Введение к работе
Актуальность проблемы. Ведущей демографической тенденцией в Российской Федерации является постарение населения (Социально-значимые заболевания населения России в 2003 году). Увеличение численности населения старших возрастных групп неизбежно затрагивает и больных шизофренией как часть общей популяции. В связи с этим, ожидаемым является рост распространенности у больных шизофренией ассоциированной с поздним возрастом соматической патологии, прежде всего, артериальной гипертензии (АГ) и метаболического синдрома (МС).
Обострения шизофрении сопровождаются развитием сдвигов гемодинамики и нейро-эндокринных взаимосвязей, характерными для второй фазы дистресс-синдрома: повышением уровня глюкокортикоидов и АКТГ, повышением плазменных концентраций дофамина и норадреналина (Горобец Л.Н., 2004), транзиторной гипергликемией и атерогенными сдвигами липидного спектра (Морковкин В.М., Картелишев А.В., 1988), которые в совокупности (как и при дистресс-синдроме любой этиологии) способны запускать основные патогенетические механизмы АГ и МС. Продром шизофрении часто сопряжен со сдвигами центральной регуляции вегетативных функций, которые характеризуются отечественными клиницистами как «диэнцефалез» (Кронфельд А.С., 1949; Гофман А.Г., 2009). Данные факты позволяют рассматривать коморбидность шизофрении и АГ как патогенетически обусловленную.
На протяжении последних лет возрастает удельный вес антипсихотиков второй генерации в объеме фармакотерапии больных шизофренией. Для препаратов данной клинико-фармакологической подгруппы наиболее актуальными являются не неврологические, а метаболические и кардиоваскулярные побочные эффекты, которые сводятся к повышению массы тела, гипергликемии, прогрессирующему атеросклерозу микроциркуляторных сосудов, повышению плазменных концентраций факторов сосудистого воспаления, задержке натрия и воды, то есть, запуску ряда патогенетических механизмов АГ и МС. В то же время, наиболее характерным вегетативным побочным эффектом антипсихотиков первой генерации является альфа-адреноблокирующее действие (Мосолов С.Н., 1996), которое препятствует развитию у больных повышения АД (Малин Д.И., 2000). Вышеизложенное позволяет ожидать роста распространенности АГ и МС у больных шизофренией по мере дальнейшего расширения использования антипсихотиков второй генерации.
Наличие психиатрической стигмы затрудняет больным шизофренией получение адекватного лечения соматической патологии (Гурович И.Я., 2001), в том числе и АГ, в поликлиниках и стационарах соматического профиля. До некоторой степени затрудняет адекватную коррекцию АГ и МС у больных шизофренией и распространенное у них «патологическое поведение» в ситуации соматического заболевания (Бурлаков А.В., 2006). Кроме того, антигипертензивные средства обладают множественными лекарственными взаимодействиями с антипсихотиками, которые необходимо учитывать при подборе фармакотерапии артериальной гипертензии (Малин Д.И., 2000).
Наконец, больные шизофренией в силу дефицитарных изменений, обусловленных основным заболеванием, зачастую не могут проявить ни необходимой настойчивости в поиске помощи по поводу АГ, ни достаточной комплаентности в выполнении рекомендаций врача. В результате этого подавляющее большинство больных шизофренией с фоновой сердечно – сосудистой патологией (до 62% - с АГ и до 89% - с нарушениями липидного обмена) либо вовсе не получают лечения по этому поводу, либо получают его эпизодически и нерезультативно (Lieberman J.A. et al., 2005). Следует учитывать и существование обратных взаимосвязей - влияния АГ, МС и формирующегося под их влиянием органического фона на клинику шизофрении и, в особенности, на уровень социальной адаптации больных и формирование ответа на фармакотерапию.
Таким образом, изучение особенностей клинических проявлений шизофрении, коморбидной с АГ, с использованием стандартизированных рейтинговых шкал и методик оценки нейрокогнитивного дефицита сохраняет актуальность и на современном этапе.
В исследованиях последних лет (Fleischhacker W.W. et al., 2008) отмечается высокая коморбидность шизофрении и соматических заболеваний, наиболее частыми из которых являются АГ (20%), гиперлипидемия (14%) и сахарный диабет (11%). При анализе естественных причин смерти больных шизофренией выявляется многократное превышение стандартизованных показателей смертности у больных шизофренией по сравнению общей популяцией: по сердечно-сосудистым заболеваниям – в 2,3 раза, по сахарному диабету – в 2,7 раза.
Следует отметить, что одной из наиболее распространенных причин извращения ответа на психофармакотерапию является наличие органического фона, в том числе и сосудистого (Музыченко А.П. и соавт., 2002; Петрова Н.Н., Горбачёв С.Е., 2007). Присоединение дисциркуляторной энцефалопатии к эндогенному процессу может привести к формированию как отрицательной фармакорезистентности (повышается риск развития и степень выраженности экстрапирамидных и обменно – эндокринных побочных эффектов антипсихотиков), так и к положительной фармакорезистентности. Однако, достаточного эмпирического подтверждения данных теоретических соображений в доступной литературе обнаружить не удалось, в связи с чем изучение динамики психического состояния больных шизофренией, коморбидной с АГ и МС на фоне адекватной коррекции данных состояний, ведущей к нормализации чувствительности к психотропным средствам, сохраняет актуальность.
Цель диссертационной работы – разработка системы лечебно-профилактических мероприятий у больных шизофренией в сочетании с артериальной гипертензией и метаболическим синдромом.
Для достижения поставленной цели решались следующие задачи.
1. Проанализировать динамику психического статуса и состояния сердечно-сосудистой системы у больных параноидной шизофренией и артериальной гипертензией на фоне оптимизации атипсихотической и антигипертензивной терапии.
2. Охарактеризовать факторы риска метаболического синдрома у амбулаторных больных параноидной шизофренией.
3. Оценить динамику психического состояния и показателей выраженности метаболического синдрома у больных параноидной шизофренией на фоне оптимизации психофармакотерапии, направленной на снижение метаболического риска.
4. Оценить уровень эффективности и безопасности психофармакотерапии у больных параноидной шизофренией, коморбидной с артериальной гипертензией и метаболическим синдромом, в сравнении с общей популяцией амбулаторных больных шизофренией.
5. Охарактеризовать особенности клинических проявлений, позитивных расстройств, негативных расстройств, выраженности симптомов тревоги и депрессии, выраженности нейрокогнитивного дефицита у больных параноидной шизофренией, протекающей на фоне артериальной гипертензии и метаболического синдрома.
6. Проанализировать эффективность и безопасность различных схем медикаментозной терапии артериальной гипертензии у амбулаторных больных шизофренией.
7. Оценить необходимость применения у больных параноидной шизофренией, коморбидной с артериальной гипертензией и метаболическим синдромом, дополнительной немедикаментозной методики реабилитации – терапии ритмическими движениями.
8. Изучить возможности снижения частоты развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у больных шизофренией при различных вариантах антипсихотической и антигипертензивной терапии.
Основные положения, выносимые на защиту
1. На фоне адекватной коррекции артериальной гипертензии и метаболического синдрома у больных параноидной шизофренией отмечаются положительная динамика психического состояния, снижение выраженности нейрокогнитивного дефицита, снижение выраженности экстрапирамидных расстройств, что обусловлено нормализацией чувствительности к психотропным средствам.
2. Факторами риска метаболического синдрома в общей популяции пациентов с параноидной шизофренией являются апато-абулический тип дефицитарных расстройств и прием атипичных нейролептиков. Дополнительными факторами риска данного состояния у больных параноидной шизофренией, коморбидной с артериальной гипертензией, являются женский пол и состояние постменопаузы.
3. Наиболее эффективным и безопасным способом снижения сердечно-сосудистого и метаболического риска у пациентов с параноидной шизофренией и артериальной гипертензией является назначение типичных нейролептиков в сочетании с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента в режиме монотерапии либо в комбинации с антагонистами кальция дигидропиридинового ряда.
4. Включение терапии ритмическими движениями в лечебную программу у больных параноидной шизофренией с артериальной гипертензией и метаболическим синдромом приводит к более выраженной позитивной динамике психического состояния, снижению показателей выраженности метаболического синдрома, повышению вероятности достижения медикаментозного контроля артериального давления и переносимости антигипертензивных средств.
5. Оптимизация психофармакотерапии, направленная на снижение метаболического риска, у больных параноидной шизофренией, коморбидной с метаболическим синдромом, приводит к снижению выраженности метаболических расстройств без ухудшения психического состояния и роста выраженности экстрапирамидных побочных эффектов психофармакотерапии.
6. Клинические проявления параноидной шизофрении, коморбидной с артериальной гипертензией и метаболическим синдромом, характеризуются рядом структурных особенностей продуктивных и дефицитарных расстройств, большей выраженностью симптомов тревоги, симптомов депрессии, нейрокогнитивного дефицита.
7. Ответ на психофармакотерапию у больных параноидной шизофренией, коморбидной с артериальной гипертензией и метаболическим синдромом, характеризуется сочетанием относительной фармакорезистентности и интолерантности к психотропным средствам.
Научная новизна
1. Показано благоприятное влияние коррекции артериальной гипертензии и метаболического синдрома на клинические проявления, нейрокогнитивный дефицит и переносимость психофармакотерапии у больных параноидной шизофренией (положительное решение о выдаче патента на изобретение №2010136456/14 (051775) от 26.04. 2011 г).
2. Уточнены факторы риска метаболического синдрома в общей популяции амбулаторных больных параноидной шизофренией.
3. Продемонстрирована возможность снижения выраженности метаболических расстройств у больных параноидной шизофренией посредством оптимизации психофармакотерапии, без потери ее клинической эффективности (положительное решение о выдаче патента на изобретение № 2010135618/14 (050556) от 06.06.2011).
4. Показана возможность снижения сердечно-сосудистого и метаболического риска при оптимизации назначения антипсихотических и антигипертензивных средств при лечении больных шизофренией.
5. Проанализировано влияние цереброваскулярного фактора на клинические проявления, нейрокогнитивный дефицит и переносимость психофармакотерапии у больных параноидной шизофренией, что представляет теоретический интерес для развития представлений о соотношении экзогенного и эндогенного в клинике психозов, структуры и динамики процессуального нейрокогнитивного дефицита, для изучения клинических факторов, влияющих на социальную адаптацию больных шизофренией.
Практическая значимость
Выявлены наиболее эффективные и безопасные варианты медикаментозной коррекции артериальной гипертензии у больных параноидной шизофренией.
Установлено, что адекватная медикаментозная коррекция артериальной гипертензии у больных параноидной шизофренией позволяет добиться положительной динамики психического состояния и улучшить переносимость психофармакотерапии.
Разработан и обоснован подход к оптимизации психофармакотерапии у больных параноидной шизофренией, позволяющий снизить выраженность метаболического синдрома без потери клинической эффективности психофармакотерапии.
Обосновано включение в лечебную программу у больных параноидной шизофренией, коморбидной с артериальной гипертензией и метаболическим синдромом, психообразовательных занятий по профилактике метаболических и кардиоваскулярных побочных эффектов психотропных средств, а также дополнительного немедикаментозного метода реабилитации – терапии ритмическими движениями.
Разработан алгоритм ведения больных параноидной шизофренией, коморбидной с артериальной гипертензией и метаболическим синдромом, позволяющий снизить частоту сердечно-сосудистых осложнений.
Личный вклад автора
Автором лично обследовано 554 больных параноидной шизофренией в сочетании с артериальной гипертензией и метаболическим синдромом с использованием клинико-психопатологического метода, стандартизированных шкал оценки выраженности симптоматики шизофрении, тревоги, депрессии, экстрапирамидных расстройств, нейропсихологических методик, разработан и проведен цикл психообразовательных занятий по профилактике метаболических и кардиоваскулярных побочных эффектов психофармакотерапии, проведена оптимизация психофармакотерапии у больных параноидной шизофренией, выполнены статистическая обработка и анализ результатов исследования.
Апробация работы
Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на: Всероссийской конференции «Медико-социальные приоритеты сохранения психического здоровья населения России» (Петрозаводск, 2009), Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2010), Всероссийской конференции «Медико-социальные приоритеты сохранения психического здоровья населения России» (Петрозаводск, 2009), Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2010), межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы психиатрии, наркологии и медицинской психологии» (Воронеж, 2008, 2010), научно-практической конференции с международным участием «Психиатрия: быть или не быть?!» (Ростов-на-Дону, 2011), IV Санкт-Петербургском Международном Научно-Медицинском форуме «Врач – Провизор – Пациент» (Санкт-Петербург, 2011).
Внедрение результатов работы
Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедр общей врачебной практики (семейной медицины) ИПМО, психиатрии с наркологией, поликлинической терапии и общей врачебной практики Воронежской государственной академии имени Н.Н.Бурденко, используются в работе городских поликлиник №1 и №9 г. Воронежа и профильных подразделений Воронежского областного клинического психоневрологического диспансера.
Публикации. По результатам диссертации опубликовано 33 научных работы, в том числе 15 в изданиях, рекомендованных ВАК и 1 монография.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, заключения, библиографии. Диссертация изложена на 247 страницах машинописного текста, в котором приведены 51 таблица и 11 рисунков, содержит список литературы из 212 источников, из них 121 отечественных и 91 иностранных.
