Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Обзор литературы 10
1.1.Современные взгляды на патогенез одонтогенных флегмон челюстно-лицевой области 10
1.1.1. Современные представления о развитии синдрома эндогенной интоксикации у больных с флегмонами челюстно-лицевой области 11
1.1.2. Клинико-морфологическая характеристика течения гнойного раневого процесса 16
1.2. Современные принципы комплексного лечения больных с флегмонами челюстно-лицевой области 19
1.3 .Применение перфторуглеродных эмульсий в медицине 29
ГЛАВА 2 Материалы и методы исследования 40
2.1 . Характеристика серий экспериментальных животных 40
2.2.Характеристика больных с флегмонами челюстно-лицевой области 44
2.3.Методы обследования 46
2.3.1 .Клинический метод обследования 47
2.3.2.Морфологические и цитологический методы исследования 49
2.3.3. Лабораторный метод исследования клеточного состава периферической крови 51
2.3.4.Методы клинической биохимии 51
2.3.5.Исследование состояния активности процессов свободнорадикального окисления 52
2.4.Методика статистической обработки результатов 52
2.5.Методы комплексного лечения больных 53
2.5.1 .Традиционные методы лечения 54
2.5.2. Комплексное лечение больных с флегмонами лица и шеи с использованием перфторана 55
ГЛАВА 3 Результаты собственных исследований 57
3.1. Экспериментальная апробация методики комплексного лечения гнойного воспаления мягких тканей 57
3.1.1.Клиническая оценка эффективности лечения гнойно-воспалительного процесса мягких тканей у лабораторных животных 57
3.1.2. Динамика экспериментально воспроизведенного гнойно-воспалительного процесса при комплексном его лечении с применением перфторана 60
3.1.3. Результаты морфологического исследования печени у лабораторных животных 83
3.1.4.Анализ изменения биохимических и реологических параметров крови лабораторных животных на этапах эксперимента в зависимости от метода лечения 85
3.1.5. Изучение динамики процессов свободнорадикального окисления у животных с гнойным воспалением под влиянием традиционного лечения и лечения перфтораном 94
3.2.Анализ эффективности применения препарата «перфторан» при комплексном лечении больных с одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области в сравнении с традиционным лечением 100
3.2.1. Клиническая оценка результатов лечения больных 100
3.2.2. Результаты цитологических исследований 104
3.2.3. Анализ лабораторных исследований периферической крови 107
3.2.4. Результаты биохимических показателей у больных с флегмонами лица и шеи 110
3.2.5. Изучение динамики показателей гипоксемии при применении различных методов комплексного лечения больных с флегмонами 112
3.2.6. Анализ процессов свободнорадикального окисления у больных с флегмонами челюстно-лицевой области при лечении 114
Обсуждение результатов 120
Выводы 137
Практические рекомендации 139
Список литературы 141
- Современные представления о развитии синдрома эндогенной интоксикации у больных с флегмонами челюстно-лицевой области
- Характеристика серий экспериментальных животных
- Комплексное лечение больных с флегмонами лица и шеи с использованием перфторана
- Динамика экспериментально воспроизведенного гнойно-воспалительного процесса при комплексном его лечении с применением перфторана
Введение к работе
Актуальность темы исследования.
Проблема лечения воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области (ЧЛО), среди которых особое место занимают флегмоны лица и шеи, постоянно привлекает внимание исследователей [В.П.Ипполитов и др., 1989; В.В.Платонова, 1990,1999; А.А.Левенец и др., 1995; Н.Н.Бажанов, и др., 1997; Р.В. А.Г.Шаргородский и др., 1996, 2001; Е.А.Дурново, 1998, 2003; В.САгапов и др., 2000; A.Bridgeman et al., 1995]. Количество больных с одонтогенными воспалительными заболеваниями, госпитализированных в челюстно-лицевые стационары, составляет до 60-70%, из них подавляющее большинство (60-80%) составляют больные с флегмонами лица и шеи [Е.А.Дурново, 1998, 2003; А.ГІІІаргородский, 1998; В.С.Агапов и др., 1999; А.А.Тимофеев, 2002]. В последние годы отмечается увеличение числа тяжелых форм воспалительной патологии челюстно-лицевой области и осложнений, представляющих угрозу для жизни больного. Прогрессирование флегмон ЧЛО регистрируется в 3-28% случаев [Ш.Ю.Абдулаев и др., 1988; В.А.Козлов, 1990; КН.Бажанов и др., 1992; МА.Губин и др., 1992, 2002; Н.А.Жижина и др., 1996; А.А.Никитин, и др., 1996; А.Г.Шаргородский и др., 1998; В.САгапов и др., 1999; Y.Sayed et al., 1996; N.J.Dilu et al., 1990]. Смертность при распространенных флегмонах лица и шеи составляет от 28 до 50%, а при внутричерепных осложнениях, медиастините, сепсисе - от 34 до 90% [В.Н.Царев, 1993; А.В.Куракин, 1993; Т.Г.Робустова и др., 1996; М.А.Губин и др., 1998, 2002; Е.А.Цеймах и др., 1998, 2000; Е.С.Кудинова, 1999;]. Одновременно с прогрессирующими формами флегмон ЧЛО увеличивается количество вялотекущих, стертых форм заболевания, что затрудняет диагностику и лечение пациентов [В.А.Сукачев и др., 1981; Н.Н.Бажанов и др., 1989; Р.В.Ушаков и др., 1993; А.И.Воложин и др., 2001].
Развитие эндогенной интоксикации при одонтогенных флегмонах ЧЛО приводит к нарушениям водно-солевого, белкового, и углеводного обменов, расстройствам периферического и центрального кровообращения, сердечно сосудистой системы, функциональной и морфологической недостаточности печени и почек [В.И.Карандашев, 1988; С.С.Ганина и др., 1990, А.С.Забелин, 1997]. В результате интоксикации и нарушения микроциркуляции ухудшается доставка кислорода к тканям, пораженным гнойным воспалением, что ведет к развитию гипоксических состояний и нарастанию в крови продуктов гликолиза [Л.Д.Лукьянова, 2001]. Усугубляется деструкция, и замедляются репаративные процессы в тканях гнойной раны [А.Я.Тайченачев и др., 1999]. Полисистемный характер нарушений, возникающий на фоне гнойного воспаления в ЧЛО, требует одновременного назначения большого количества медикаментозных средств. По мнению ряда авторов, выбор оптимальной тактики общей и местной послеоперационной терапии больных с данным видом патологии до сих пор остаётся нерешенным [А.С.Мазепин и др., 1990; Ч.Р.Рагимов, 1992; С.С.Ганина и др., 1990; А.С.Забелин, 1997; T.R.Flood et al., 1990, A.Aeshawi, 1995; N.J.Dilu et al., 1998]. В связи с этим, ведется поиск резервов и повышения эффективности лечения больных с флегмонами лица и шеи [Н.Н.Бажанов и др., 1992, 1995; А.И.Воложин и др., 1995; В.В.Платонова, 1999; А.Г.Шаргородский, 2001, А.А.Тимофеев, 2002].
В последние десятилетия среди широкого арсенала современных кровезаменителей для устранения гиповолемии, гипоксии, детоксикации организма, улучшения реологических свойств крови и стимуляции репаративной регенерации в различных областях медицины применяется новый отечественный препарат «перфторан»® (далее перфторан (ПФ)) [Я.С.Илгявичуте и др., 1993; В.И.Хрупкин и др., 1997; В.В.Шилов, 1997; В.А.Средняков и др., 1999; J.G.Adamson et al., 1998; MAudran et al., 1999, H.A.A1-Hallag. et al., 2000].
Перфторан - субмикронная эмульсия с газотранспортными свойствами, содержащая 10 объемных % перфторорганических соединений. Препарат является химически инертным соединением, не подвергающимся метаболическим превращениям в организме человека и животных [Г.Р.Иваницкий и др., 1995, 1999, 2001; А.М.Голубев и др., 1993,1998]. Уникальность ПФ заключается в том, что при малой массе и размере частиц перфторуглерода (0,07 мкм), эмульсия берет на себя в 20-30 раз больше кислорода и загружается в 200-300 раз больше углекислотой, чем кровь с её эритроцитами. Для человека безопасная допустимая доза препарата установлена в 30 мл/кг. [Г.А.Софронов и др., 1999; В.И.Шумаков и др., 1999; Б.А.Барышев, 2001; R.Bailey et al., 1998; R.H.Bartlett et al., 1999]. В последнее время ПФ получил свое применение при гнойно-септическом воспалении у больных общего хирургического профиля, однако механизмы его действия на воспалительный процесс до конца не раскрыты. В доступной нам литературе данных об использовании перфторана в гнойной челюстно-лицевой хирургии не было найдено. В связи с этим актуальным представляется изучение влияния перфторана на течение острого гнойно-воспалительного процесса в чло.
В связи с вышеизложенным, целью нашего исследования явилось повышение эффективности лечения больных с одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области путем применения перфторана в комплексе лечебных мероприятий. Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:
1. В опытах на экспериментальных животных разработать и обосновать оптимальную схему применения перфторана при лечении острого гнойно-воспалительного процесса ЧЛО.
2. На экспериментальной модели гнойного воспаления in vivo исследовать характер и динамику биохимических и морфологических изменений, развивающихся под влиянием ПФ.
3. Провести сравнительный анализ динамики клинических проявлений и цитологических показателей при традиционном лечении больных с флегмонами ЧЛО и с включением ПФ.
4. Оценить дезинтоксикационное, антигипоксическое действие ПФ при лечении больных одонтогенными флегмонами ЧЛО.
5. Изучить динамику процессов свободно-радикального окисления при лечении больных одонтогенными флегмонами ЧЛО с использованием ПФ.
6. Внедрить в практическое здравоохранение метод комплексного лечения больных с одонтогенными флегмонами ЧЛО с применением ПФ. Научная новизна
1. Впервые обоснована целесообразность применения перфторана для лечения больных с одонтогенными флегмонами ЧЛО.
2. Впервые исследовано влияние ПФ на динамику общих и местных клинических проявлений в комплексном лечении больных с флегмонами ЧЛО.
3. Впервые показано положительное влияние ПФ на снижение выраженности синдрома эндогенной интоксикации, гипоксемии, процессов свободно-радикального окисления у больных с флегмонами ЧЛО.
4. Впервые разработан и научно обоснован на основании клинико-экспериментальных исследований новый метод комплексного лечения больных с одонтогенными флегмонами ЧЛО с использованием ПФ (заявка на изобретение № 96104721, приоритетная справка от 7.03.03.)
Практическая значимость работы. Впервые показана эффективность использования ПФ при лечении гнойно-воспалительного процесса ЧЛО. Впервые на экспериментальном материале in vivo разработана схема применения ПФ в комплексном лечении больных с одонтогенными флегмонами ЧЛО. Клинически обоснован и внедрен в практическое здравоохранение новый метод комплексного лечения больных с одонтогенными флегмонами ЧЛО с использованием ПФ (заявка на изобретение № 96104721, приоритетная справка от 7.03.03.).
Научные положения, выносимые на защиту.
1. Использование ПФ по разработанной схеме оказывает антигипоксическое действие, снижает степень эндогенной интоксикации, стабилизирует процессы свободно-радикального окисления.
2. Применение ПФ в комплексном лечении больных с одонтогенными флегмонами ЧЛО способствует улучшению их клинического состояния, сокращает сроки гнойно-воспалительного процесса ЧЛО, что обосновывает целесообразность применения рекомендуемой методики.
Апробация диссертации. Материалы диссертации доложены и обсуждены на 12 Международной конференции «Перфторуглероды в медицине и биологии» (Пущино, 2002г.), конференции, посвященной 40-летию ЦНИЛ ГОУ ВПО НижГМА Минздрава России (Н.Новгород, 2002г.), 13 Международной конференции «Перфторуглероды в медицине и биологии» (Пущино, 2003г.), Областной конференции анестезиологов и реаниматологов «Актуальные вопросы лечения геморрагического шока» (Н.Новгород, 2003 г.), III научной сессии «Современное решение актуальных научных проблем в медицине» (Н.Новгород, 2004г.).
Диссертационная работа апробирована на совместном заседании кафедр хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, терапевтической, ортопедической, детской стоматологии, нормальной физиологии ГОУ ВПО НижГМА Минздрава России 20 января 2004г. и на совместном заседании сотрудников отделений: восстановительной хирургии лица и шеи с микрохирургией, отделения реконструктивной и пластической хирургии, отделения амбулаторной хирургии, научно-организационного отдела ЦНИИ Стоматологии МЗ РФ, кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии РМАПО МЗ РФ, кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГОУ ВПО НижГМА 30 марта 2004г.
Внедрение результатов исследования в практику. Разработанный метод лечения больных с флегмонами ЧЛО с применением ПФ внедрен в практику работы отделения челюстно-лицевой хирургии и стоматологии МЛПУ «Городская больница №39» г.Н.Новгорода.
Результаты исследования используются в педагогическом процессе на кафедре хирургической стоматологии и ЧЛХ, и в ЦПК и ППС ГОУ ВПО НижГМА Минздрава России для подготовки специалистов здравоохранения.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 6 - в центральной печати.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», главы собственных наблюдений, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, 4 приложений. Работа изложена на 176 страницах, содержит 58 рисунков и 26 таблиц. Указатель литературы состоит из 369 источников (308 источников на русском языке и 61 на иностранных языках).
Настоящая работа предпринята и выполнена в рамках совместной программы института теоретической и экспериментальной биофизики Российской Академии наук, ЦНИИ Стоматологии МЗ РФ и ГОУ ВПО НижГМА Минздрава России на кафедре хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГОУ ВПО НижГМА Минздрава России.
Современные представления о развитии синдрома эндогенной интоксикации у больных с флегмонами челюстно-лицевой области
С этиологической точки зрения, очаг воспаления при флегмонах челюстно-лицевой области возникает в результате взаимодействия эндогенных и экзогенных повреждающих факторов и их изолированного или сочетанного воздействия на ткани. Флегмоны челюстно-лицевой области более чем в 95% случаев имеют одонтогенное происхождение, то есть развиваются в результате обострения хронического воспаления в области периапекальных инфекционных воспалительных очагов [А.Г.Шаргородский, 2001].
Увеличение числа атипично протекающих и тяжелых форм флегмон челюстно-лицевой области многие авторы связывают с особенностями количественных и видовых микробных показателей гнойно-воспалительного процесса [Я.М.Биберман и др., 1996; R.W.Lacey, 1994; E.J.Goldstein Y.Sayed et al. 1996]. Однако в последнее время определяющую роль в развитии заболевания отводят состоянию защитных органов и систем макроорганизма и их взаимодействию с ассоциациями микроорганизмов [М.И.Азимов и др., 1991, А.А.Байшулаков, 1990; А.И.Воложин, 1996, Н.Н.Коринская, 1998; В.В.Шулаков, 1995; Е.А. Дурново, 2003].
Тяжесть течения гнойно-воспалительного процесса мягких тканей определяется выраженностью эндогенной интоксикации (ЭИ). Под ЭИ следует понимать отравление организма промежуточными и конечными продуктами метаболизма (в основном бактериальными эндо - и экзотоксинами) вследствие накопления и задержки их выведения [НХ.Степанов и др., 1994; Ю.Н.Белокуров, 1997]. При флегмонах ЧЛО эндогенная интоксикация крайне вариабельна и связана с распространенностью воспалительного процесса, характером микрофлоры, возрастом больного и реактивностью организма [А.С.Забелин и др., 1997]. Высокая концентрация токсичных продуктов в крови и тканях приводит к частичной или полной блокаде функций органов и систем жизнеобеспечения: нарушениям водно-солевого, белкового и углеводного обменов, расстройствам периферического и центрального кровообращения, сердечнососудистой системы, функциональной и морфологической недостаточности печени и почек, развитию гипоксемии и тканевой гипоксии [С.СГанина и др., 1990, А.С.Забелин, 1997]. При длительном накоплении токсинов развивается моноорганная недостаточность, которая в дальнейшем может перейти в стадию полиорганной. Эндогенная интоксикация отягощает местное течение воспалительного процесса и способствует его генерализации [А.Я.Тайченачев и др., 1999].
В настоящее время для оценки прогнозирования и лечения синдрома эндогенной интоксикации используется комплекс различных методов диагностики, основанный на клинико-лабораторных данных и показателях функционального состояния важнейших органов детоксикации (печени и почек) [Ф.Пербокас ,1989; В.С.Пауков и др., 1988; Е.А.Дурново, 1998].
Естественной реакцией на проявление интоксикации является изменение лейкоцитарной формулы. Основываясь на этом, Я.Я Кальф-Калиф (1941) вывел лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ). Простота и доступность определения ЛИИ определили применение его в широкой клинической практике [Л.М.Цепов, 1982; М.Э.Мухсинов и др., 1989; Ю.Н.Белокуров и др., 1991; ВЛ.Григорьев и др., 1994]. По мнению Ф.И.Кислых с соавт. [1999] и Ю.В.Казаковой [1991], ЛИИ в высокой степени коррелирует с тяжестью течения одонтогенных флегмон, что указывает на его прогностическое значение. У здоровых людей он равен 1,0±0,5 ед., т.е. колеблется от 0,5 до 1,5 ед.. Умеренное повышение ЛИИ до 2-3 ед. свидетельствует либо о стабилизации инфекционного процесса, либо о преимущественном тканевом распаде. Увеличение ЛИИ до 4-9 ед. свидетельствует о значительном бактериальном компоненте интоксикации, достижение ЛИИ 10 ед. указывает на развитие септического шока.
По мнению ряда авторов, степень интоксикации и ее дальнейшее развитие во многом зависят от состояния детоксикационной и выделительной систем организма больного, локализованных, главным образом, в печени и почках [Т.Н.Шраер и др., 1992; Е. А. Дурново, 1998]. Печеночно-почечная недостаточность во многом способствует развитию интоксикации.
Изучение функционального состояния печени у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями ЧЛО нашло отражение в исследованиях М.А.Губина с соавт. [1970,1991], А.С.Забелина [1997], Х.К.Каршиева [1998] и др.. Авторы установили определенную зависимость в изменении белоксинтезирующей функции печени и ее цитолитических ферментов от распространенности гнойно-воспалительного процесса и степени интоксикации организма больного. Активность этих ферментов повышалась даже при 1-й степени эндотоксикоза. По мере нарастания тяжести заболевания и усиления ЭИ активность ферментов (АсАт, АлАт, у-ГТ) увеличивалась. Наиболее чувствительными среди изучаемых ферментов были у-глутамилтранспептидаза и АлАт. Повышение активности АлАт на ранних стадиях токсического повреждения печени связано с преимущественной локализацией этого фермента в цитоплазме гепатоцита, что определяется выбросом его в кровь даже при начальных повреждениях гепатоцитов, сопровождающихся лишь повышением проницаемости мембран. Активация АсАт свидетельствует о более тяжелом повреждении печени. Это обусловлено основной локализацией данного фермента в митохондриях. Гиперферментемия в данном случае отражает не только повышение проницаемости мембран гепатоцитов, но и определяет выраженность дистрофических и некротических изменений в них [В.И.Карандашов, 1988; А.С. Забелин, 1997].
Важное значение в регуляции гомеостаза и выделении токсинов при гнойно-воспалительных заболеваниях имеет состояние почек, в частности, их выделительная функция [М.И.Кузин и др., 1990]. Нарушение функции почек происходит в основном в результате воздействия 2-х факторов: гипоксии, микробных и тканевых токсинов [Ю.Н.Белокуров и др., 1991]. Эндогенная интоксикация вызывает угнетение фильтрационных и секреторно-экскреторных процессов в нефроне. Клинически это проявляется в виде токсического нефрита и снижения выделительной функции почек (мочевой синдром). Начальные проявления поражения почек обнаруживаются даже при "локализованных" флегмонах. У больных с распространенными флегмонами лица и шеи нарушение функции почек проявляется в виде олигурии и анурии, снижении клиренса эндогенного креатинина, уменьшении содержания его в моче, повышении количества креатинина и мочевины в сыворотке крови [В.И.Карандашов, 1988]. Развитию олигурии у больных воспалительными заболеваниями ЧЛО способствует резкое возрастание потери воды за счёт гипертермии, учащения дыхания, затруднения приема пищи. Поражение почек, в свою очередь, ухудшает печеночные функции вследствие задержки в организме различных агрессивных метаболитов [А.А.Тимофеев].
Одним из тяжелых осложнений синдрома ЭИ у больных с прогрессирующими гнойно-воспалительными заболеваниями лица и шеи является развитие полиорганной недостаточности [Е.А.Дурново, 1998]. Выраженность нарушений функций органов и систем (печени, почек, сердечно-сосудистой и иммунной систем) может быть различной - от незначительных клинически латентных нарушений до недостаточности [А.Г.Шаргородский, 1996, 2001; А.А.Никитин и др., 1998; С.В.Ермоленко, 1998].
Характеристика серий экспериментальных животных
Консервативная терапия начиналась непосредственно после вскрытия инфильтрата. Для сопоставления результатов лечения все животные были разделены на 5 серий: 1-я серия - интактные животные (12 крыс); 2-я серия (контрольная) - животные, которым проводилось только оперативное лечение (13 крыс); В 3-й серии животным после хирургического вмешательства проводили традиционное лечение (ежедневное внутрибрюшинное введение изотонического раствора натрия хлорида, внутримьгшечное введение антибиотика (а\б) гентамицина, местная обработка раны левомеколем) (25 крыс); В 4-й серии животным, помимо хирургического лечения, проводили внутрибрюшинное введение ПФ (в дозе 0,5 мл на 200г крысы) и ежедневные внутримышечные инъекции а\б гентамицина (72 крысы). В 5-м серии животные после операции получали ежедневное внутримышечное введение а\б гентамицина и местное введение ПФ (орошение раны ПФ с наложением повязок с перфтораном) (72 крысы). 4-я и 5-я серии в свою очередь были разделены на группы (по 24 крысы) с одно-, двух-, и трехкратным (ежедневным) введением препарата (рис.3). Используемая доза ПФ для внутрибрюшинного введения животным основана на анализе литературных данных последних лет. Была выбрана концентрация препарата, наиболее оптимально воздействующая на макроорганизм [Ф.Е.Вишневский и др., 1987; Н.Н.Плужников, 1993; Т.Л.Вереина и др., 1993; Н.Н.Пятовская и др., 1997; Е.В.Железкова и др., 1997; А.Ю.Ковеленов и др., 1997; А.Д.Тиканадзе, 1997; В.В.Шилов и др., 1997; Г.А.Софронов и др., 1997; К.З.Курбанов и др., 2000; А.М.Голубев и др., 2000; Е.Н.Кузнецова, 2001; Д.ЮЛазаренко, 2002; M.Koester, 1994]. Предпосылкой для местного использования ПФ явилось известное положительное влияние препарата на процессы оксигенации и регенерации в гнойной ране [В.И.Покручин, 1995; В.ЮСрупкин и др., 1997; А.П.Осипов и др., 1999; К.М.Крылов и др., 1999, Е.Н.Клигуненко и др., 1999].
Разделение животных на группы с одно-, двух-, и трёхкратным введением препарата было определено длительностью течения воспалительного процесса у животных (до 3-4-х суток). Дальнейшее (четырех- и пятикратное) введение ПФ было нецелесообразно в связи с заживлением гнойной раны у животных. В 3-й, 4-й и 5-й сериях животных в группах были выделены подгруппы животных (по 6-5 крыс), выведение которые из эксперимента осуществляли через 1 час, 1-е сутки, 3-е и 5-е сутки от начала лечения. Данное разделение объяснялось изучением влияния кратности введения ПФ на течение гнойного процесса на разных этапах лечения. Для проведения запланированных нами исследований требовалось до 5 мл крови от одной крысы. Дробный забор крови у крыс одной серии на этапах эксперимента искажал показатели, характеризующие течение гнойного воспаления в связи со снижением ОЦК у животных, что не позволяло сопоставить полученные результаты на определенный момент времени лечения. Выведение животных из эксперимента осуществлялось методом декапитации на этапах исследования (в момент вскрытия инфильтрата, через 1 час, на 1-е, 3-е и 5-е сутки от начала лечения).
Общая длительность наблюдения за животными составляла 15 дней, в течение которых определялись сравнительная выживаемость и сроки гибели животных в контрольных и опытных (леченых) группах [В.П. Фисенко и др., 2000]. Всего во время эксперимента погибло 2 животных: из 2-й и 3-й серии.
Комплексное лечение больных с флегмонами лица и шеи с использованием перфторана
Комплекс традиционно применяемых нами средств не всегда был достаточно эффективен. В связи с этим, мы разработали и внедрили методику использования перфторана в лечение больных с флегмонами лица и шеи (заявка на изобретение № 96104721 от 7.03. 2003 г.).
Кратность внутривенного и местного использования препарата обоснована в экспериментальной части работы. Подобранная на лабораторных животных доза для парентерального введения ПФ была пересчитана в соответствии с рекомендациями В.П.Фисенко с соавт.[2000].
В соответствие с разработанной методикой, в основных подгруппах больных (с включением перфторана) в дополнение к общей инфузионной терапии было включено однократное послеоперационное внутривенное введение перфторана: у больных 1-й группы в дозе 1 мл/кг массы тела; у больных 2-й группы в дозе 2-3 мл/кг массы тела. Показанием к введению перфторана у больных являлось развитие гипоксии и эндогенной интоксикации. Дальнейшее увеличение курса, а также однократной дозы внутривенного введения ПФ приводит к развитию гипероксии, а также активации процессов свободно-радикального окисления. Местное лечение заключалось в ежедневном орошении послеоперационной раны перфтораном до 3-5 дней (до окончания фазы экссудации). Первую местную обработку раны проводили непосредственно в операционной после вскрытия флегмоны. В первые 2-3 дня (в фазу гнойной экссудации) наряду с трубчатыми дренажами (для усиления эффекта воздействия) в рану вводили марлевые тампоны, смоченные перфтораном.
Противопоказанием к лечению перфтораном явилась гемофилия, беременность, индивидуальная непереносимость препарата. Таким образом, программа лечения больных с флегмонами лица и шеи проводилась на основании оценки степени тяжести, выраженности интоксикационного синдрома, функционального состояния печени, почек, и включала подгруппы больных, леченных традиционно, и подгруппы больных, которым в комплекс лечебных мероприятий включали перфторан. Экспериментальная апробация методики комплексного лечения гнойного воспаления мягких тканей Задачей настоящего исследования явилось экспериментальное изучение влияния ПФ на процессы гнойного воспаления в зависимости от пути и кратности введения препарата. Сравнительная оценка эффективности лечения лабораторных животных основывалась на сопоставлении данных, полученных у крыс, которым в комплексной терапии назначался препарат ПФ (внутрибрюшинное и местное введение), и у крыс, которым проводилась «традиционное» лечение. Эти результаты также сравнивались с таковыми, полученными у интактных животных. Всего исследовано 194 крысы линии Wistar. Клиническая оценка эффективности лечения гнойно-воспалительного процесса мягких тканей у лабораторных животных К моменту хирургического лечения у всех животных клинически регистрировался инфильтрат средней площадью 5,7±0,9см2 с умеренным коллатеральным отеком и изменением цвета кожи от бледного до выраженной гиперемии. В 24,12% случаев у крыс на фоне инфильтрата определялись свищевые ходы (спонтанное вскрытие) (рис.9).К началу лечения у всех животных достоверных различий между размерами инфильтрата зарегистрировано не было (приложение 2, табл. 1).
Сравнение площади гнойной раны на дальнейших этапах эксперимента свидетельствовало об изменении динамики исследуемого параметра у животных разных серий. Так, во 2-й (контрольной) серии размеры инфильтрата уменьшились лишь к 5-м суткам наблюдения (р 0,001) Использование консервативной терапии ускоряло уменьшение зоны воспаления, однако в зависимости от метода лечения колебание изучаемого параметра было различным. Традиционное лечение способствовало достоверному уменьшению инфильтрата у животных уже на 3-е сутки от начала лечения. К этому сроку площадь гнойной раны в 3-й серии крыс была меньше, чем в контрольной на 17,77% (р 0,05), к 5-м суткам это различие увеличивалось до 38,62% (р 0,001).
Применение ПФ позволило существенно ускорить динамику течения гнойных ран. Уже на 1-е сутки размеры инфильтрата сократились в 4-й серии животных в среднем на 25,29%, в і"-й серии крыс в среднем на 23,38%, что было достоверно меньше, чем во 2-й (контрольной) и 3-й (с традиционным лечением) сериях животных к этому времени в среднем на 23,49% (р 0,001) и 20,52% (р 0,05) соответственно. К 3-м суткам площадь гнойной раны уменьшилась в 4-й серии животных на 40,57% от момента хирургического лечения, в 5-й серии крыс на 40,31%, сохраняя достоверные отличия от контрольной (2-й) серии животных в среднем на 30,06% (р 0,001) и от серии крыс с традиционным лечением в среднем на 14,95%(р 0,05). К концу наблюдения (5-е сутки) в 4-й и 5-й сериях крыс площадь инфильтрата уменьшилась от начала лечения в среднем на 73,48% и на 73,8% соответственно. К этому сроку в группах крыс, где ПФ применяли двух- и трёхкратно (внутрибрюшинное и местное введение), размеры раны в среднем были меньше на 41,08%, в сравнении с традиционным лечением и на 36,29% в сравнении с однократным (как внутрибрюшинным, так и местным) введением ПФ (р 0,001).
Динамика экспериментально воспроизведенного гнойно-воспалительного процесса при комплексном его лечении с применением перфторана
Возвращаясь к некротическим изменениям в гнойном инфильтрате, следует отметить, что местами они становились преобладающей структурной характеристикой, при этом процесс принимал вид гнойно-некротического. В таких участках сохранялась лишь часть клеток инфильтрата (рис. 13).
Динамика гнойно-воспалительного очага после его хирургического вскрытия Через сутки после вскрытия гнойника в области экспериментально воспроизведенных патологических очагов обнаруживался обширный и плотный лейкоцитарный инфильтрат. Полинуклеары со значительными примесями макрофагов распространялись на прилежащие тканевые структуры, в том числе на мышечную ткань, волокна которой подвергались некробиозу и некрозу вплоть до глыбчатого распада (рис. 14).
В последующие сроки к 3-м суткам наблюдений в очаге поражения происходило умеренное снижение остроты воспалительного процесса, сопровождающееся постепенным выдвижением на первый план вместо полинуклеаров макрофагальных элементов и развитием грануляционной ткани, замещающей некротизированные участки тканевого материала.
К 5-м суткам происходило полное демаркирование воспалительного очага от окружающих тканевых структур, которое осуществлялось сформированной к этому сроку эксперимента тонкой фиброзной капсулой (рис.15). В прилежащих к очагу поражения тканях отмечалось развитие склероза, что приводило в некоторых случаях к образованию втяжений кожи над организующимся фокусом поражения (см. рис. 15)
Эффективность традиционного комплексного лечения экспериментально воспроизведенных гнойных очагов
Через сутки от начала традиционного лечения в препаратах обнаруживались обширные гнойные инфильтраты с множественными кровоизлияниями в области инфицирования. Часто встречались некротические гомогенные оксифильные массы (рис. 16).
Через 3-е суток интенсивность гнойной инфильтрации, как правило, снижалась. В составе инфильтрата увеличивались макрофагальные элементы. Отмечались явления ангиоматоза. Очаги некроза сохранялись лишь в отдельных участках (рис. 17). За пределами гнойника наблюдались выраженные явления склероза (рис. 18.).
На 5-е сутки от начала традиционного лечения от случая к случаю отмечалась довольно пестрая картина. Так, у отдельных животных местами в очаге гнойной инфильтрации сохранялись интенсивные некротические изменения. Среди сохранившихся клеток были видны бесструктурные оксифильные массы (рис. 19.). Однако у преобладающего большинства животных было отмечено, что интенсивность гнойной инфильтрации заметно снизилась. Макрофагальные элементы в составе инфильтрата значительно увеличивались. Рисунок волокнистого каркаса тканей в области поражения был иррегулярным и стертым (рис. 20).
В приложении 2 табл. 3 приводятся данные морфометрического анализа в этой серии крыс.
На 1-е сутки от начала консервативной терапии очаги некротизированнои ткани составляли до 22,31% исследуемой площади. На фоне выраженных расстройств гемодинамики, вокруг сосудов определялась обильная нейтрофильная инфильтрация (до 87,49%). На 3-й сутки количество нейтрофильных элементов уменьшилось до 72,84%. Сокращалась площадь некроза ткани (на 56,23% по сравнению с исходным показателем), в составе инфильтрата увеличивался удельный вес круглоклеточных элементов (на
Через трое суток от начала традиционного лечения. Интенсивность гнойной инфильтрации спадает. В составе инфильтрата преобладают макрофагальные элементы Отмечаются явления ангиматоза. Местами сохраняются очаги некроза (стрелки углом). Х400.
