Введение к работе
Актуальность проблемы
По данным Росстата и Министерства здравоохранения и социального развития в России на одного человека приходится до 18 литров чистого алкоголя в год (Онищенко Г.Г., 2009, Голикова Т.А., 2010). С демографической точки зрения эта проблема становится еще более актуальной, поскольку про-градиентно увеличивается доля злоупотребляющих алкоголем, как молодых людей, возраст которых меньше 25 лет, так и лиц пожилого возраста. Несмотря на то, что пожилые люди более тяжело переносят алкогольные эксцессы, и такие случаи нередко встречаются в клинической практике, эта проблема редко обсуждается в литературе. Между тем, частота госпитализаций, обусловленных злоупотреблением алкоголем, среди больных старше 60 лет составляет более 5%, а алкогольные повреждения органов - существенно меняют течение и прогноз внутренних заболеваний, поэтому требуют своевременной фармакотерапии (Knauer С, 2003; Моисеев B.C., 2005; Верткин А.Л., 2009). С экспертной точки зрения длительное поступление алкоголя в организм в различных дозах приводит к поражению органов-мишеней, что обозначается термином хроническая алкогольная интоксикация (ХАИ), а развивающиеся при этом специфические заболевания внутренних органов и нервной системы объединяются общим понятием алкогольная висцеропатия (Gary R., 2007, Огурцов П.П., 2007, Вовк Е.И., 2005).
К неотложным состояниям, ассоциированным со злоупотреблением алкоголем, в медицинской практике относят: острое отравление этанолом (ООЭ) и алкогольный абстинентный синдром (ААС). Такие пациенты, как правило, обращаются за неотложной медицинской помощью не в специализированные наркологические учреждения, а на скорую медицинскую помощь (СМП) с последующей госпитализацией в общетерапевтические или реанимационные отделения стационаров (Вовк Е.И., 2006, Верткин А.Л„ 2007).
Неотложные состояния, ассоциированные со злоупотреблением алкоголем, занимают около 20% койко-дней от общего количества людей поступающих по экстренным показаниям в отделение реанимации (Москвичев
В.Г., Вёрткий А.Л., 2008) и составляют 7-20% от общего числа пациентов многопрофильного стационара (Энтин Г.М., 2002, Альтшуллер В.Б., 2002).
Наиболее частой алкогольобусловленной патологией внутренних органов являются заболевания печени. У этих лиц на фоне ООЭ или ААС фатальная декомпенсация алкогольной болезни печени сопровождается высокой активностью и выраженным цитолизом, усугублением симптомов энцефалопатии, портальной гипертензией, гастропатиями и желудочно-кишечными кровотечениями (ЖКК). (Вовк Е.И., Вёрткин А.Л., Москвичев В.Г., 2008).
Как известно, с целью коррекции печеночной недостаточности используется антифибротическая терапия - лечение, нацеленное на ограничение или обратное развитие воспаления и коллагенообразования с использованием глюкокортикостероидов и гепатопротекторов (Федеральное руководство по использованию лекарственных средств, 2009). Системные глюкокортикосте-роиды достоверно снижают уровень кратковременной смертности при остром алкогольном гепатите, но не уменьшают риск ЖКК, способствуют развитию гнойно-септических осложнений. Действие гепатопротекторов направлено на защиту печени от повреждающего воздействия экзогенных или эндогенных факторов и/или ускорение её нормальной регенерации (Abdelmalek M.F., 2001, Маевская М.В., 2001). Среди них наибольшей популярностью пользуются эссенциальные фосфолипиды (ЭФЛ), получаемые из соевых бобов и представляющих высокоочищенную фракцию фосфатидил-холина, содержащего полиненасыщенные жирные кислоты. ЭФЛ имеют высокое сродство с эндогенными фосфолипидами и при введении в организм, легко включаются в состав фосфолипидных мембран и других структур печени, мозга и всех остальных тканей. В результате ограничивается индуцированный этанолом некроз гепатоцитов и замедляется синтез коллагена (По-дымова С.Д., 1998; Буеверов А.С, 2001). Существенным дополнением к ЭФЛ может служить глицирризиновая кислота, являющаяся аналогом кортикосте-роидов растительного происхождения, и обладающая мощным оказывает противовирусным, противовоспалительным, иммуномодулирующим и гепа-
топротекторным действием (Ипатов О.М., 2005; Сторажаков Г.И., 2005). Отечественной промышленностью налажен выпуск ЭФЛ в комбинации с глицирризиновой кислотой в виде препарата фосфоглив. Цель исследования
Определение особенностей диагностики и эффективности лечения неотложных алькогольассоцинрованных состояний у пациентов с хронической алкогольной интоксикацией в общесоматическом стационаре. Задачи исследования
-
Выявить частоту и причины летальных исходов у пациентов с хронической алкогольной интоксикацией в многопрофильном стационаре.
-
Оценить клиническое течение и фармакотерапию неотложных состояний, ассоциированных со злоупотреблением этанолом у больных терапевтического профиля.
-
Разработать методику применения комбинированного гепатопротектора фосфоглива и оценить его эффективность в отношении исходов и течения неотложных состояний, ассоциированных с приемом этанола.
Научная новизна
Среди поступивших по экстренным показаниям в многопрофильный стационар и умерших, преимущественно от сердечно-сосудистых и злокачественных заболеваний, хроническая алкогольная интоксикация выявляется на секции в одной трети случаев, в том числе в одной трети - фигурирует в патологоанатомическом заключении, как основная причина летального исхода. При этом прижизненная диагностика хронической алкогольной интоксикации составляет лишь небольшой процент.
Хроническая алкогольная интоксикация в подавляющем большинстве встречается у мужчин. В меньшем количестве - у женщин, причем без существенных возрастных различий. По данным аутопсии среди основных ее проявлений практически у всех пациентов встречаются различные формы алкогольной болезни печени, в том числе жировая ее дистрофия, алкогольный гепатит, алкогольный цирроз, цирроз-рак. Данные изменения часто сочетаются с хроническим алкогольным панкреатитом и алкогольной кардиомиопатией.
В структуре смертельных осложнений у пациентов с хронической алкогольной интоксикацией в трети случаев наблюдается сочетание тромбоэмболии лёгочной артерии и хронической почечной недостаточности, примерно у каждого пятого - тромбоэмболии лёгочной артерии и (или) пневмонии, у каждого седьмого - хронической почечной недостаточности и эрозивно-язвенного поражения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. В трети случаев причиной смертельного исхода послужили желудочно-кишечные кровотечения на фоне эрозивно-язвенного поражения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и (или) хронической почечной недостаточности. Неотложные состояния, ассоциированные с приемом этанола, имеют место у небольшого количества пациентов с хронической алкогольной интоксикацией. Средний возраст на момент смерти этих пациентов составляет 46 лет у мужчин и - 39 лет у женщин. Только в трети наблюдений острое отравление этанолом или алкогольный абстинентный синдром правильно диагностируется на догоспитальном этапе. К смерти этих пациентов у подавляющего большинства приводит нарастание интоксикации и отёка головного мозга, реже - тяжёлая пневмония и острая хирургическая патология. Анкета CAGE и сетка LeGo помогают выявить большую длительность и тяжесть ХАИ, а также более тяжелое алкогольное поражение внутренних органов у пациентов с абстиненцией. Практическая значимость
Больные с неотложными состояниями, ассоциированными с приемом алкоголя, предъявляют массу разнообразных неспецифических жалоб, в структуре которых у мужчин преобладают боль в животе, тошнота и рвота, головокружение, а также дрожание пальцев рук, а у женщин - головокружение, ощущение сердцебиения, тошнота и рвота, боль в животе и обморочные состояния. Практически у всех больных с неотложными состояниями, ассоциированными с приемом алкоголя, имеют место соматические эквиваленты хронической алкогольной интоксикации и сопутствующие заболевания, в том числе хронический гепатит, артериальная гипертензия, хроническая обструктивная болезнь легких, хронический панкреатит и язвенная болезнь
желудка. Ранняя диагностика острых алкоголь обусловленных состояний у соматических больных и применение фосфолипидов в сочетании с терапией основного заболевания у пациентов с хронической алкогольной интоксикацией и развившимся неотложным состоянием, ассоциированным с приемом этанола, способствует более легкому течению и благоприятному прогнозу заболевания. Это проявляется быстрым уменьшением симптоматики алкогольной интоксикации, меньшей частоте развития острых алкогольных психозов и сокращением сроков их разрешения.
Под влиянием фосфолипидов отмечается замедление прогрессирования печеночно-почечной недостаточности, что отражается в достоверном уменьшении концентрации в крови аланиновой и аспарагиновой трансаминаз, билирубина, щелочной фосфатазы и других маркеров поражения гепатобили-арной системы. При проведении профилактической терапии с применением фосфолипидов в течение трех месяцев при условии полного воздержания от приема алкоголя у пациентов с ХАИ и соматической патологией значительно улучшает качество их жизни. Основные положения, выносимые на защиту
-
Хроническая алкогольная интоксикация является непосредственной причиной летального исхода и фоновым заболеванием примерно у трети пациентов, госпитализированных в многопрофильный стационар по экстренным показаниям
-
Назначение гепатопротективной терапии с использованием фосфолипидов улучшает клинический прогноз заболевания и сокращает сроки наблюдения в отделении интенсивной терапии
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в клиническую практику ГКБ №50 и ГКБ №81 Департамента здравоохранения Москвы, а также в педагогический процесс со студентами, интернами, ординаторами и курсантами ФПДО на кафедре клинической фармакологии, фармакотерапии и скорой медицинской помощи МГМСУ.
Апробация диссертации
Материалы диссертации доложены на XVI Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2009), Съезде терапевтов Юга России (Ростов, 2009) и IV Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2009) и на межкафедральной клинической конференции сотрудников кафедр клинической фармакологии, фармакотерапии и скорой медицинской помощи и пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии МГМСУ 29.01.2010, протокол № 5. Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 работ, в том числе 3 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов диссертационных исследований. Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 114 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, полученных результатов и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография включает 105 отечественных и 83 зарубежных источников. Диссертация проиллюстрирована 16 таблицам и 43 рисунками.
