Введение к работе
Актуальность проблемы. В последние десятилетия наметилась и успешно развивается тенденция перевода многих видов оперативных вмешательств в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии в амбулаторные условия, что связано с необходимостью снижения их стоимости и создания для пациента оптимальных условий выздоровления в обычной для него среде. Имеются различные методики лечения основных стоматологических хирургических заболеваний, при этом многие из них, включая и методы оперативных вмешательств, трансплантацию, современные материалы для стимулирования регенерационных потенций костной и мягких тканей, широко апробированы в амбулаторной хирургии (Безруков В.М., Робустова Т.Г.,2000). Переход многих оперативных вмешательств на амбулаторный уровень требует создания системы прогнозирования и модулирования регенераторными процессов в зоне операционного поля. Особый интерес в этом плане представляют кисты челюстей, хронический одонтогенный остеомиелит, врожденные и приобретенные дефекты и деформации (Гаджиев С А., Хамраев Т.К., 1993, Иорданишвили А.К., 2000). Именно при этой патологии необходимо прогнозирование течения регенераторного процесса (Леус П.А. и соавт., 2001). Все это требует детального изучения не только локального стоматологического статуса больного и воздействия на него, но и тщательного изучения общесоматического статуса больного, регенераторных потенций его соединительной ткани и ее производных: кость, хрящ и т.д (Воложин А.И. и соавт., 1992, Фурцев Т.В. и соавт. 2002) .
Известно, что на фоне предсуществующей патологии, несмотря на качественно проведенное оперативное вмешательство на челюстях и адекватную лекарственную терапию, результаты лечения определенных групп пациентов остаются неудовлетворительными в плане незавершенности или длительности процессов репаративной регенерации, развития ранних или поздних осложнений, элементов патологической регенерации, что в конечном итоге влияет на сроки реабилитации в плане дальнейшего протезирования, восстановления функциональной и эстетической полноценности зубных рядов, функций жевания и речи (Аникеенко АА и соавт. ,2000, Богатов А.И., 1991, Лаврищева К.И., 1996, ЛысенокЛ.Н, 2001).
Полученные в настоящее время данные дают основание считать, что различные нарушения формообразования зависят от состояния соединительной ткани в организме в целом. Прежде всего, это связано с путями и скоростью формирования сосудистых элементов регенерата, стадийностью и путями ре-паративного процесса. Именно на этом пути формируются основные характеристики будущего регенерата (Бобро Л.И., 1990, Данилевский Н.Ф. И соавт., 1996).
Ряд авторов, проводивших исследования по течению травм и некоторых
заболевании челюстно-лицевой области У ^цУ'е^Я^0цдЧ^!|2 |фенотипиче' ские признаки дисплазии соединительно Ч Ткга1^ідаійИІЦ|дарфо*ОГИЧССКИЄ И
клинические отличия течения репаративных процессов, как то: замедленная консолидация в 70% случаев, развитие травматического остеомиелита от 4-9% случаев наблюдений. Гистологически в молодой соединительной ткани обнаруживаются малочисленные точки оссификации, коллагсновые волокна в виде неоформленых костных тяжей, хрящевые клетки в виде неравномерной энхон-дральной оссификации, т.е. вдет фомирование неполноценного регенерата преимущественно смешанного типа, что, естественно, ведет к замедленной консолидации отломков и нарушению формообразования кости (Самойлов К.О., Шкурупий Г.Н. и соавт., 1998, Шестель ИЛ., 2001, Нимаев БД., 2000).
Для стимуляции репаративного остеогенеза предложены достаточно эффективные методы и целый ряд пластических материалов : ауто-, алло- и бре-фоткани, коллагеновые, полимерные, комбинированные, гидроксиапатитовая керамика с различными добавками в виде антимикробных средств, ферментов (Григорьян Л.С., Воложин А.И. и соавт., 2000, Параскевич В.Л., 2001).
В то же время при наличии достаточного ассортимента "остеопластиков и биостимуляторов" отсутствует четкий алгоритм выбора того или иного материала, вида оперативною вмешательства у больных с воспалительно-деструктивными процессами на фоне патологии соединительной ткани.
Эта проблема весьма актуальна в сфере амбулаторной хирургической стоматолог ической практики, поскольку пациенты с воспалительной патологией зубочелюстной системы, обращающиеся за помощью на поликлиническом этапе, составляют 40-60% (Шарюродский А.Г. с соавт., 1996, Дмитриева НА., 1993).
Таким образом, вероятно, распространенность базовых нарушений соединительной ткани у стоматологических пациентов гораздо выше приведенньж цифр и требует разработки научно обоснованного алгоритма прогнозирования процесса регенерации у конкретного пациента, выбора методов оперативных вмешательств, ведения пациентов, способов хирургической и общесоматической модуляции репаративных процессов.
Цель работы: создание технологии хирургических вмешательств на амбулаторном стоматологическом приеме у пациентов с фенотипическими признаками патологии соединительной ткани.
Задачи исследования:
1. Проанализировать структуру осложнений и неблагоприятных исходов амбулаторных оперативных вмешательств по поводу кист челюстей, патологии прорезывания и аномалий положения зубов, врожденных и приобретенных дефектов и деформаций альвеолярного отростка. 2. Провести сравнение случаев осложнений и неблагоприятных исходов амбулаторных оперативных вмешательств с наличием фоновой патологии у пациентов - дисплазии соединительной ткани.
-
Провести сравнительное изучение методов лечения больньж с патологией зубо-челюстной системы на фоне дисплазии соединительной ткани в аспекте сроков репаративной регенерации.
-
Разработать алгоритм прогнозирования типа и вида регенерации и сроков окончания лечения у больньж с различной хирургической патологией челюстей на фоне нарушения формообразования соединительной ткани, используя метод биопсии.
-
Разработать и внедрить методику модулирования процесса регенерации костной и мягкой ткани челюстей после амбулаторных хирургических вмешательств у больньж с деструкцией периапикальньж тканей, кистами челюстей, врожденными и приобретенными дефектами и деформациями альвеолярного отростка.
-
Разработагь рекомендации по экспертной оценке сроков и исходов лечения пациентов после амбулаторных операций.
-
Разработать рекомендации по диагностике дисплазии соединительной ткани у больньж с патологией пародонтатального комплекса для выбора оперативного лечения с минимальными хирургическими повреждениями
Научная новизна. Впервые предложен алгоритм диагностики Д СТ и прогнозирования течения репаративньж процессов у стоматологических больньж в амбулаторных условиях на основе данных биопсийного исследования.
Установлено, что в практике амбулаторньж оперативных вмешательств по поводу кист челюстей, патологии прорезывания и аномалий положения зубов, врожденных и приобретенных деформаций альвеолярного отростка у лиц с ДСТ осложнения носят гнойно-воспалительный характер с преобладанием альтерации. При этом классические методы лечения больньж с патологией зубо-челюстной системы на фоне ДСТ ведут к значительному числу осложнений и замедляют темпы регенерации.
Предложена комплексная система модулирования репаративньж процессов при ДСТ, включающая в себя общее лечение (регуляторы фосфорно-калыгиевого обмена и окислительно-восстановительных процессов в соединительной ткани) и местное воздействие, направленное на активацию кровотока в оперируемых тканях, снижение операционного травматизма.
Практическая значимость работы. Результаты проведенного исследования являются основой для диагностики и прогнозирования течения репаративньж процессов у больньж с патологией зубо-челюстной системы на фоне дисплазии соединительной ткани. Опираясь на результаты биопсийного исследования, имеется возможность с высокой степенью вероятности осуществлять выбор оперативньж вмешательств и методов пластики, а также применения общего лечения. Предлагаемый алгоритм подхода к амбулаторной хирургии у больньж с ДСТ, который заключается в первичной оценке общего состояния опорньж тканей у больного в соответствии с алгоритмом проф. Нечаевой; при
первом оперативном вмешательстве берется биопсия, которая оценивается специально подготовленным патологоанатомом, после этого на основании биопсийного исследования, дальнейшее оперативное лечение носит строго программный характер и осуществляется в комплексе со специалистом-интернистом, проводящим постоянную курацию больного с ДСТ.
Изложенное позволяет рекомендовать совместную курацию и комплексный тип оперативного лечения для всех амбулаторньж стоматологических больных, имеющих внешние признаки ДСТ. Это позволит резко повысить результаты и сократить сроки лечения этой категории больньж.
Апробация работы. Результаты исследования представлены на научно-практической конференции (Омск, 1999г.), на VI съезде Стоматологической Ассоциации России (Москва, 2000), на X Всероссийской научно-практической конференции стоматологов (Москва, апрель 2003 г.); на 8 Международной конференции челюешо-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург, май, 2003 г.); на YIII съезде Стоматологической Ассоциации России (Москва, сентябрь, 2003 г.), доложены на совместных заседаниях кафедр Омской государственной медицинской академии (май 2004г.).
Внедрение в практику. Алгоритм диагностики ДСТ внедрен в Омском Территориальном фонде Обязательного страхования и основньж страховьж медицинских организациях на территории Омской области.
Алгоритм оценки качества медицинской помощи стоматологическим больным внедрен в учебный процесс при обучении экспертов в рамке последипломного образования на кафедре судебной медицины с курсом правоведения, на кафедре стоматологии Центра последипломного образования. Материалы исследования используются в научно-педагогическом процессе на кафедрах хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, стоматологии детского возраста, в Центре последипломного образования ОмГМА, применяются в работе врачей-стоматологов ГКСП №1, стоматологической клиники «Люк-сдент» г. Омска, стоматологической клиники ОмГМА, областной стоматологической поликлиники (г. Омск).
Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 26 работ.
Положения, вьшосимые на защиту:
Оперативное лечение проявлений дисплазии соединительной ткани в амбулаторньж условиях требует прогнозирования течения репаратив-ной регенерации и осложнений на основе исследования биопсийного материала.
Исследования операционного биопсийного материала больных с дис-плазией соединительной ткани, полученного в амбулаторных условиях, должно проводиться на основе алгоритма, в котором основу составляют количество и структура сосудов, построение остеонов, регулярность чередования костных пластинок. При этом снижение количества сосудов, их извитость является прогностически неблагоприятным признаком.
Оперативное лечение проявлений дисплазии соединительной ткани должно проводиться комплексом методов. В состав комплекса должны включаться как специальные оперативные приемы, так и общее и местное лечение по разработанной индивидуальной программе.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 298 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 30 таблицами, 42 рисунками. Содержит введение, обзор литературы, 6 глав собственных исследований, обсуждение результатов исследования, выводы, практические рекомендации. Указатель литературы содержит 197 источников на русском языке и 133 иностранных источника.
