Введение к работе
Актуальность проблемы. Первичный или идиопатический спонтанный пневмоторакс, развивающийся без видимых причин у клинически здоровых людей, продолжает привлекать внимание исследователей в связи с увеличением числа больных с данной патологией (7-8 случаев на 100 000 населения в год) (Авдеев С.Н., 2005). По мнению большинства исследователей непосредственной причиной первичного СП является буллезная эмфизема с прогрессирующим истончением стенок и разрывом субплеврально расположенных эмфизематозных булл (Васильев В.Н., 1998; Соколов Е.И., 2000; Gupta D., 2000; Нечаев В.И., 2002; Noppen M., 2002; Ступнин В.А., 2005; Филатова А.С., 2008). В настоящее время существует ряд гипотез относительно природы возникновения буллезной эмфиземы (генетическая, ферментативная, обструктивная, механическая, инфекционная, сосудистая), ни одна из которых не объясняет в полной мере механизмы возникновения и прогрессирования буллезной эмфиземы (Чучалин А.Г., 1998; Юдин А.Л., 2001; Аверьянов А.В., 2006; Гринберг Л.М., 2008).
Ряд исследователей связывает развитие буллезной эмфиземы легких и первичного СП с наследственными нарушениями структуры соединительной ткани (Лисиченко О.В., 1983; Дворецкий Л.И., 1994; Василенко Г.П., 2000; Шахназарова М.Д., 2007; Pyeritz R.E., 2008). Известно, что первичный СП чаще развивается у лиц высокого роста с астеническим типом конституции. Имеются убедительные данные, позволяющие считать первичный СП одним из критериев моногенных наследственных нарушений соединительной ткани, прежде всего, синдрома Марфана (Rigante D., 2001; Loeys B.L., 2010). Однако в настоящее время в группу ННСТ включены не только редко встречающиеся моногенные синдромы, но и ряд генетически неоднородных, хотя и близких по фенотипическим и клиническим проявлениям состояний, которые в отечественной литературе обозначают термином дисплазия соединительной ткани (Яковлев В.М., 1994; Кадурина Т.И., 2009). При обследовании пациентов с ДСТ также были получены данные, подтверждающие более высокую, чем в общей популяции, частоту встречаемости буллезной эмфиземы и первичного СП (Гавалов С.М., 1999; Василенко Г.П., 2000; Нечаева Г.И., 2004;). В то же время в доступной литературе отсутствуют сведения о распространенности признаков ДСТ у больных с первичным СП, не изучены генетические аспекты развития буллезной эмфиземы и первичного СП, не учитывается возможность влияния ННСТ на прогрессирование буллезных изменений в легких и вероятность рецидива пневмоторакса.
Таким образом, комплексное изучение клинико-функциональных и генетических особенностей у пациентов с первичным СП на фоне дисплазии соединительной ткани обеспечит разработку эффективной программы реабилитации и алгоритм ведения таких пациентов в условиях первичной медико-санитарной помощи.
Цель исследования. Разработка мероприятий для профилактики прогрессирования буллезной эмфиземы легких и уменьшения риска рецидивов первичного спонтанного пневмоторакса у пациентов с дисплазией соединительной ткани.
Задачи исследования:
-
Определить распространенность признаков дисплазии соединительной ткани у пациентов с первичным спонтанным пневмотораксом.
-
Выявить клинико-функциональные особенности течения первичного спонтанного пневмоторакса у пациентов с дисплазией соединительной ткани.
-
Изучить полиморфизм генов ММР1 (-1607insG) и ТIМР1 (С-536Т) у пациентов с первичным спонтанным пневмотораксом и провести анализ ассоциации их полиморфных вариантов с развитием заболевания.
-
Оценить у пациентов с дисплазией соединительной ткани после перенесенного первичного спонтанного пневмоторакса клиническую эффективность комплексной программы реабилитации.
-
Разработать способ прогнозирования риска рецидива первичного спонтанного пневмоторакса и алгоритм ведения данной группы пациентов в условиях первичной медико-санитарной помощи.
Научная новизна. Впервые показана высокая распространенность фенотипических признаков ДСТ у пациентов с первичным СП. Выявлены особенности первичного СП у пациентов с ДСТ: молодой возраст, частое развитие рецидивов, более выраженные, по сравнению с пациентами без ДСТ, клинико-функциональные изменения органов дыхания. Выявлена ассоциация носительства аллеля GG гена ММР1 (-1607insG) с повышенным риском развития первичного СП. Показана клиническая эффективность комплексной программы реабилитации, заключающаяся в улучшении функциональных показателей органов дыхания, изменении качества жизни и снижении количества рецидивов первичного СП у пациентов с ДСТ. Научно обоснован новый способ прогнозирования риска рецидивов первичного СП и алгоритм ведения пациентов с первичным СП в условиях первичной медико-санитарной помощи.
Практическая значимость. Результаты работы ориентируют врачей, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, на необходимость профилактики развития рецидивов у пациентов с ДСТ после перенесенного первичного СП. Выявленные клинико-функциональные особенности лиц с ДСТ после перенесенного первичного СП обосновывают необходимость определения фенотипических признаков ДСТ и дифференцированного подхода к ведению этой категории пациентов. Полученные в исследовании данные углубляют фундаментальные представления врачей и специалистов в этой области о роли генетических факторов, в частности, генов ММР1 (-1607insG) и ТIМР1 (С-536Т), в развитии буллезной эмфиземы легких и первичного СП. Обоснована целесообразность проведения комплексной программы реабилитации пациентов с ДСТ после перенесенного первичного СП в условиях первичной медико-санитарной помощи. Разработанный в работе способ прогнозирования риска рецидива первичного СП позволяет врачу вычислять вероятность развития рецидивирующего и перемежающегося течения первичного СП и определять дальнейшую тактику ведения данной группы пациентов по предложенному в работе алгоритму.
Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации. Автором самостоятельно определены цель, задачи и объём исследований. Автор принимал участие в курации пациентов на стационарном этапе исследования, лично проводил обследование пациентов на амбулаторном этапе, самостоятельно выполнял молекулярно-генетические исследования. Автором проведена статистическая обработка полученных данных, разработаны математические формулы для прогнозирования риска рецидива первичного СП, сформулированы основные положения и выводы диссертации, а также подготовлены публикации по материалам работы.
Положения, выносимые на защиту:
-
Высокая распространенность ДСТ у лиц, перенесших первичный спонтанный пневмоторакс, ассоциируется с возникновением первого эпизода пневмоторакса в более раннем возрасте, выраженными клинико-функциональными изменениями органов дыхания, частым развитием рецидивов, носительством аллеля GG гена ММР1 (-1607insG).
-
Проведение комплексной программы реабилитации является предиктором уменьшения количества рецидивов первичного спонтанного пневмоторакса, наряду с радикальным хирургическим лечением, носительством генотипа G/G полиморфного локуса -1607insG гена MMP1 и отсутствием курения.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования используются в практической работе лечебных учреждений города Омска: БУЗОО "ОГКБ №1 имени А.Н. Кабанова", отделения общей врачебной практики Клиники ОмГМА. Материалы диссертации, ее выводы и рекомендации используются в учебном процессе на кафедре внутренних болезней и семейной медицины ГБОУ ВПО ОмГМА Минздравсоцразвития России при подготовке терапевтов, врачей общей практики, пульмонологов.
Апробация результатов работы. Основные положения диссертации доложены на XIX Национальном конгрессе по болезням органов дыхания, Москва, 2009 г.; I съезде врачей общей практики / семейных врачей Сибирского Федерального округа "Общая врачебная практика / семейная медицина в Сибири: эра инноваций", Омск, 2010 г.; IV Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Актуальные вопросы внутренней патологии. Дисплазия соединительной ткани", Омск, 2011 г.; XXI Национальном конгрессе по болезням органов дыхания, Уфа, 2011 г.; XXI Европейском Респираторном конгрессе, Амстердам, 2011 г.; Всероссийской научно-практической конференции "Социальные аспекты проблемы детского туберкулеза", Омск, 2011 г.
Публикации. Фрагменты исследования опубликованы в 12 печатных работах, в том числе 5 работ в журналах, входящих в перечень ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методам исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Бибилиографический список включает 104 отечественных и 113 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 27 таблицами и 23 рисунками.
