Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 18
1.1 Современные представления о дисплазии соединительной ткани 18
1.2 Проявления дисплазии соединительной ткани в челюстно- лицевой области 27
1.2.1. Морфофункциональные аспекты при дисплазии соединительной ткани в челюстно-лицевой области 28
1.2.2. Патологические проявления дисплазии соединительной ткани в челюстно-лицевой области 33
1.3. Современные представления об этиопатогенезе патологии системы окклюзии 38
1.4. Современные методы лечения патологии системы окклюзии челюстно-лицевой области 60
Глава 2. Материалы и методы исследования 72
2.1. Общая характеристика материала 72
2.2. Методы исследования 74
2.2.1. Конституционально-морфологические исследования 74
2.2.1.1. Определение фенотипических признаков и метаболических проявлений дисплазии соединительной ткани 74
2.2.1.2. Определение конституционально-морфологических типов.. 80
2.2.1.3. Определение кефалометрических показателей 88
2.2.1.4. Определение гнатометрических показателей и морфомет- рические исследования зубов и зубных рядов 90
2.2.1.4.1. Измерения зубов 91
2.2.1.4.2. Измерения зубных рядов 91
2.2.1.4.3. Измерения апикального базиса 93
2.2.1.4.4. Анализ телерентгенограмм головы 94
2.2.2. Морфологические методы исследования 97
2.2.3. Морфофункциональные методы исследования зубочелюстной системы 99
2.2.3.1. Определение анатомо-топографических особенностей окк- люзионных взаимоотношений, оценка состояния височно- нижнечелюстных суставов и жевательной мускулатуры 99
2.2.3.2. Исследование состояния тканей пародонта 107
2.2.4. Методы лучевой диагностики 110
2.2.5. Статистические методы исследования 112
Глава 3. Результаты собственных исследований 113
3.1. Характерные фенотипические признаки, метаболические проявления дисплазии соединительной ткани и ее влияние на конституционально-морфологические характеристики у больных с патологией системы окклюзии 113
3.1.1. Основные фенотипические признаки дисплазии соединительной ткани у больных с патологией системы окклюзии.. 113
3.1.2. Метаболические проявления дисплазии соединительной ткани у больных с патологией системы окклюзии 118
3.1.3. Определение конституционально-морфологических типов у больных с патологией системы окклюзии 119
3.1.4. Основные кефалометрические показатели у больных с патологией системы окклюзии 122
3.1.5. Основные морфометрические параметры зубов, зубных рядов и гнатометрические показатели у больных с патологией системы окклюзии 127
3.2. Морфофункциональные исследования височно- нижнечелюстного сустава у больных с патологией системы окклюзии и дисплазией соединительной ткани 139
3.2.1. Результаты морфологических исследований биоптатов капсулярно-связочного аппарата височно-нижнечелюст- ного сустава у больных с патологией системы окклюзии 139
3.2.2. Результаты морфофункциональных исследований височно- нижнечелюстного сустава у больных с патологией системы окклюзии 150
3.3. Морфофункциональные особенности окклюзионных взаимоотношений у больных с дисплазией соединительной ткани 160
3.3.1. Анатомо-топографические особенности окклюзионных взаимоотношений у больных с патологией системы окклюзии 163
3.3.2. Анализ положения покоя нижней челюсти у больных с патологией системы окклюзии 166
3.3.3. Анализ соответствия МБП и ЗКП 167
3.3.4. Анализ динамической окклюзии у обследованных больных 168
3.4. Оценка состояния тканей пародонта у больных с дисплазией соединительной ткани и патологией системы окклюзии.. 172
3.5. Математический анализ исследованных параметров 188
Глава 4. Методы лечения патологии системы окклюзии у больных с дисплазией соединительной ткани 193
4.1. Оценка результатов лечения патологии системы окклюзии у больных с дисплазией соединительной ткани по данным гнатометрических показателей и морфометрических параметров зубов и зубных рядов 201
4.2. Оценка результатов лечения патологии системы окклюзии у больных с дисплазией соединительной ткани по данным морфофункциональных показателей височно- нижнечелюстного сустава 206
4.3. Оценка результатов лечения патологии системы окклюзии у больных с дисплазией соединительной ткани по данным морфофункционального анализа окклюзионных взаимоотношений 211
4.4. Оценка результатов лечения патологии системы окклюзии у больных с дисплазией соединительной ткани по данным состояния тканей пародонта 216
4.5. Оценка результатов медикаментозной реабилитационной терапии дисплазии соединительной ткани у больных с патологией системы окклюзии по данным биохимического исследования метаболитов соединительной ткани 218
Обсуждение собственных результатов 233
Выводы 255
Практические рекомендации 258
Список использованной литературы 261
Приложение 314
- Проявления дисплазии соединительной ткани в челюстно- лицевой области
- Определение гнатометрических показателей и морфомет- рические исследования зубов и зубных рядов
- Морфофункциональные исследования височно- нижнечелюстного сустава у больных с патологией системы окклюзии и дисплазией соединительной ткани
- Оценка результатов лечения патологии системы окклюзии у больных с дисплазией соединительной ткани по данным морфофункциональных показателей височно- нижнечелюстного сустава
Введение к работе
Актуальность проблемы
Костно - мышечные элементы челюстно - лицевой области и шеи при своем взаимодействии проявляют черты морфофункциональной системы, образуя систему окклюзии. Окклюзия обеспечивается интегрированным структур- ным и функциональным взаимодействием всех звеньев зубочелюстной системы - челюстей, височно - нижнечелюстных суставов, нервов, жевательной мускулатуры, зубов с их окклюзионным комплексом и тканей пародонта. Беспрепятственное совместное функционирование всех этих структур - признак нормы. Нарушение, изменение или заболевание одной из составляющих зубочелюстной системы может повлиять на состояние остальных ее структур и привести к патологии системы окклюзии (Федяев И.М., Слесарев О.В., 2001; Хватова В.А., 2005).
Качество и долговременный положительный результат лечения стоматологических заболеваний стали сегодня основной целью повседневной клинической практики. Современный этап развития отдельных разделов клинической стоматологии характеризуется значительным возрастанием роли антропометрических, морфологических, генетических и функциональных методов исследования в решении приоритетных проблем. В частности, в клинической гнато- логии трудно переоценить значение концепции о сочетанном применении указанных методов как основы интегральной популяционной стратегии, предусматривающей определение места и детальное исследование патологии системы окклюзии (Хватова В.А., 2005; Clayton J.A., 1995; Hobo S., 1996; Blocquel H., 2001).
Предмет окклюзии имеет прямое отношение ко многим вопросам теории и практики стоматологии и других медицинских специальностей. Стоматологам в клинике все чаще приходится наблюдать больных с осложненным течением различных патологических процессов в челюстно-лицевой области. Это контингент хронических больных, ставящих нелегкие диагностические задачи не только перед стоматологами, но также перед интернистами, оториноларингологами, стоматоневрологами, а часто и психиатрами. При обследовании и лечении пациентов врачи-стоматологи зачастую не учитывают законы функционирования зубочелюстно - лицевой системы. Поток больных, поступающих с различными осложнениями после стоматологических вмешательств, не уменьшается. Пародокс в том, что это происходит на фоне внедрения в практику высококачественных материалов и новых технологий (Хватова В.А., 1996; 2005).
Проблемы окклюзии являются «ахиллесовой пятой» в стоматологии в связи с необходимостью изучения окклюзии с позиций биомеханики зубочелю- стно-лицевой системы, структурной и функциональной связи, взаимовлияния всех органов этой системы - челюстей, височно - нижнечелюстных суставов, зубов, зубных рядов и тканей пародонта. Все эти связи зависят как от наследственных, так и от приобретенных свойств организма (Гросс М.Д., Мэтьюс Дж.Д., 1986; Шварц А.Д., 1994; 2000; Davies S.J., 2001).
В последние годы проведены новые исследования, выполненные на современном техническом уровне, которые расширили представления о патогенезе окклюзионной патологии (Силин A.B., 2004; Хватова В.А., 2005; Ховат А.П. с соавт., 2005; Hagag G., 2000; Dickerson W.G., 2001). Она обусловлена зубоче- люстными аномалиями, частичной адентией, деформацией окклюзионной поверхности зубного ряда, патологической стираемостью, дефектами твердых тканей зубов, бруксизмом и бруксоманией, заболеваниями височно - нижнечелюстного сустава, заболеваниями пародонта, ошибками в протезировании (Аболмасов Н.Г. с соавт., 2002; Аболмасов H.H., 2005; Rousset М.М., 2001).
Особое внимание врачей различных медицинских специальностей в последнее время привлекает дисплазия соединительной ткани - большая гетерогенная группа наследственной патологии, при которой набор фенотипических признаков не укладывается ни в одно из дифференцированных заболеваний (Кадурина Т.И., 2000). Дисплазия соединительной ткани проявляется нарушениями метаболизма соединительной ткани, патологией опорно-двигательного аппарата (гипермобильностью суставов, деформациями грудины, слабостью связочного аппарата, сколиозом, остеохондрозом позвоночника), сердечнососудистыми проявлениями, заболеваниями органов брюшной полости, нарушением зрения (Грэхем Р., 1986; Сумароков A.B. с соавт., 1988; Ондрашик с соавт., 1989; Инзель Т.Н. с соавт., 1997; Яковлев В.А. с соавт., 2005; Cyild A.N., 1986; BeingtonP., 1987).
Система соединительной ткани определяет морфологическую и функциональную целостность организма. Большинство тканей челюстно-лицевой области имеют также соединительнотканное происхождение. Известно, что структурно-функциональные компоненты соединительной ткани активно участвуют в воспалительных, деструктивных и защитных процессах при различных острых и хронических патологических состояниях (Глотов A.B., 1991; Викторова И.А., 1993; Кадурина Т.И., 2000; Яковлев В.А. с соавт., 2005). Имеются данные о высокой распространенности при дисплазии соединительной ткани зубочелюстных аномалий, кариеса зубов,, заболеваний пародонта, височ- но - нижнечелюстного сустава (Самойлов К.О. с соавт., 2000; Сулимов А.Ф. с соавт., 2004), что даёт основание предполагать большую частоту и тяжесть патологии системы окклюзии у этой группы лиц.
До настоящего времени в научной литературе не изучена роль дисплазии соединительной ткани в развитии патологии системы окклюзии. В связи с этим представляется актуальным изучение особенностей патогенеза окклюзионной патологии у пациентов с дисплазией соединительной ткани, их взаимосвязь и взаимовлияние, характер морфофункциональных изменений в зубочелюстной системе при неполноценности соединительной ткани.
Диссертация выполнена в соответствии с планом научно- исследовательской работы Новосибирской государственной медицинской академии по теме «Изменения в зубочелюстно - лицевой системе при дисплазии соединительной ткани; диагностика, клиника, профилактика, лечение, реабилитация» (№ гос. регистрации 0120.0 502140) и является частью комплексных научных исследований, проводимых коллективом кафедры стоматологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки врачей Новосибирской государственной медицинской академии.
Цель исследования: выявить нарушения анатомических, структурных и функциональных параметров органов и тканей челюстно-лицевой области и их клинические проявления у больных с дисплазией соединительной ткани, оценить значение нарушений данных параметров в развитии патологии системы окклюзии, разработать методы лечения этой категории больных.
Задачи исследования
Изучить диагностическую и прогностическую значимость морфологических фенотипических признаков и метаболических проявлений дисплазии соединительной ткани в развитии патологии системы окклюзии челюстно- лицевой области.
Изучить значение конституционально-морфологических особенностей больных с дисплазией соединительной ткани в детерминации основных вариантов патологии системы окклюзии челюстно-лицевой области.
Исследовать роль кефало- и гнатологических нарушений в развитии патологии системы окклюзии челюстно-лицевой области у больных с дисплазией соединительной ткани.
Методами морфометрии изучить степень патоморфологических проявлений изменений зубов и зубных рядов в связи с патологией системы окклюзии челюстно-лицевой области у больных с дисплазией соединительной ткани.
Выявить анатомо - топографические особенности окклюзионных взаимоотношений у больных с дисплазией соединительной ткани.
Изучить характер анатомо - топографических взаимоотношений элементов височно - нижнечелюстного сустава у больных с дисплазией соединительной ткани и патологией системы окклюзии челюстно-лицевой области при помощи комплекса лучевых методов диагностики.
Исследовать морфологические изменения в тканях капсулярно - связочного аппарата височно-нижнечелюстного сустава у больных с дисплазией соединительной ткани и патологией системы окклюзии челюстно-лицевой области.
Исследовать роль патологии височио - нижнечелюстного сустава в развитии нарушений динамической окклюзии при помощи клинико - функциональных методов диагностики и встречаемость этой патологии у больных с дисплазией соединительной ткани.
Изучить степень патоморфологических и клинических изменений в тканях пародонта в результате воздействия функциональной перегрузки и их влияние на характер статической и динамической окклюзии у больных с патологией системы окклюзии и с дисплазией соединительной ткани.
Выявить взаимосвязь степени выраженности анатомических, структурных, функциональных и клинических нарушений в челюстно-лицевой области у больных с патологией системы окклюзии со степенью выраженности генетически детерминированных факторов дисплазиии соединительной ткани.
Разработать методы лечения патологии системы окклюзии у больных с дисплазией соединительной ткани и оценить их эффективность на основе ближайших и отдаленных результатов проведенного лечения.
Научная новизна результатов исследования
Впервые показано, что в основе формирования патологии системы окклюзии у больных с дисплазией соединительной ткани лежат конституционально-анатомические, морфологические и обусловленные ими функционально - биохимические проявления нарушений, характерных для дисплазии соединительной ткани.
Определено прогностическое значение объема фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани в формировании патологии системы окклюзии челюстно-лицевой области.
Выявлены индивидуально - типологические, кефалометрические, гнато- метрические особенности, свойственные определенным конституциональным типам, определяющие предрасположенность к развитию патологии системы окклюзии у больных с дисплазией соединительной ткани.
Выявлены анатомо-топографические особенности окклюзионных взаимоотношений у больных с дисплазией соединительной ткани: наличие патологического прикуса, нестабильность окклюзии в области жевательных зубов, несовпадение межбугоркового положения и заднего контактного положения нижней челюсти, отсутствие фронтальной и клыковой направляющих, наличие центрических, балансирующих и гипербалансирующих зубных суперконтактов.
Выявлены морфологические свидетельства нарушения фибриллогенеза, распада коллагеновых структур и основного вещества соединительной ткани, хронического продуктивного воспаления в тканях капсулярно-связочного аппарата височно-нижнечелюстного сустава у больных с дисплазией соединительной ткани и патологией системы окклюзии.
Впервые показана роль диспластикообусловленной патологии височно- нижнечелюстного сустава в развитии нарушений динамической окклюзии у больных с дисплазией соединительной ткани.
Выявлено, что воздействие функциональной перегрузки, сопряженной с патологией системы окклюзии, обусловливает развитие патологического процесса в тканях пародонта в виде нарушения фибриллогенеза, распада коллагеновых структур и основного вещества соединительной ткани, хронического продуктивного воспаления, приводящего к резорбции костной ткани и потере устойчивости зубов у больных с дисплазией соединительной ткани.
Установлена положительная корреляционная связь между степенью выраженности дисплазии соединительной ткани и параметрами, определяющими тяжесть клинических проявлений патологии системы окклюзии челюстно- лицевой области.
Разработан комплекс лечебных мероприятий для терапии патологии системы окклюзии у больных с дисплазией соединительной ткани, показавший достаточную эффективность в ближайшие и отдаленные периоды наблюдения.
Научно - практическая значимость работы
В результате проведенного исследования получены новые данные фундаментального характера о патогенезе патологии системы окклюзии челюстно- лицевой области у больных с дисплазией соединительной ткани.
Установлено, что к характерным признакам нарушений анатомических, структурных, функциональных и клинических параметров челюстно-лицевой области при патологии системы окклюзии у больных с дисплазией соединительной ткани относятся: фенотипические признаки дисплазии соединительной ткани; индивидуально - типологические, кефалометрические, гнатометриче- ские особенности, свойственные определенным конституциональным типам; обусловленность патологии системы окклюзии диспластикозависимым поражением височно-нижнечелюстного сустава и пародонта; тяжелая степень патологии системы окклюзии. Выявленные изменения образуют синдромальный комплекс, что в практическом плане важно для установления диагноза на субклиническом уровне и выбора методов лечения.
На основании результатов проведенных исследований разработаны и внедрены в клиническую практику методы лечения патологии системы окклюзии челюстно-лицевой области у больных с дисплазией соединительной ткани.
Выделена группа риска возможности развития патологии системы окклюзии - лица молодого возраста с дисплазией соединительной ткани, обоснована i необходимость проведения им ранней диагностики и лечения окклюзионных нарушений.
Результаты исследования патологоанатомических измененений в зубоче- люстно-лицевой системе при дисплазии соединительной ткани используются для преподавания в лекционном курсе и практических занятиях на кафедре патологической анатомии Новосибирской государственной медицинской академии в разделах «Стромально-сосудистые дистрофии», «Воспаление» и «Компенсаторно-приспособительные процессы».
Результаты исследования клинических особенностей патологии системы окклюзии челюстно-лицевой области при дисплазии соединительной ткани и методы диагностики и лечения данной патологии используются для преподавания в лекционном курсе и практических занятиях на кафедре стоматологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки врачей Новосибирской государственной медицинской академии в разделах «Основы клинической гнатологии», «Методы лечения аномалий зубочелюстной системы», «Заболевания височно - нижнечелюстного сустава», «Ортопедические методы лечения заболеваний пародонта», используются в диагностическом и лечебном процессах муниципального учреждения здравоохранения стоматологической поликлиники № 3 г. Новосибирска, о чем имеются соответствующие акты внедрения.
Положения, выносимые на защиту
У больных с дисплазией соединительной ткани выраженные анатомо - топографические нарушения окклюзионных взаимоотношений определяют характер нарушений статической и динамической окклюзии, а индивидуально - типологические, кефалометрические и гнатометрические особенности, свойственные определенным конституциональным типам, детерминируют различную степень предрасположенности к развитию патологии системы окклюзии.
Функциональная травма капсулярно - связочного аппарата височно - нижнечелюстного сустава у больных с патологией системы окклюзии и дисплазией соединительной ткани, как результат окклюзионной патологии, обусловливает нарушение фибриллогенеза, распад коллагеновых структур и основного вещества соединительной ткани, развитие хронического продуктивного воспаления в тканях капсулярно - связочного аппарата височно - нижнечелюстного сустава, возникшие вследствие неполноценности соединительнотканных структур сустава и приводящие к развитию внутренних нарушений височно - нижнечелюстного сустава и нарушений динамической окклюзии.
Функциональная перегрузка пародонта у больных с патологией системы окклюзии и дисплазией соединительной ткани, вызванная нарушением анатомо - топографических взаимоотношений зубов и зубных рядов, обусловливает нарушение фибриллогенеза, распад коллагеновых структур и основного вещества соединительной ткани, развитие хронического продуктивного воспаления в тканях пародонта, возникшие вследствие неполноценности соединительнотканных структур пародонта и приводящие к резорбции костной ткани паро- донта, потере устойчивости зубов и развитию вторичной травматической окклюзии.
Анатомические, структурно - функциональные и клинические нарушения органов и тканей челюстно-лицевой области у больных с дисплазией соединительной ткани, лежащие в основе развития патологии системы окклюзии, сопряжены с развитием тяжелой степени патологии системы окклюзии и поражением всех звеньев данной системы — зубов, зубных рядов, челюстей, височ- но-нижнечелюстных суставов и пародонта. Степень тяжести патологии системы окклюзии у больных с дисплазией соединительной ткани взаимосвязана со степенью выраженности дисплазии соединительной ткани.
Применение разработанного комплекса лечебных мероприятий оказывает выраженный терапевтический эффект при лечении патологии системы окклюзии у больных с дисплазией соединительной ткани в ближайшие и отдаленные периоды наблюдения.
Работа выполнена на кафедре патологической анатомии ГОУ ВПО НГМА (заведующий - академик РАМН, профессор В.А. Шкурупий), на кафедре стоматологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки врачей ГОУ ВПО НГМА (заведующий - доцент И.А. Куприянов), в ГУ Научный центр клинической и экспериментальной медицины СО РАМН (директор - академик РАМН, профессор В.А. Шкурупий).
Апробация диссертации
Результаты исследований, основные положения и выводы диссертации доложены и обсуждены на Международной научно - практической конференции в г. Москве (2000 г.) «Современные аспекты профилактики и лечения стоматологических заболеваний», на 4-й научно - практической конференции стоматологов «Современные стоматологические технологии» в г. Барнауле (2000 г.), на научно - практической конференции, посвященной 75-летию Новокузнецкого института усовершенствования врачей в г. Новокузнецке (2002 г.), на Всероссийском стоматологическом форуме, посвященном 25-летию стоматологического факультета НГМА в г. Новосибирске (2003 г.), , на 2-й Всероссийской научно - практической конференции «Компенсаторно - приспособительные процессы: фундаментальные, экологические и клинические аспекты» в г. Новосибирске (2004 г.), на IV Всероссийском конгрессе «Клиническая паро- донтология и новые технологии в стоматологии» в г. Новосибирске (2004 г.), на научно - практической конференции с международным участием, посвященной 70-летию НГМА в г. Новосибирске (2005), на III Всероссийской научно- практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» в г. Москве (2006), на II Съезде Российского общества патологоанатомов в г. Москве (2006).
Публикации: по материалам исследования опубликовано 32 научные работы, в том числе 5 работ в изданиях, рекомендованных в ВАК для публикации результатов докторской диссертации.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 319 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, характеристику материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, обсуждение результатов исследований, выводы, приложение. Диссертация содержит 75 таблиц, 32 рисунка, выписки из историй болезни. Указатель литературы включает 308 работ отечественных и 242 работы иностранных авторов.
Проявления дисплазии соединительной ткани в челюстно- лицевой области
Челюстно-лицевая область характеризуется сложным анатомическим строением, многочисленностью представленных тканей и своеобразием их взаимоотношений. Эмбриогенез и постнатальные преобразования зубочелюст- ного аппарата помогают понять механизмы развития дизморфий, в основе которых лежит наследственный или приобретенный дефект соединительной ткани, и наглядно подтверждают доминирующую формообразующую роль мезен- химальной ткани и ее интегрирующую функцию. Нарушение нормального развития соединительной ткани предопределяет возникновение дизморфий с вовлечением в той или иной степени и посредством различных механизмов всех видов тканей, образующих органы челюстно - лицевой области (Сулимов А.Ф., с соавт., 2004).
Морфофункциональные аспекты при дисплазии соединительной ткани в челюстно-лицевой области На современном этапе медицинская наука характеризуется поляризацией двух методологически важных подходов — структурного и функционального, при этом основные разделы клинической медицины тяготеют к функциональному (Струков А.И. с соавт., 1983; Гиндилис В.М. с соавт., 1988). Изменения функциональных признаков (физиологических, метаболических, клинических) неоднозначны даже при одной патологии у лиц с разными структурными характеристиками (Струков А.И. с соавт., 1983). Антропология накопила достаточно данных по полиморфизму морфологических, прежде всего, антропометрических, показателей в различных популяциях (Акинщикова Г.И., 1969, 1977; Клиорин А.Н., 1979; Аршавский И.А., 1982, 1986; Куршакова Ю.С. с соавт., 1982; Пуруджан A.J1. с соавт., 1984; Беков Д.Б., 1988; Саркисов Д.С. с соавт., 1996; Филатов О.М., 1993).
Взаимодействие организма и среды происходит без чрезмерного напряжения лишь в случаях гармоничного соответствия друг другу. Выявить это соответствие — значит определить естественную резистентность индивида к развитию патологического процесса (Власов В.В., 1988; Щедрина А.Г. с соавт., 1993; Доронин Б.М., 1994; Куряченко Ю.Т., 2001). Современная медицина такой задачей ставит не только прогноз возможности развития заболевания, но и определение факторов резистентности, прогноз течения данного заболевания с определением возможной тактики (Бородин Ю.И. с соавт., 2000). Основной задачей медицинской антропологии является выявление и описание фенотипов больных различными заболеваниями (Гримм Г., 1967; Бочков Н.П., 1987; Беков Д.Б., 1988; Корнетов H.A., 1991,1996,1998). В настоящее время существует два направления такого описания - описание общей и частной конституций. При этом, первая из них является фундаментальной биологической характеристикой, вторая - освещает отдельные стороны биологической ценности (Хрисан- фоваЕ.Н., 1990, 1991). Гармоничное сочетание общей и частной конституций в клинической антропологии возможно лишь при условии применения системного подхода (Анохин П.К., 1980; Бочков Н.П. с соавт., 1984; Никитюк Б.А., 1991; Щедрина А.Г., 1991; Доронин Б.М., 1994; Грибачева И.А., 2002; Roberts W.C., Macintosh C.L., Wallase R.B., 1987; Riise Т. et al., 1997).
В настоящее время для большинства патологических процессов доказано многофакторное происхождение и полигенное наследование, причем разные типы наследования мультифакториальных процессов связаны с патогенетической гетерогенностью популяции (Резник Б.Я. с соавт., 1991, Доронин Б.М., 1996). Фундаментальные исследования в области генетики, антропологии и ряда клинических дисциплин позволяют говорить о структуре здоровья человека, в основе которой лежит сочетание гармоничного соматотипа с резервными возможностями организма, что проявляется соответствием соматотипа половой дифференциации, гармоничным соотношением непрерывных структурных признаков, соответствием определенному типу конституции (Пытыль Н.О., 1996). Первостепенное значение при этом уделяется изучению факторов и форм изменчивости онтогенетического, морфофункционального, полового, этнического и социального характера. Главным звеном этого процесса является сопоставление совокупности симптомов и синдромов, составляющих «клиническое ядро» заболевания и выявленных индивидуально-типологических фенотипических характеристик (Куприянов В.В. с соавт., 1985; Медведев В.И. с соавт., 1994; Корнетов Н.А., 1998; Никитюк Б.А. с соавт., 1991, 1998; Куряченко Ю.Т., 2001; Грибачева И.А., 2002).
Анатомические представления о норме строения человека предполагают учитывать динамическое равновесие формы и функции, которые обусловлены генетически и определяют наличие существования резервных запасов организма, позволяющих поддерживать нарушенные функции на уровне жизнеобеспечения (Казначеев В.П., 1974; Демченко А.Н. с соавт., 1984; Казин Э.М. с соавт., 1990, Пытыль Н.О. с соавт., 1996). Соотношение средовых и генетических факторов риска предрасположенности и устойчивости к различным патологическим процессам представляет интерес в изучении на стыке клинической антропологии и стоматологии. Анализ имеющихся в литературе клинико - конституциональных исследований (Семке В.Я. с соавт., 1991) позволяет применить учение о конституции в стоматологии с учетом неясности влияния конституциональных особенностей больных на возможность развития, клинические проявления и предполагаемый прогноз заболеваний зубочелюстной системы.
Ведущими морфофункциональными факторами естественной невосприимчивости к патологическим процессам являются соответствие соматотипа половой дифференциации индивида, минимальные показатели малых аномалий развития, стрессоустойчивость и другие психологические и функциональные показатели приспособленности к жизни в условиях ограничений, накладываемых снижением уровня способности к адаптации, ниже которого начинается болезнь (Куршакова Ю.С., 1982; Казначеев В.П., 1974, 1986; Щедрина А.Г., 1989, 1993). Современные представления о конституции, как о единой морфо- функциональной организации индивида, сформировавшегося в ходе реализации генетической программы, могут быть применены для изучения заболеваний че- люстно - лицевой области. Подобные исследования проводились при изучении влияния дисплазии соединительной ткани на особенности течения заболеваний твердых тканей зубов, пародонта, височно-нижнечелюстного сустава (Орлова Н.С., 2000; Яковлев В.М. с соавт., 2000; Сулимов А.Ф. с соавт, 2004; КоЬауаэЫ У., 1999). По данным литературы при проведении клинико - конституционального исследования больных с ДСТ были выявлены некоторые характерные особенности, а именно, астеническая конституция, долихоцефалический череп, антропометрические особенности строения лицевого скелета - узкий лицевой скелет, преобладание средней части лицевого отдела черепа, высокий небный свод, «угловатый профиль».
Определение гнатометрических показателей и морфомет- рические исследования зубов и зубных рядов
Зависимость длины переднего отрезка зубной дуги от суммы мезиоди- стальных размеров верхних четырех резцов определяли по КогкЪаш (1939). Длину переднего отдела зубного ряда измеряли от срединной точки между центральными резцами с вестибулярной поверхности до пересечения с линией, соединяющей точки Поиа на премолярах. Результаты измерений сравнивали с таблицей данных нормальных значений по Korkhaus.
Симметричность зубных рядов и смещение боковых зубов исследовали путем сопоставления размеров правой и левой половин зубного ряда и определения одностороннего сдвига боковой группы зубов на гипсовых моделях челюстей. Для этого проводили построение прямоугольных треугольников, одним катетом у которых являлся срединный небный шов, другим - перпендикуляр от него до точек Пона на первых премолярах и первых молярах, а гипотенузой - линия между контактными точками центральных резцов и точками Пона. Смещение боковых зубов мезиально определяли сравнивая расстояние от межрезцового сосочка до вершин клыков или точек Пона на первых премолярах и первых молярах справа и слева.
Для оценки высоты неба определяли индекс высоты неба (Персии Л.С., 2003) по формуле: высота неба/ширина зубного ряда х 100.
Высоту неба определяли по величине перпендикуляра от наиболее выпуклой точки на вычерченном контуре неба на линию, соединяющую вершины межзубных сосочков между вторыми премолярами и первыми молярами. В среднем индекс высоты неба равен 48. Измерения апикального базиса.
Ширину апикального базиса верхней челюсти определяли по прямой между наиболее глубокими точками в области fossa canina, а на нижней челюсти — между этими же зубами, отступя от уровня десневого края на 8 мм.
Длину апикального базиса на верхней челюсти измеряли от точки А (место пересечения срединного небного шва с линией, соединяющей центральные резцы в области шейки с небной поверхности) по срединному небному шву до линии, соединяющей дистальные поверхности первых постоянных моляров; на нижней челюсти - от точки Б (передняя поверхность режущих краев центральных резцов) по перпендикуляру до пересечения с линией, соединяющей дистальные поверхности первых постоянных моляров (Снагина Н.Г, 1965). Определяли зависимость длины и ширины апикального базиса верхней и нижней челюстей от суммы мезиодистальных диаметров 12 постоянных зубов. Результаты измерений сравнивали с таблицей данных нормальных значений по Н.Г. Снагиной. Анализ телерентгенограмм головы.
В литературе описано более 70 методик расшифровки телерентгенограмм головы (ТРГ) (Щербаков A.C., 1987). Анализ телерентгенограмм проводили по наиболее широко применяемой методике Шварца. При изучении ТРГ определяли линейные и угловые величины. Для анализа ТРГ использовали следующие точки плоскости: А - наиболее глубокая точка на переднем контуре апикального базиса верхней челюсти; В - наиболее дистально расположенная точка на переднем контуре апикального базиса нижней челюсти; Se - точка на середине входа в турецкое седло; N - назион, точка на передневерхнем крае носолобного шва в сагиттальной плоскости; Ог - орбитальная точка, наиболее низко расположенная точка нижнего края орбиты; Go - гонион, точка угла нижней челюсти в месте пересечения его с биссектрисой угла, образованного касательными по нижнему краю тела и заднему краю ветви нижней челюсти; С — кондилен, самая верхняя точка на контуре головки нижней челюсти; Gn - гнатион, место соединения контура нижнего края нижней челюсти и наружного контура симфиза; Ме - ментон, наиболее выступающая точка нижнего контура подбородочного отдела; Sna - передняя носовая ость; Snp - задняя носовая ость; Pg - погонион, самая передняя точка подбородочного выступа; Ро - порион, верхняя точка наружного слухового прохода; N86 - плоскость переднего отдела основания черепа (ее проводят через точки N и 8е); N - А - линия между точками N и А; N - В - линия между точками N и В; 1МЪ - плоскость основания верхней челюсти (проходит через точки Бпа и 8пр); - линия переднего отдела основания черепа, используемая для измерения угловых размеров (продолжение линии N8); Н - линия от точки Ог до точки С; МР - плоскость основания нижней челюсти; МРр касательная к нижнему контуру нижней челюсти; МР2 - касательная к заднему контуру ветвей нижней челюсти; Рп - носовая плоскость, отвесная линия, перпендикулярная к плоскости передней части основания черепа; ОсР - окклюзионная плоскость, делит середину резцового перекрытия и перекрытия бугров последних зубов, находящихся в контактах; продольная ось верхнего центрального резца, проводится через середину верхушки корня и канала зуба; I — I - продольная ось нижнего центрального резца, проводится через середину верхушки корня и канала зуба; Гнатометрический метод (по Шварцу) позволяет определить аномалию, развившуюся в результате несоответствия размеров челюстей, аномалии положения зубов и формы альвеолярного отростка; выявить влияние размеров и положения челюсти на форму профиля лица (Персии Л.С. с соавт., 2003). Были определены наиболее важные параметры гнатометрии: Угол 8МА - характеризует положение верхней челюсти в сагиттальной плоскости. В норме он равен 82±3,5. Увеличение этого угла связано с передним положением верхней челюсти, его уменьшение - с постериальным положением верхней челюсти; Угол SNB - характеризует положение нижней челюсти в сагиттальной плоскости. Средняя его величина - 79±3,5. Угол SNB определяет нижнечелюстную прогнатию и ретрогнатию; Угол NSE - SpP - характеризует наклон верхней челюсти к переднему основанию черепа. В среднем он равен 10±2. Увеличение этого угла говорит о ретроинклинации (наклоне) верхней челюсти вверх в дистальном отделе; Угол NSE - МР - характеризует наклон тела нижней челюсти к переднему основанию черепа. В среднем он равен 32±4,75. Вертикальный тип роста челюстей характеризуется большей величиной этого угла, а горизонтальный - меньшей; Базальный угол В - угол наклона основания челюстей друг к другу (SpP - МР), характеризующий вертикальное положение челюстей, средняя его величина - 25±6; Угол наклона оси 1 к SpP - средняя величина этого угла 80,0±3; Угол наклона оси I к МР - средняя величина этого угла 95±6,3; Межрезцовый угол и - определяет взаиморасположение верхних и нижних резцов, образуется при пересечении длинных осей этих зубов, средняя величина этого угла 132±2; Угол NSE - ОсР - угол наклона окклюзионной плоскости к основанию черепа, средняя его величина - 16,28±0,46 (Щербаков A.C., 1987);
Морфофункциональные исследования височно- нижнечелюстного сустава у больных с патологией системы окклюзии и дисплазией соединительной ткани
Из анализа данных литературы следует, что отсутствует общепринятый подход в вопросах этиологии и патогенеза внутренних нарушений ВНЧС. Недостаточное внимание в развитии данной патологии уделяется роли капсуляр- но-связочного аппарата ВНЧС. Известно, что рецепторы, расположенные в разных отделах связок, воздействуют на жевательную мускулатуру, стабилизирующую положение головок, и защищают сустав от гипермобильности (Рабу- хина Н.А., 1994). Неполноценность связочного аппарата ВНЧС является предрасполагающим фактором к развитию внутренних нарушений ВНЧС, а многие поражения ВНЧС являются одним из компонентов общей патологии соединительной ткани. (Шошина B.C., 1991; Bates R., at al., 1984). Исследования А.Ф. Сулимова с соавторами (2004) доказывают, что степень выраженности ДСТ в значительной степени определяет характер течения дисфункции ВНЧС и ее возможные осложнения. Причину описываемого явления автор видит в изменении исходного состояния соединительнотканных структур, учитывая имеющиеся данные о снижении упругих и прочностных свойств суставных элементов при ДСТ.
При гистологическом исследовании биоптатов у пациентов со средневы- раженной и выраженной ДСТ в исследуемом материале в соединительной ткани наблюдали выраженный отёк, гомогенизацию волокон. Вокруг сосудов формировались плотные клеточные инфильтраты, состоящие преимущественно из лимфоцитов, мононуклеаров, единичных нейтрофилов с наличием фиброб- ластов. Эндотелий сосудов набухший, в стенке сосудов - очаги фибриноидного некроза, стенки сосудов утолщены за счет пролиферации перицитов, просветы сосудов или облитерированы, или сужены. В строме соединительной ткани наблюдали диффузную лимфомакрофагальную инфильтрацию, выраженный диффузный склероз ткани при окраске по ван Гизон, гиалиноз (рис. 3, 4, 5).
При окраске препаратов ШИК-реактивом у пациентов со средневыражен- ной и выраженной ДСТ выявлено неравномерное распределение ШИК- позитивного материала в основном веществе соединительной ткани, что было связано с постоянно идущими процессами распада основного вещества соединительной ткани и подтверждалось данными биохимических исследований (табл. 18): повышение содержания основных метаболитов соединительной ткани - оксипролина и гликозаминогликанов в моче (рис. 6).
При иммуногистохимическом исследовании биоптатов (табл. 34) выявлено повышенное содержание коллагена I и II типов в группах больных со сред- невыраженной и выраженной ДСТ по сравнению с группой контроля, что свидетельствовало об изменении соотношения между отдельными типами коллагена и нарушении фибриллогенеза в тканях капсулярно-связочного аппарата у этих больных (рис. 7). В группе больных с маловыраженной ДСТ данные показатели не отличались от показателей контрольной группы (табл. 34).
Примечание: «-» - нет окрашивания, «±», «+» - слабое окрашивание, «++» - окрашивание средней интенсивности, «+++» - интенсивное окрашивание.
При гистологическом исследовании биоптатов у пациентов с маловыраженной ДСТ и контрольной группы в исследуемом материале определяли плотную волокнистую соединительную ткань с редкой диффузной клеточной инфильтрацией из макрофагов, лимфоцитов. Просвет части сосудов облитери- рован. При окраске препаратов Шик-реактивом выявлено, что распределение ШИК-позитивного материала в ткани биоптата было равномерным. При окраске препаратов по ван Гизон грубого фиброзирования не наблюдали.
Результаты морфометрического исследования биоптатов с подсчетом численной плотности воспалительного инфильтрата и процентного отношения облитерированных сосудов в биоптате к общему количеству сосудов на единицу площади среза ткани представлены в таблице 35.
Оценка результатов лечения патологии системы окклюзии у больных с дисплазией соединительной ткани по данным морфофункциональных показателей височно- нижнечелюстного сустава
Необходимость проведения в полном объеме диагностического процесса и терапии патологии височно-нижнечелюстного сустава у больных с ДСТ и окклюзионными нарушениями обусловлена влиянием состояния элементов ВНЧС на характер динамической окклюзии и влиянием окклюзионных нарушений на анатомо-топографические взаимоотношения элементов ВНЧС у этих больных. После проведения лечения патологии системы окклюзии у больных с ДСТ основной группы выявлено значительное снижение клинического индекса внутренних нарушений у этих больных (табл. 56). Как следует из анализа данных таблицы 56, клинические индексы внутренних нарушений ВНЧС и дисфункции в контрольной группе больных со средневыраженной и выраженной ДСТ значительно превышали аналогичные показатели основной группы. Как следует из анализа данных таблицы 57, через год после лечения кли « нический индекс внутренних нарушений ВНЧС и индекс дисфункции нижней челюсти в основной группе больных практически не претерпели изменений, а в контрольной группе у больных со средневыраженной и выраженной ДСТ возросли, что свидетельствовало о проградиентном развитии патологии сустава у этих больных. Как следует из анализа данных таблиц 58, 59 в основной группе больных движения нижней челюсти имели амплитуду, соответствующую нормальным величинам после лечения и в отдаленные сроки наблюдения. В контрольной группе у больных со средневыраженной и выраженной ДСТ амплитуда движений нижней челюсти была ограничена и имела тенденцию к уменьшению через год после лечения патологии системы окклюзии, что свидетельствовало о нарастании тяжелых форм внутренних нарушений ВНЧС вследствие отсутствия адекватной диагностики и терапии этих состояний. Примечание: достоверность рассчитана по отношению к группе (2), достоверность рассчитана по отношению к группе (3). Характер структурных нарушений элементов капсулярно-связочного аппарата ВНЧС у больных с ДСТ соответствовал клиническим показателям в обеих группах больных (табл. 60, 61). Таким образом, в результате проведенного лечения патологии ВНЧС у больных с ДСТ основной группы удалось добиться положительной динамики процесса: значительного снижения клинических индексов внутренних нарушений ВНЧС и дисфункции нижней челюсти, нормализации динамической окклюзии и соотношения элементов ВНЧС. Гиподиагностика и неучитывание про- градиентности патологии ВНЧС при ДСТ приводили в контрольной группе больных со средневыраженной и выраженной ДСТ к сохранению в процессе лечения и прогрессированию в отдаленные сроки активности патологического процесса в ВНЧС (высокие значения клинических индексов внутренних нару шений ВНЧС и дисфункции нижней челюсти, ограничение движений нижней челюсти, наличие структурных нарушений капсулярно-связочного аппарата ВНЧС), что проявлялось дальнейшим нарушением динамической окклюзии у этих больных. Из анализа данных таблиц 62, 63 следует, что в отдаленные сроки наблюдения снижалось количество стабильных контактов в МБП в контрольной группе больных со средневыраженной и выраженной ДСТ, что сочеталось с рецидивом зубоальвеолярных аномалий у этих больных (скученность, мезиальное перемещение зубов, сужение верхнего зубного ряда).
