связи изучаемых признаков (сила ассоциации) в случае сравнения, организованного по типу «случай-контроль» вычислялась величина отношения шансов (ОШ) и границы его 95% доверительного интервала (ДИ), а в тех случаях, когда исследование организовано как «когортное» - величина относительного риска (ОР) и границы его 95% ДИ. В частности, ОР рассчитывался для изучения и сравнительной оценки использованных для лечения ИТП методов (КСТ, спленэктомия) на такие показатели как ранняя эффективность, развитие рецидивов и т.д.
ОР, являющийся в данном случае отношением частоты наступления какого-либо исхода среди лиц 1-ой группы исследования к частоте такого исхода у пациентов 2-ой группы исследования, вычислялся по формуле: OP=a(a+b)/c(c+d). Например, определение ОР, то есть вероятности достижения полного или частичного ответа у лиц, получавших КСТ (1 группа), по сравнению с пациентами, у которых была использована спленэктомия (2 группа), может быть проведено с использованием таблицы подобного вида и вышеприведенной математической формулы.
ОШ представляет собой отношение разницы воздействия среди субъектов, имеющих и не имеющих изучаемого исхода. Математически ОШ вычислялось по аналогичной вышеприведенной четырехпольной таблице с использованием формулы: ОШ=(а/с) / (b/d) = axd I bxc.
При этом статистически значимыми различия между группами считались, когда доверительный интервал ОР и ОШ не включал единицу [40].
Для уточнения прогноза у пациентов с ИТП и его сравнения в зависимости от схемы терапии был использован метод построения и анализа кривых дожития Каплана-Майера и их сравнительной оценки с помощью критерия Гехана. При описании кривых Каплана-Майера в каждом случае приводятся сведения о количестве завершенных (нецензурированных) наблюдений (пациенты, у которых изучаемый исход наступил) и незавершенных (цензурированных) наблюдений (пациенты, у которых интересующий исход не наступил к окончанию периода наблюдения, пациенты, у которых срок наблюдения составил меньше выбранного конечным, и пациенты, выбывшие из наблюдения).
При описании кривых определялась медиана (Me), то есть период времени, в течение которого интересующий исход наступал у половины участников исследования, а так же «кумулятивная доля выживших» и ее ошибка (±т), то есть доля участников исследования, у которых изучаемый исход на определенный момент времени еще не наступил.
Для оценки связи бинарного признака (эффективность терапии, развитие осложнений от КСТ) с несколькими качественными прогностическими признаками был использован метод логистического регрессионного анализа с построением статистических моделей прогнозирования вероятности наступления события типа: где Хь Х2, Xj - независимые признаки (срок до начала терапии, адекватность длительности терапии и т.д.); Ь0 , Ьь b2, bj - регрессионные коэффициенты;
Значения коэффициентов b; представляют собой натуральные логарифмы ОШ для каждого из соответствующих признаков X;. ОШ может быть вычислено по формуле: ОШ= ebl, где еу - математическая константа, приблизительно равная 2,72. Y- зависимый признак (ранняя эффективность терапии, возникновение рецидивов, развитие осложнений КСТ и т.д.).
В данном случае Y не сама вероятность, т.е. не само значение Р, а его логит-преобразование; Y=Ln (Р/1-Р), где Р - вероятность наступления события, а 1-Р - вероятность наступления альтернативного события. Таким образом, значение Y в уравнении регрессии - это натуральный логарифм отношения шансов для изучаемого события, в нашем случае это наличие или отсутствие частичного или полного эффекта от проводимой КСТ, развитие рецидивов, осложнения КСТ и т.д. Соответственно вероятность этих событий для каждого конкретного объекта исследования вычисляли по формуле
Анализ эффективности первого курса кортикостероидной терапии
Ранний ответ на первый курс КСТ был следующий: полный ответ — у 70 пациентов (59,8%), частичный — у 25 (21,4%), т.е. общий ответ составил 81,2%. Не было эффекта у 22 пациентов (18,8%) с ИТП. Рассмотрено влияние на ранний ответ различных факторов. В табл. 11 представлено влияние на ранний ответ сопутствующей патологии внутренних органов.
Сопутствующая патология не влияет на ранний ответ на КСТ (несмотря на большее количество частичных ответов при ее наличии, общий ответ достоверно не отличается от такового в группе сравнения).
Анализ раннего ответа на первый курс КСТ у пациентов, имеющих сочетание заболеваний двух и более систем внутренних органов, представлен в табл.12
В представленных в таблице данных видна тенденция - у пациентов с заболеваниями двух и более систем внутренних органов количество полных ответов меньше (44,4%) по сравнению с пациентами, не имеющими сочетанной патологии (64,4%) (р=0,066).
Проведен анализ взаимосвязи между характером раннего ответа на первый курс КСТ и полом, возрастом. Данные представлены в табл.13.
Из представленных в таблице данных видно, что общий ответ у женщин был достигнут чаще (84,3%), чем у мужчин (71,4%), соответственно неэффективность первого курса КСТ почти в два раза чаще зарегистрирована у мужчин. Однако данные различия статистически недостоверны.
Кроме того, из таблицы видно, что лучший результат достигнут у пациентов в молодом возрасте. Вместе с тем статистически достоверное влияние возраста на характер раннего ответа на первый курс КСТ в анализируемых возрастных группах не выявлено.
Изучалась связь между временем от появления признаков заболевания до начала КСТ и ранним ответом на КСТ. Учитывая то, что большинству пациентов - 85 (72,6%) лечение было начато в сроки до месяца от появления первых признаков заболевания, мы сочли возможным разделить пациентов на следующие 2 группы по времени от начала заболевания до начала терапии: до месяца и более месяца. Данные представлены в табл. 14.
При подсчете величины ОШ получено, что пациентам, у которых был получен полный ответ после первого курса КСТ, в 2,5 раза (95% ДИ 1,1-5,7) чаще лечение было начато в сроки до 1 месяца от начала ИТП. А пациентам с частичным ответом или отсутствием такого после первого курса КСТ лечение начинали в более поздние сроки. То есть, раннее начало терапии способствует лучшему ответу на лечение.
При проведении КСТ был важен выбор оптимальных параметров ее проведения: длительности курса, доз, скорости снижения дозы преднизолона. Учитывая то, что курс КСТ включает в себя 3-4 недели приема дозы преднизолона 1 мг/кг/сут, а затем медленное снижение ее по 5 мг в неделю, средняя длительность курса составляла от 4 до 6 месяцев, курсы КСТ менее 4 месяцев считались короткими, более 6 месяцев длинными.
Проведено изучение влияния длительности курса КСТ на ранний ответ. Результаты представлены в табл.15.
Сравнительная оценка эффективности КСТ и спленэктомии при лечении ИТП
Следует отметить, что при проведении СЭ общий ответ был достигнут у 43 пациентов из 44 (97,7%), не было достигнуто эффекта лишь у 1 пациента, что составило 2,3% от всех прооперированных больных. Такие результаты статистически значимо больше, чем при КСТ на любых этапах. Напомним, что общий ответ после первого курса КСТ составил 81,2%, после второго - 89,2%, после третьего и более - 54,2%.
Для сравнительной оценки эффективности консервативного и хирургического лечения больных ИТП группы сравнения были сформированы следующим образом. Первую и вторую группы составили пациенты с рецидивирующим течением ИТП (первую - первый рецидив заболевания - 46 пациентов, вторую - второй рецидив - 24 пациента), которым СЭ не выполнялась. Третью группу составили пациенты, которым при возникновении рецидивов была проведена СЭ (23 пациента). То есть, все пациенты, которым выполнена СЭ при лечении рецидивов ИТП, объединены в одну группу. Это стало возможным в связи с тем, что исход ИТП после СЭ при первом, втором и более рецидивах был одинаковым. В то время как объединить в одну группу пациентов, которым поведена КСТ при первом рецидиве с теми, кому она проведена при втором и более рецидивах, невозможно, так как ее эффективность при различных рецидивах различалась, что уже рассматривалось выше. Данные сравнения представлены в табл. 47.
При подсчете величины ОР получено статистически достоверное отличие между ранним ответом на КСТ второго рецидива (третьего курса КСТ) и СЭ при рецидивах. Так, вероятность полного ответа при проведении СЭ в качестве терапии рецидивов в 6,3 раза (95% ДИ 2,1-19,0) больше, чем при терапии второго рецидива глюкокортикостероидами. Ранний ответ на КСТ и спленэктомию при первом рецидиве по данным таблицы не различается.
В качестве наглядного метода сравнения эффективности консервативного и хирургического лечения ИТП при динамическом наблюдении (оценка СНИ) было использовано построение кривых Каплана-Майера, что представлено на рис. 10. Рис. 10. Сравнение кривых Каплана-Майера, показывающих время наступления совокупного неблагоприятного исхода у пациентов, которым проведена спленэктомия или кортикостероидная терапия первого рецидива (второй курс).
Один график отражает динамику течения заболевания у 46 пациентов после второго курса КСТ (КСТ первого рецидива). Другой график отражает динамику течения заболевания у пациентов после СЭ, он построен для 38 человек. Из 44 пациентов с проведенной СЭ исключены 6 пациентов, у которых оперативное лечение выполнено при эффективном первом курсе КСТ. Из указанных 38 человек завершенные наблюдения - 13 (34,2%), цензурируемые -25 чел (65,8%): у 14 пациентов неблагоприятный исход не наступил, 11 были потеряны для наблюдения.
Кривые отражают вероятность развития неблагоприятного исхода на протяжении 3 летнего периода наблюдения. Хотя период наблюдения у большинства больных превышал 7 лет, абсолютное большинство неблагоприятных исходов, как в первой, так и во второй группе возникало в течение года, за исключение одного пациента, получающего консервативную терапию. У него рецидив развился через 36 месяцев.
Как видно из данных рисунка, начиная с момента окончания лечения кривые расходятся, что указывает на более благоприятный прогноз для пациентов после СЭ (р 0,01). При этом к периоду наблюдения 6 месяцев у половины пациентов, получивших КСТ, развился неблагоприятный исход (25 центиль-0,5 месяца; 75 центиль-33,4 месяца). В то время как в группе сравнения медианы, несмотря на длительный период наблюдения, достигнуто не было. Доля пациентов, не имеющих НИ, спустя 36 месяцев от проведения второго курса КСТ составила 0,25 (±0,07), а в группе сравнения сохранялась на уровне 0,65 (±0,08).
Таким образом, ранняя эффективность СЭ и второго курса КСТ статистически значимо не отличалась. Однако после второго курса КСТ у 26 из 41 пациента с полным и частичным ответом (63,4%) в последующем развился рецидив заболевания, в то время как после проведения СЭ рецидив развился лишь у 13 (35,0%). При подсчете величины ОШ получено, что вероятность отсутствия рецидива, т.е. успешного лечения после спленэктомии в 3,8 раза (95% ДИ 1,2-11,8) больше, чем при проведении в случае первого рецидива курса КСТ.
Результаты проведенного аналитического исследования позволили конкретизировать показания к хирургическому лечению ИТП. Проведение СЭ оправдано при отсутствии эффекта от КСТ на этапе дебюта заболевания, а также при любом рецидиве ИТП. Выполнение СЭ при неэффективном первом курсе КСТ у 15 пациентов позволило добиться общего ответа у 14 (93,3%), а полного ответа у 13 (86,6%) из них.
Несмотря на одинаковый ранний ответ на КСТ и спленэктомию на этапе первого рецидива, проведение СЭ при возникновении первого рецидива ИТП можно считать обоснованным в связи с тем, что вероятность возникновения рецидивов после СЭ в 3,8 раза меньше, чем после КСТ первого рецидива. Эффективность СЭ при лечении второго и более рецидива достоверно больше, чем эффективность КСТ на этих этапах.
