Введение к работе
Актуальность проблемы. Костно-деструктивные процессы и травмы челюстно-лицевой области составляют значительную часть патологии данной локализации. По этиологическим факторам, механизмам патогенеза и характеру течения они являются весьма неоднородной группой заболеваний. Оперативные вмешательства, осуществляемые по поводу патологии челюстей, выполняются в условиях сложных топографических взаимоотношений вблизи жизненно важных органов. Высокая функциональная и социальная значимость челюетно-лицевой области обусловливает необходимость не только максимально полного восстановления анатомической целостности и функции органов и тканей лица, но и профилактирования эстетически неблагоприятных результатов. К последним относятся деформации костей лицевого скелета, гипертрофические и келоидные рубцы, дефекты челюстей и мягких тканей лица. Науч* но-обоснованной системы прогнозирования морфо-ф^нкциональных и эстетических исходов лечения костиекдеструктивных процессов челюст-но-лицевой области в настоящее время не существует.
Это связано как с различиями в механизмах действия повреждающих факторов, так и с индивидуальными особенностями реакции на них тканей. 11ос-леднне обусловлены, прежде всего, обшим состоянием организма.
Так, литературные данные и повседневная клиническая практика свидетельствуют о существенных различиях в течении репаративных про-цессов при сахарном диабете и других видах эндокринной патологии, коллагенезах, иммуноднфецитных синдромах (Лосев Н.И., Вол ожин А.И., 1997; Шишко П.И., 1993; Revell PA., 1993). Не меньшее влияние особенности репарации оказывают на характер течения патологии челюст-но-лицевой области у пациентов с диспдазиеЙ соединительной ткани.
Длядисплазии соединительной ткани свойственен большой полиморфизм регенераторных процессов. Прежде всего, это связано с неполноценностью сосудов, их неравномерным распределением и слабым ростом (Самойлов К.О., Шкурупий В.А., Верещагина Г.Н., 2000). Репаратив-ный процесс при ДСТ протекает в условиях особой регуляции роста соединительной ткани, при неполном комплексе волокнистых структур и в условиях гипоксии. В этой связи необходимо, с одной стороны, щадящее воздействие на зону оперативного вмешательства с целью предотвращения раси і и рения и углубления альтерации тканей, ас другой восполнение дефицита отдельных компонентов метаболизма соединительной ткани, что требует назначения соответствующего комплекса лекарственных препаратов.
В настоящее время число больных с ДСТ в Сибирском регионе составляет не менее 20-25% (Яковлев В.М., Нечаева Г.И , 1994), при этом опе-
I nC {МДКОВАДЫиЯ миіютни
ратияные вмешательства в челюстно-лицевой области практически во всех случаях производятся по поводу травм, осложнений одонтогенной инфекции, опухолевых поражен, а также с целью коррекции врожденных аномалий и приобретенных деформаций челюстей. Клиническими наблюдениями установлено, что при ДСТ количество осложнений н неудач оперативных вмешательств увеличивается в 4-5 раї, таким образом, пациенты с ДСТ представляют собой группу риска по развитию осложнении и неблагоприятных исходов лечения патологии челюстно-лицевой области.
Именно эти предпосылки и определили цель нашей работы, которая, решая локальные задачи, отвечает насущной потребности создания общей системы курации и реабилитации больных ДСТ.
Цель исследования: Разработка диагностического и лечебного комплексов для больных с костно-деструктивными поражениями челюстей на фоне дисплазии соединительной ткани.
Задачи исследования:
-
Разработать диагностический комплекс для верификации ли силач и и соединительной ткани на основе морфометрических показателей строения лица, челюстей, зубных рядов.
-
Выявить морфологические основы динами ки альтеративних, экссудата вных и пролиферативных процессов в нижней челюсти на фойе дисплазии соединительной ткани.
3 Выявить особенности течения репарати&ных процессов при различных видах комплексного лечения костно-деструктнвиой патологии челюстей на фоне ДСТ. 4, Изучить характер и динам и ку альтеративно й реакции в и и жней челюс -
ти на фоле ДСТ при действии различных повреждающих факторах. 5 Выявить основные этапы морфогенеза реп a par ив ных процессов в челюстях при дисплазии соединительной ткани в условиях воздействия различных повреждающих факторов. 6. Изучить изменения структурных элементов височно-пижпечелюст-ного сустава у пострадавших с переломами нижней челюсти на фоне дисплазии соединительной тони и разработать клинические критерии оценки риска развития суставной патологии у лиц с ДСТ 7 Разработать рекомендации по лечению и прогнозированию исходов костно-деструктивныч процессов челюстей на фоне дисплазии соединительной ткани. Научная новизна работы: В работе впервые показаны особенности морфолої ии нижней челюсти у лице ДСТ: уменьшение числа сосудов в поле зрения, сужение нижнечелюстного канала и изменения компактного и іубчатоі-о вещества, которые существенно изменяют характер и динамику повреждений различного генеза и ответных реакций тканей челюс-
-»t^,i-,v ' 4
і « tH «о
тей. В частности, отмечено снижение минерализации и кровоснабжения костной ткани альвеолярного отростка челюстей.
В работе впервые дана характеристика течения переломов нижней челюсти, лучевых повреждений у лице ДСТ, как фоновой патологии, имеющей существенное значение в развитии осложнений. Показано изменение структуры осложнений у лице ДСТ в сравнении с соматически здоровыми пациентами. Выявлено, что на фоне ДСТ имеется существенное преобладание воспалительных осложнений с торпидным типом течения и нарушением регенерации поврежденной кости. Это позволило разработать и применить комплекс диагностических и лечебных мероприятий, направлен ных на полную хирургическую реабилитацию этой кате горн и больных.
Впервые разработан и применен в челюстио-лицевой хирургии комплексный метод диагностики дисплазии соединительной ткани, применимый как для плановых, так и для неотложных больных.
Разработан комплекс общего и местного лечения, больных с деструктивными поражениями челюстей различного генеза, имеющих фоновую патологию соединительной ткани, что позволяет оптимизировать течение репаративного процесса.
Практическая значимость работы:
Выделение из числа больных с повреждениями челюстей различного генеза пациентов с фоновой патологией соединительной ткани, позволяет очертить круг лиц с высокой вероятностью развития осложнений преимущественно воспалительной природы, тяжелых дисфункциональных нарушений и осложненных форм заболеваний височно-нижнечелюстно-го сустава,
Применение в практике п редложенных фу нкци она л ьно обеспечивающих методов фиксации отломков челюстей позволяет сократить количество осложнений, сроки лечения и сделать направленной реабилитацию пострадавших. Использование биохимических критериев обмена коллагена позволяет, с одной стороны, определить уровень и тенденцию обменных процессов в соединительной гкани. ас другой - прогнозировать характер течен и я репаративных процессов.
Разработанный диагностический алгоритм позволяет выявлять в клинике челюсті ю-д и цевой хирургии больных с ДСТ составляющих группу риска по развитию осложнений воспалительной природы. Это, в свою очередь, дает возможность выбирать соответствующие лечебную тактику и реабилитационные мероприятия для этой категории больных и пострадавших.
Вьеявлєниє изменений в челюстно-лицевой области, характерных для ДСТ, должно служить основанием для рекомендации комплексного обследован ия у специал и стоп раз личного медицинского п рофи ля для пре-
лупреждения рзчіштия заболеваний, ассоциированных с ДСТ.
Результаты проведенного исследования могут быть использованы органами практического здравоохранения при организации диспансерного наблюдения.
Материалы исследования используются в научно-педагоги чес ком процессе на кафедре терапевти ческой стоматологии, хирургической стоматологии и челюсти о-лицевой хирургии, в Центре последипломного образования врачей ОмГМ А и применяются в работе врачей-стоматологов ГКСП № \ (г, Омск), областной стоматологической поликлиники (г. Омск). городской клинической больницы №11 (г. Омск), областного онкологического диспансера (г. Омск), отделении хирургической стоматологии Республиканской больницы МЗ Республики Бурятия (г. Улан-Удэ), Салехардской окружной стоматологической поликлиники (г. Салехард).
Основные положення, выносимые на защиту.
-
Досто верная ди агности ка Д СТ в клинике челюсти о -л и це вой хирур-гии может базироваться на внешних и внутренних признаках ДСТ, & так же наличии дизморфи й различной степени выраженности: изменений широтных н длиннотньтх размеров челюстей, изменений формы и расположения зубоа, дисгармоничности истинных и должных размеров зубных рядов, нарушений микроциркуляции и минерализации челюстей.
-
Репаративная регенерация костной ткани у лиц с ДСТ имеет ряд особенностей, выражающихся в формировании регенерата по смешенному типу, характерных осложнениях с наклонностью к вторичной альтерации тканей с преобладанием экссудата ш і ой фазы воспаления, ми крони ркуляторных нарушениях, что ведет к замедлению репарации, главным образом за счет фазы оссификации. При лучевом воздействии кость теряет способность к самостоятельной регенерации, в очаге повреждения выявляется склер о і сосудов на лоть до их полной облитерации, отсутствие экссудативной фазы воспаления, формирование слабовыраженного грануляционного вала, диффузное распространение некроза.
-
Для ум сн ь шен ия х ирурги че с кою і говрежден и я ткан ей с ледует и сп о ль-зовать щадящие оперативные пособия, не приводящие к микроцир-куляторным расстройствам в зоне вмешательства, использовать функциональные и стабильные методы фиксации отломков челюстей. Среди них следует отдавать предпочтение у строй с г вам из сплавов с эффектом памяти формы, как обеспечивающих более высокую проч-нос'і ь остеосоединения. Наличие дисл лази и соединительной ткани определяет характер тече ни я посттравматических изменений вксоч-но-ннжпечелюстнога сустава и позволяет прогнозировать возможность разннтиясуставной патологии.
Апробация pa биты. Результаты исследования представлены на Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные проблемы стоматологи и "(Чита, і 998); на VI Русс ко-японской международном медицинском симпозиуме "Новые тех пологи и в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии (Хабаровск, 1998), на IV, V съездах стоматологической ассоциации России, (Москва, 1998; 1999), на П/ пленуме Российской ассоциации ортопедов-травматологов Всероссийской конференции (Ленинск-Кузнецк, 1999), на научно-практической конференции врач ей-стоматологов (Омск, 2002), на симпозиуме «Дисплазия соединительной ткани» (Омск, 2002), на VTIЛХ международном семинаре-выставке «Новые материалы и оборудование, технологии их примегтение в стоматологической практике» (Омск, 2001,2003), доложены на совместном заседании профильных кафедр стоматологического факультета в Омской госу-дарственной медицинской академии (Омск, 2004).
Публика [щи результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 43 работы,
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 255 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 8 глав, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа иллюстрирована таблицами и рисунками. Указатель литературы содержит 171 источник на русском языке и 133 иностранных источника
