Введение к работе
Актуальность проблемы
Среди наиболее важных проблем, стоящих перед мировым сообществом в наступившем XXI в., остается прогрессирующее старение населения. По данным ООН, ожидается, что к 2050 г. население старше 60 лет в мире возрастет на 1 млрд. человек (Шабалин В.Н., 2012). Население России и всех экономически развитых стран мира давно уже можно отнести к разряду демографически «старых» (Вишневский А.Г, Васин С.А., Рамонов А., 2012).
Актуальность проблемы артериальной гипертонии (АГ) в пожилом возрасте определяется ее высокой популяционной частотой, влиянием на состояние здоровья, работоспособность и продолжительность жизни. На сегодняшний день не вызывает сомнения, что частота АГ увеличивается с возрастом (Елисеев О.М., 2008). Распространенность АГ в общей популяции составляет 15-25%, у лиц старше 60 лет она значительно выше. По данным анализа национальной репрезентативной выборки, в России распространенность АГ после 60 лет превышает 60%, а после 80 лет приближается к 80% (Баланова Ю.А., Шальнова С.А., Деев А.Д.. и соавт., 2013; Оганов Р.Г., Тимофеева Т.Н.., Колтунов И.Г., 2011). Борьба с АГ перешла из медицинской проблемы в разряд общегосударственных.
Поддержание экономической и социальной активности населения позднего возраста невозможно без системной медико-социальной помощи. В нашей стране проблему изменения возрастного состава населения усугубляюют патерналистские тенденции взаимодействия пожилых людей и государства (Ефименко С.А., 2012). В России, как и в других странах, отсутствуют оптимальные, с позиции клинической и экономической эффективности, стандарты (рекомендации, протоколы) по диагностике и лечению АГ, учитывающие особенности системы регионального здравоохранения и возраста пациентов (Яковлев В.М., Байда А.В., Амшокова Ф.К., 2010). Как справедливо отмечается в Государственной программе развития здравоохранения Российской Федерации, утвержденной Правительством РФ от 24.12.2012 г. №2511-р «…причинами, формирующими недостаточную динамику в состоянии здоровья пожилых людей, являются: низкая мотивация населения на соблюдение здорового образа жизни, высокая распространённость поведенческих факторов риска (курение, злоупотребление алкоголем, недостаточная двигательная активность, нерациональное несбалансированное питание и ожирение), несвоевременное обращение за медицинской помощью, не внедрение порядков и стандартов медицинской помощи, отсутствие выработанных индикаторов качества оказания медицинской помощи, отсутствие оптимизации этапности оказания медицинской помощи, обеспечивающая оптимальную маршрутизацию потока пациентов».
До настоящего времени гериатрия не получила массового распространения как вид специализированной помощи, а болезни старости по-прежнему считаются естественными и неизбежными. Коммерциализация медицины стала фактором социальной эксклюзии пожилых людей (Решетников А.В., 2010). Социальные проблемы процесса старения нивелирует достижения медицинских практик поддержания здоровья при АГ, в результате жизненный курс пожилого человека превращается в стратегию «дожития» и «преодоления», а не полноценного включения, предусмотренного государственной программой народосбережения России, согласно концепции программы «Активное долголетие» 2012-2015» (Шабалин В.Н., 2010) В соответствии с данной гипотезой нами были определены следующие цель и задачи исследования.
Цель исследования
На основании комплексного научного исследования обосновать систему совершенствования оказания медико-социальной помощи больным с артериальной гипертонией пожилого и старческого возраста.
Задачи исследования
1. Дать медико-социальную характеристику пациентам пожилого и старческого возраста с АГ.
2. Оценить влияние основных факторов риска у пациентов и выявить их особенности в зависимости от возраста и пола.
3. Определить показатели качества жизни, тревожно-депрессивных расстройств, оценить приверженность к лечению у больных с АГ и отношение к проблемам жизни с АГ в г. Красноярске.
4. Оценить соответствие получаемой пациентами антигипертензивной терапии современным российским и международным рекомендациям.
5. Провести анализ качества и доступности медицинской помощи пациентам на этапах медицинской помощи.
6. Оценить подготовку врачей-терапевтов и кардиологов по вопросам геронтологии и гериатрии, использования ими Международных и Российских рекомендаций по АГ.
7. Провести оценку моделей взаимодействия между врачами и пациентами старших возрастных групп с АГ.
8. Разработать концептуальную модель охраны здоровья и организации медицинской помощи лицам пожилого и старческого возраста с АГ.
Научная новизна
Впервые у пациентов геронтов с артериальной гипертонией изучено влияние социально-экономических факторов на течение заболевания в крупном промышленном городе Восточной Сибири.
Проведен анализ качества оказания медицинской помощи на всех ее этапах: скорой медицинской помощи, стационарном и амбулаторно-поликлиническом у данной категории больных.
Изучены проблемы, связанные с лекарственным обеспечением населения старших возрастных групп с АГ.
Впервые проведен фармакоэпидемиологический анализ антигипертензивной терапии у пациентов геронтов, выявлено несоответствие национальным и международным рекомендациям.
Установлена встречаемость тревожно-депрессивных расстройств у геронтов с АГ, изучено качество их жизни.
Предложен способ определения приверженности к лечению АГ у лиц пожилого возраста (патент №2446736 РФ).
Впервые изучены модели взаимоотношений между врачами и пациентами с АГ старших возрастных групп.
Впервые разработана интегративная организационно-функциональная региональная модель оптимизации медицинской помощи лицам старших возрастных групп с артериальной гипертонией в г. Красноярске.
Практическая значимость
Предложена организационно-функциональная модель оказания медицинской помощи пациентам старших возрастных групп с артериальной гипертонии в г. Красноярске позволяющая стандартизировать диагностику и лечение, улучшить качество оказания медицинской помощи на всех ее этапах.
Выявленные социальные и материальные факторы риска, влияющие на клиническое течение, качество жизни, частоту тревожных и депрессивных состояний, отношение пациентов к заболеванию, приверженность к лечению, позволяют индивидуализировать систему лечебных и реабилитационных мероприятий и повысить их эффективность.
Установлено, что проводимая антигипертензивная терапия пациентам старших возрастных групп не в полной мере соответствует международным и национальным рекомендациям и протоколам ведения больных по диагностике и лечению артериальной гипертонии и указывает на необходимость коррекционных мероприятий.
Уровень знаний врачей терапевтов и кардиологов по вопросам диагностики и лечения артериальной гипертонии у пациентов старших возрастных групп не в полной мере соответствует международным и национальным рекомендациям, современным стандартам лечения и диктует необходимость проведения обучающих программ среди них.
Определены проблемы во взаимоотношениях между врачами и пациентами геронтами. Как пациенты, так и врачи не в полной мере идут на терапевтическое сотрудничество.
Положения, выносимые на защиту
1. Среди пациентов старших возрастных групп наряду с «традиционными» факторами риска (курение, избыточная масса тела, отягощенная наследственность) высока значимость социально-экономических факторов. Широко распространены тревожные и депрессивные расстройства, отмечаются низкое качество жизни и приверженность к лечению артериальной гипертонии, недооценка возникающих проблем при течении заболевания.
2. Качество диагностики и лечения на этапах оказания медицинской помощи недостаточно эффективно. Проводимое медикаментозное лечение артериальной гипертонии у пациентов геронтов не полностью соответствует международным и российским рекомендациям.
3. Подготовка врачей терапевтов и кардиологов по вопросам течения, диагностики и лечения артериальной гипертонии у пациентов пожилого и старческого возрастов недостаточна. Имеются проблемы во взаимоотношениях между врачами и пациентами геронтами, что приводит к возникновению конфликтных ситуаций и ухудшает приверженность к лечению.
4. Существующая система оказания медико-социальной помощи пациентам старших возрастных групп с АГ в г. Красноярске нуждается в оптимизации. Создание организационно-фукциональной региональной модели позволит объединить усилия медицинских организаций различного уровня и социальных служб для повышения ее эффективности.
Апробация результатов исследования:
Основные результаты исследования были представлены на 44 научно-практических конференциях, из них: на Международном конгрессе по гериартрической кардиологии «Кардиология на перекрестке наук» (Тюмень, 2009, 2010, 2011, 2012, 2013), Всероссийской научно-практической конференции «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация» (Москва, 2009, 2010, 2011, 2012, 2013), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2010, 2011, 2012, 2013), Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва, 2010, 2012, 2013), III съезде геронтологов и гериатров России (Новосибирск, 2012), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Неинфекционные заболевания и здоровье населения России» (Москва, 2013).
Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 164 научных работ, из них – 25 в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ, 1 публикация в международной печати, получен 1 патент РФ на изобретение «Способ комплексной оценки приверженности к лечению в прогнозировании эффективности терапии артериальной гипертонии у больных пожилого возраста» (номер государственной регистрации 2446736), издана 1 монография.
Личный вклад автора: принимал участие на всех этапах выполнения работы, им лично обследовано 766 пациентов и проанкетировано 194 врача, осуществлен литературно-патентный поиск, разработаны анкеты, сформированы, проанализированы и статистически обработаны электронные базы данных учетных признаков объектов, исследования, подготовлены публикации в печати, методические рекомендации, патент, монография, доклады по результатам исследования на международных и всероссийских конференциях.
Объём и структура работы
Диссертация изложена на 387 страницах машинописного текста, иллюстрирована 47 таблицами и 87 рисунками, 2 граф-схемами; состоит из введения, 10 глав, обсуждения результатов исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 392 источника: 213 отечественных и 179 иностранных.
Внедрение результатов исследований Результаты работы внедрены в работу Министерства здравоохранения Красноярского края, КГБУЗ «Красноярский краевой госпиталь для ветеранов войн, учебный процесс на кафедре пропедевтики внутренних болезней и терапии и управления в здравоохранения ИПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, КГАУ СО «Краевой геронтологический центр «Уют», ГКГБУ СО «Пансионат для граждан пожилого возраста и инвалидов «Ветеран», ГБУЗ НСО «Государственный областной клинический диагностический центр», г. Новосибирск, поликлиники ФГБУ ВПО «Академия гражданской защиты МЧС России», г. Химки, ФГБУ «НИИ МПС» СО РАМН.
