Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. CLASS Обзор литератур CLASS ы 13
1.1. Патогенез эндогенной интоксикации при острых гнойных воспалительных заболеваниях общехирургического профиля и флегмонах челюстно-лицевой области 14
1.2. Современные методы диагностики эндогенной интоксикации при острых гнойных воспалительных заболеваниях общехирургического профиля и флегмонах челюстно-лицевой области 17
1.3. Детоксикационная терапия больных с острыми гнойными воспалительными заболеваниями общехирургического профиля и флегмонами челюстно-лицевой области 21
1.4. Патогенез окислительного стресса при острых гнойных воспалительных заболеваниях общехирургического профиля и флегмонах челюстно-лицевой области. Роль свободноради-кального окисления в формировании синдрома эндогенной интоксикации 27
1.4.1. Оценка состояния антиоксидантной защиты организма и прооксидантной активности 30
1.4.2. Динамика показателей системы про-/антиоксиданты при острых гнойных воспалительных заболеваниях общехирургического профиля и флегмонах челюстно-лицевой области 32
1.4.3. Коррекция свободнорадикального окисления при острых гнойных воспалительных заболеваниях общехирургического профиля и флегмонах челюстно-лицевой области 34
1.4.3.1. Антиоксидантная терапия 34
1.4.3.2. Антигипоксантная терапия 36
ГЛАВА2. Материалы и методы исследования 38
2.1. Характеристика экспериментальных исследований 38
2.1.1. Морфоцитохимическое исследование 39
2.1.2. Планиметрический метод исследования раны 40
2.2. Общая характеристика клинического материала 41
2.2.1. Клинические методы оценки течения раневого процесса 46
2.2.2. Биохимические методы исследования крови 46
2.2.2.1. Методика определения активности супероксиддисмутазы 47
2.2.2.2. Методика определения активности каталазы 47
2.2.2.3. Методика определения количества SH-групп в эритроцитах 47
2.2.2.4. Методика количественного определения продуктов окислительной модификации биомолекул эритроцитов и плазмы крови 48
2.2.2.5. Методика оценки уровня эндогенной интоксикации по количеству молекул средней и низкой массы в эритроцитах и
плазме крови 50
2.2.3. Морфоцитохимические методы исследования 50
2.2.4. Планиметрический метод исследования раны 50
2.3. Статистическая обработка полученных результатов 51
ГЛАВА 3. Экспериментальное обоснование применения рексода и мафусола при лечении гнойных ран мягких тканей 52
3.1. Морфо-цитохимические особенности клеток периферической крови и раневого отделяемого в процессе лечения экспериментальных гнойных ран с использованием традиционного и комплексного лечения на основе рексода и сочетания рексода и мафусола 52
3.1.1. Морфологические особенности раневого процесса при разных методах лечения 54
3.1.2. Динамика содержания катионного белка в цитоплазме нейтрофильных гранулоцитов периферической крови и экссудата на фоне различных методов лечения 63
3.1.3. Динамика активности миелопероксидазы в цитоплазме нейтрофильных гранулоцитов периферической крови и экссудата на фоне применения различных методов лечения 68
3.1.4. Динамика содержания ШИК-положительных веществ (гликогена) в цитоплазме нейтрофильных гранулоцитов периферической крови и экссудата на фоне различных методов лечения 73
3.1.5. Динамика выявляемости ДНК по Фельгену в ядрах нейтрофильных гранулоцитов периферической крови и экссудата на фоне различных методов лечения 78
3.2. Динамика заживления экспериментальных гнойных ранмягких тканей при применении рексода и сочетания рексода и мафусола 82
ГЛАВА 4. Результаты применения в комплексной терапии одонтогенных флегмон челюстно-лицевой области рексода и сочетания рексода и мафусола 85
4.1. Влияние комплексной терапии на динамику системных факторов антирадикальной защиты крови и на показатели эндогенной интоксикации у больных одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области 85
4.2. Морфоцитохимические особенности клеток периферической крови и раневого отделяемого в процессе лечения больных одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области с использованием традиционного и комплексного лечения на основе рексода и сочетания рексода и мафусола 101
4.2.1. Морфологические особенности раневого процесса у больных одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области при различных методах лечения 102
4.2.2. Динамика содержания катионного белка в цитоплазме нейтрофильных гранулоцитов периферической крови и экссудата у больных одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области при различных методах лечения 109
4.2.3. Динамика активности миелопероксидазы в цитоплазме нейтрофильных гранулоцитов периферической крови и экссудата у больных одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области при различных методах лечения 114
4.2.4. Динамика содержания ШИК-положительных веществ (гликогена) в цитоплазме нейтрофильных гранулоцитов периферической крови и экссудата у больных одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области при различных методах лечения 119
4.2.5. Динамика выявляемое ДНК по Фельгену в ядрах нейтрофильных гранулоцитов периферической крови и экссудата у больных одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области при различных методах лечения 123
4.3. Клиническая оценка эффективности применения рексода и сочетания рексода и мафусола при лечении больных одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области 128
4.4. Влияние комплексного лечения на основе рексода и сочетания рексода и мафусола на репаративные процессы послеоперационных гнойных ран у больных одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области 133
Заключение 141
Выводы 159
Практические рекомендации 161
Литература 162
Приложения 204
- Современные методы диагностики эндогенной интоксикации при острых гнойных воспалительных заболеваниях общехирургического профиля и флегмонах челюстно-лицевой области
- Общая характеристика клинического материала
- Морфо-цитохимические особенности клеток периферической крови и раневого отделяемого в процессе лечения экспериментальных гнойных ран с использованием традиционного и комплексного лечения на основе рексода и сочетания рексода и мафусола
- Морфоцитохимические особенности клеток периферической крови и раневого отделяемого в процессе лечения больных одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области с использованием традиционного и комплексного лечения на основе рексода и сочетания рексода и мафусола
Введение к работе
Актуальность проблемы. Гнойно-воспалительные заболевания лица и шеи одонтогенной этиологии, в частности флегмоны челюстно-лицевой области, учитывая частоту и серьезность патологии, остаются основной проблемой хирургической стоматологии. Многолетние наблюдения исследователей, занимающихся данной проблемой, указывают на то, что эти больные занимают более 50% коечного фонда стоматологических и челю-стно-лицевых стационаров, а летальность достигает 7% (А.Г. Шаргород-ский, 2002; А.А. Левенец, А.А. Чугунов, 2006; А.А. Никитин, 2007). В последние годы число пациентов с одонтогенными воспалительными заболеваниями не имеет тенденции к снижению, а также отмечается увеличение числа тяжелых форм этой патологии и осложнений, представляющих угрозу для жизни больного (М.А. Губин, Ю.М. Харитонов, Р.Н. Киков, 2004; В.А. Козлов, 2006; Т.Г. Робустова, 2006; A.I. Mylonas et al., 2007). При развитии гнойного воспаления происходит комплекс сложных, взаимосвязанных морфологических, биохимических, иммунологических и других изменений как в очаге поражения, так и в организме в целом (М.И. Кузин, 1990; О.В. Цымбалов, 2005; Т.В. Гайворонская, 2008).
В последние годы появились работы, свидетельствующие о важной роли окислительного стресса (ОС) в генезе возникновения ряда заболеваний, в том числе и острых инфекционных хирургических патологий. Генерируемые в условиях ОС активные формы кислорода (АФК) оказывают повреждающее действие на все биологические структуры и способствуют тем самым усиленному развитию и распространению гнойно-воспалительных процессов, повышению уровня эндогенной интоксикации (А.Н. Саприн, Е.В. Калинина, 1999; И.Н. Пасечник, 2004; J.A. Knight, 2000).
В последнее десятилетие появились научные работы, посвященные исследованиям процессов свободнорадикального окисления при многих
заболеваниях и предложены различные методы коррекции ОС посредством применения препаратов антиоксидантного и антигипоксантного типа действия (СВ. Оболенский, 2001; В.В. Лазарев с соавт., 2005; В.А. Шило-вич, 2005; B.C. Агапов, В.Н. Царев, И.А. Пименова, 2005; В.В. Афанасьев, 2005; А.Д. Беляевский с соавт., 2006; П.А. Галенко-Ярошевский, В.В. Га-цура, 2009). Однако имеется лишь небольшое количество исследований, отражающих состояние системы про- и антиоксидантов у больных с флегмонами челюстно-лицевой области (В.Л. Гольдберг, 2002; А.А. Орлов, 2004; Т.Л. Воробьева, Т.В. Гайворонская, 2007; Т.В. Гайворонская, 2008), и практически отсутствуют сведения об использовании антиоксиданта «рек-сод» и антигипоксанта «мафусол» в комплексной терапии флегмон челюстно-лицевой области.
Цель работы: обосновать эффективность применения в комплексном лечении больных одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области ан-тиоксидантной и антигипоксантной терапии.
Для достижения поставленной цели требовалось решить следующие задачи:
В экспериментальных исследованиях на созданной модели гнойной раны мягких тканей определить морфоцитохимические особенности клеток периферической крови и раневого экссудата при традиционном лечении и при включении в базисную терапию рексода и его сочетания с мафусолом.
Изучить степень эндогенной интоксикации у больных одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области при применении в комплексной терапии антиоксиданта и его сочетания с антигипоксантом.
Изучить динамику показателей системы про-/антиоксидантов у больных флегмонами челюстно-лицевой области при традиционном лечении и при применении в комплексной терапии антиоксиданта «рексод» и его комбинации с антигипоксантом «мафусол».
\
На фоне общей антиоксидантной и антигипоксантной терапии рексодом и мафусолом и местного применения мази «Содерм» во второй фазе раневого процесса гнойной раны определить эффективность проводимой терапии по данным морфоцитохимических и клинических исследований динамики раневого процесса.
Разработать алгоритм применения рексода, его сочетания с мафусолом и мази «Содерм» в комплексном лечении больных одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области и оценить их клиническую эффективность.
Научная новизна
Впервые на фоне созданной экспериментальной модели изучены морфоци-тохимические изменения в клетках периферической крови и раневого экссудата при использовании в комплексном лечении гнойных ран мягких тканей рексода и его комбинации с мафусолом.
Впервые у больных одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области изучена возможность коррекции метаболических нарушений и эндогенной интоксикации при использовании в комплексной терапии антиоксиданта «рек-сод» и его комбинации с антигипоксантом «мафусол».
Впервые на основе морфоцитохимических исследований у больных одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области изучена эффективность воздействия общей антиоксидантной и антигипоксантной терапии (внутривенное введение рексода и мафусола) в сочетании с местным применением антиоксиданта (мазь на основе супероксиддисмутазы) на динамику регенераторно-дегенеративных процессов в гнойной ране.
Впервые на основе экспериментальных, лабораторных и клинических исследований обоснованы показания к использованию рексода и его комбинации с мафусолом в комплексном лечении больных одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области, разработан алгоритм их применения и проведена оценка их клинической эффективности.
Практическая значимость работы. На основании интерпретации полученных результатов экспериментальных и клинических исследований внедрены в комплексную терапию больных одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области антиоксидант «рексод», его сочетание с анти-гипоксантом «мафусол» и мазь «Содерм».
Проведена сравнительная оценка эффективности предлагаемых алгоритмов лечения и обосновано их применение. Доказана целесообразность сочетанного использования рексода, мафусола и мази «Содерм» в комплексной терапии больных одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области, что позволило оптимизировать течение гнойно-воспалительного процесса и сократить сроки госпитализации больных.
Внедрение в практику результатов исследования. Разработанные методы комплексного лечения больных одонтогенными флегмонами ЧЛО внедрены в лечебную практику челюстно-лицевого стационара ГУЗ «Клиническая стоматологическая поликлиника департамента здравоохранения Краснодарского края — Краснодарский краевой стоматологический центр» (г. Краснодар). Результаты исследования используются в учебном процес- -се кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, фармакологии и стоматологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Кубанского государственного медицинского университета (г. Краснодар).
Основные положения, выносимые на защиту.
На основании экспериментальных исследований установлено, что совместное применение рексода и мафусола обеспечивает ускорение темпов регене-рационного процесса гнойных ран на основании способности этих фармакологических средств оказывать антиоксидантное, антигипоксантное и антицито-литическое действие.
Применение в комплексной терапии больных одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области антиоксиданта «рексод» в сочетании с антигипок-
сайтом «мафусол» как средств направленной фармакологической коррекции проявлений окислительного стресса и эндотоксикоза способствует более быстрому снижению уровня эндогенных токсических субстанций и коррекции дисбаланса системы про-/антиоксидантов, тем самым предотвращает возникновение осложнений, связанных с развитием окислительного стресса и эндогенной интоксикации.
Использование в традиционной терапии больных одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области сочетания рексода, мафусола и мази «Со-дерм» приводит к более активному и оптимальному расходованию антимикробных и энергетических компонентов цитоплазмы нейтрофильных грануло-цитов и способствует более быстрому восстановлению в послеоперационной ране цитологических регенераторно-воспалительных отношений.
Использование в схеме традиционной терапии больных одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области комбинации рексода, мафусола и мази «Содерм» позволяет получить выраженный клинический эффект, заключающийся в сокращении сроков пребывания больных в стационаре и общей продолжительности лечения.
Апробация результатов исследования. Основные материалы диссертации были представлены на: VI Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых по медицине (Тула, 2007); Общероссийских конференциях: «Новые технологии в стоматологии» (М. - Краснодар, 2007); «Актуальные вопросы стоматологии» (М. - Краснодар - Майкоп, 2008); П и Ш Сибирском конгрессе «Челюстно-лицевая хирургия и стоматология» и Всероссийском симпозиуме «Новые технологии в стоматологии» (Новосибирск, 2007, 2008); XXXVI научной конференции студентов и молодых ученых вузов Южного федерального округа (Краснодар, 2009); и доложены на 70 - юбилейной конференции студенческого научного общества им. Профессора Н.П. Пятницкого (Краснодар, 2009).
Современные методы диагностики эндогенной интоксикации при острых гнойных воспалительных заболеваниях общехирургического профиля и флегмонах челюстно-лицевой области
Современный подход к выбору лабораторной оценки состояния нарушений гомеостаза определяет целесообразность системного биохимического мониторинга у больных с острой инфекционной хирургической патологией. Ведется поиск новых методов и параметров патологически измененного метаболизма в предупреждении и коррекции нарушений систем организма, способных оценить степень развития эндотоксикоза (И.О. Закс с соавт., 1996; В.Г. Васильков с соавт., 2000, 2003; И.А. Ерюхин, С.А. Шляпников, 2000; Л.Г. Шикунова с соавт., 2000; Н.Ю. Келина, Н.В. Без-ручко, 2001).
Результаты исследований последних лет позволили сформировать понятие о биохимическом "субстрате эндогенной интоксикации". В качестве такого "субстрата" выступает среднемолекулярный пул веществ, в который входят продукты конечного обмена в высоких концентрациях промежуточного и измененного метаболизма. Их принято разделять на ВН и СММ и олигопептиды. Эти соединения, обладая токсичностью и находясь в непосредственном контакте с клеточными структурами в местах их образования или накопления, в свою очередь, нарушая физико-химические свойства клеточных мембран, делают их более доступными для разного рода повреждающих воздействий, включая процессы ПОЛ (В.В. Чаленко с соавт., 2001). В результате подобных воздействий, которые нередко дают начало аутокаталитическим цепным реакциям, возникают деструктивные процессы, в клетках и плазме крови появляются гетерогенные продукты окисления и деградации биополимеров, прежде всего альдегиды, которые, как и метаболические токсины, обладают токсическими свойствами.
Распространенным методом в оценке ЭИ является методика определения уровня молекул средней массы (МСМ) и низкой молекулярной массы (НММ) в различных тканях и биологических жидкостях (Н.И. Габрие-лян, А.А. Дмитриев, Г.П. Кулаков, 1981; СВ. Оболенский, М.Я. Малахова, А.Л. Ершов, 1991; P.P. Фархутдинов, П.И. Миронов, А.Р. Мирхайдаров, 1996; О.А. Гребнева, Е.А. Ткачук, В.О. Чубейко, 2006), который зависит от интенсивности образования и выведения их из организма. Повышенное их количество в организме связано либо с избыточной продукцией, либо с нарушением их выведения, чаще всего их увеличение является проявлением вторичной аутоагрессии. Многие авторы считают МСМ универсальным биохимическим маркером, отражающим уровень патологического метаболизма, коррелирующим с основными клиническими и лабораторными прогностическими критериями метаболических нарушений (М.Я. Малахова, 2000; Е.В. Карякина, СВ. Белова, 2004; В.Г. Васильков с соавт., 2006; А.Н. Вельских, Е.Е. Фуфаев, 2007; MX. Weisfeldt, L.B. Becker, 2002). Качественно-количественные соотношения МС и НММ определяются стадией, тяжестью патологического процесса и функциональной активностью органов и систем, направленных на обезвреживание и элиминацию эндотоксинов, которые, в свою очередь, являются маркерами ЭИ (И.И. Павлючен-ко, 2005).
Значительное увеличение содержания МС и НМ в крови при ряде острых гнойных хирургических заболеваний коррелирует с тяжестью эн-дотоксикоза и является прогностическим в плане развития осложнений (Н.Ю. Келина, 2001; А.В. Гейниц с соавт., 2003; Е.В. Карякина, СВ. Белова, 2004; Н.М. Федоровский, 2004; СБ. Матвеев с соавт., 2006).
Пусковым механизмом дестабилизации функционирования систем детоксикации организма больного является активация катаболических процессов, проявляющаяся в накапливании субстратов ЭИ, прежде всего веществ средней молекулярной массы, инициация которого может служить одной из основных причин интенсификации свободнорадикальных процессов в крови (В.Г. Васильков с соавт., 2005; Н.Ю. Келина, Н.В. Без-ручко, 2007).
Результаты лечения больных с инфекционно-воспалительным эндо-токсикозом и прогноз заболевания в значительной степени зависят от полноты и качества коррекции гипоксии на всех этапах лечения больных данной категории. Поскольку эндотоксикоз и тканевая гипоксия являются одними из постоянных патогенетических звеньев метаболических нарушений в системе гомеостаза у больных с гнойными воспалительными заболеваниями, поиски путей коррекции указанных изменений представляются весьма актуальными. С другой стороны, ургентный характер оперативных вмешательств при этой патологии требует от практического хирурга применения доступных, относительно простых, мало травматичных и в то же время эффективных способов коррекции гипоксии и детоксикации организма (С.А. Алиев, Г.А. Султанов, М.А. Эфендиев, 2003).
Острые гнойные воспалительные заболевания ЧЛО также сопровождаются эндогенной интоксикацией различной степени выраженности (М.А. Губин с соавт., 1996, 2004; В.И. Карандашов, 1998; Е.В. Фомичев, 1999; О.В. Шалак, 2000; Ю.Р. Астахова с соавт., 2003; Н.Н. Бажанов с соавт., 2003; А.С. Забелин, Л.В. Райнаули, 2003; Т.Г. Робустова, 2006; О.В. Цымбалов, 2005; Ю.Р. Астахова, В.А. Коробкин, М.М. Соловьев, 2007; М.Ш. Мустафаев с соавт., 2007; Е.Е. Нестерова, 2007; Т.Л. Воробьева, 2008; Т.В. Гайворонская, 2008).
В литературе имеется лишь весьма ограниченная информация о наиболее характерных клинико-лабораторных показателях, определяющих степень ЭИ (М.М. Соловьев, 1985,2002; М.А. Губин с соавт., 1996; В.А. Козлов, Н.К. Артюшенко, О.В. Шалак, 1999; Т.К. Супиев, 2001; Ю.Р. Астахова, Э.С. Тихонов, 2004; Е.Е. Нестерова, 2007; S. Ylijoki et al, 2001; L.LJr. Cunningham, M.J. Madsen, J.E. Van Sickels, 2006; S. Dvori et al, 2006).
Для объективной оценки степени ЭИ у больных с флегмонами ЧЛО используют ряд клинико-лабораторных показателей, являющихся маркерами ЭИ: уровень МСМ в сыворотке крови, ЛИИ, гематологический показатель интоксикации, ССЭ, С-реактивный белок, преальбумин, иммуноци-токины, пульс-лейкоцитарно-температурный индекс интоксикации (М.А. Губин с соавт., 1996; А.С. Забелин, В.А. Милягин, Л.И. Усай, 1997; Е.В. Фомичев, 1999; Н.Э. Петросян, 2001; А.С. Забелин, Л.В. Райнаули, 2003; Х.Ю. Эшбадалов, 2005; О.В. Цымбалов, 2005; М.Ш. Мустафаев с соавт., 2007; S. Ylijoki et al., 2001; L.LJr. Cunningham, MJ. Madsen, J.E. Van Sickels, 2006; S. Dvori et al., 2006).
В.А. Козлов, H.K. Артюшенко, О.В. Шалак (1999) предлагаются степень ЭИ оценивать по взаимоотношению ВНиСММ, олигопептидов, индексу токсемии и индексу, отражающему отношение количества этих продуктов во внутренней среде (плазме крови и эритроцитах) к способности их выделения с мочой и слюной. Задержка продуктов воспалительной реакции в организме, уменьшение выделения их с мочой и слюной, то есть повышение индекса распределения ВНиСММ и олигопептидов, указывают на повышение эндотоксикоза.
Общая характеристика клинического материала
Настоящее исследование проведено на кафедре хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии на базе челюстно-лицевого стационара Клинической стоматологической поликлиники — Краснодарского краевого стоматологического центра.
Объектом клинического исследования были 60 больных одонто-генными флегмонами челюстно-лицевой области и 20 добровольцев.
Исходя из характера поставленных задач и используемых методов лечения, все исследуемые были разделены на группу сравнения (20 больных) и на I и II основные группы (по 20 больных в каждой). Контрольную группу составили 20 практически здоровых лиц из числа студентов 4, 5 и 6 курсов стоматологического и лечебного факультетов КГМУ, а также пациентов, находившихся на лечении по поводу плановых оперативных вмешательств, без соматической патологии.
В группе сравнения использовалась традиционная терапия, в основной, - к традиционной терапии дополнительно назначались выбранные средства антиоксидантного и антигипоксантного действия с определенной патогенетической направленностью для определения их влияния на клиническое течение воспалительного процесса.
Возраст больных исследуемых групп был примерно одинаков и варьировал от 18,8 ± 0,87 до 43,6 ± 1,74 (табл. 2.2.1).
Из 60 больных 28 (46,6%) были лица мужского пола и 32 (53,3%) -женского пола. Из 20 добровольцев соответственно 9 (45%) были лица мужского пола и 11 (55%) - женского.
Категорию обследуемых составили лица различных социальных групп: учащиеся, работающие в сельском хозяйстве и на производстве, временно не работающие, домохозяйки.
Во все клинические группы вошли больные в компенсированном состоянии со среднетяжелым течением гнойно-воспалительного процесса ЧЛО одонтогенного происхождения, захватывающего не менее 3-4 клет-чаточных пространств, без общесоматической патологии, выявляемой анамнестически и при первичном обследовании больных.
Тяжесть состояния больных определялась с учетом жалоб, основных гемодинамических показателей (артериальное давление, характеристика пульса), частоты дыхания, температуры тела, уровня лейкоцитов периферической крови и скорости оседания эритроцитов.
У всех больных наблюдалась общая интоксикация организма: температура тела 38 С и выше, тахикардия 100-110 уд/мин. Число лейкоцитов в периферической крови 10,0-17,0х109/л, СОЭ 35-40 мм/час, частота дыхания 18-20 раз/мин. Артериальное давление было в пределах нормы, иногда отмечалась тенденция к снижению диастолического до 60 мм рт. ст., что можно объяснить интоксикационной вазодилятацией периферических сосудов.
Местные проявления воспалительного процесса у всех больных были разнообразными и зависели от распространенности и глубины его расположения (табл. 2.2.2). Независимо от тяжести заболевания все пациенты предъявляли жалобы на наличие припухлости в той или иной анатомической области, на боли, отличающиеся по характеру, интенсивности и иррадиации, ограничение открывания рта (при флегмоне поджевательного и крыловидно-нижнечелюстного пространства), боль при глотании (при флегмоне окологлоточного пространства) и связанный с этим затрудненный прием пищи.
Объективно выявлялись различные по размеру отек и инфильтрат, временная воспалительная контрактура жевательных мышц (при задействовании в воспалительный процесс группы жевательных мышц). При неглубоко расположенных воспалительных процессах кожный покров над очагом был гиперемирован, напряжен. При гнойном расплавлении тканей наблюдался симптом флюктуации. При глубоко расположенном очаге кожа над ним чаще всего не изменялась в цвете и не была напряжена.
Из анамнеза следовало, что причиной заболевания у больных исследуемых групп явился острый периодонтит или обострение хронического, острый периостит, острый одонтогенный остеомиелит, острый перикоро-нит (одонтогенная этиология). Срок заболевания (от момента появления первых признаков воспаления до обращения в клинику) составил у больных группы сравнения — 4,3+0,7 дня, а у больных основных групп — 4,5+0,5 дня. С целью самоизлечения пациенты применяли водно-солевые полоскания, тепловые процедуры, принимали анальгетики. Ухудшение общего состояния, повышение температуры, усиление болей, увеличение отека и различные нарушения функций зубочелюстной системы (глотание, жевание, открывание рта) было поводом для обращения больных в специализированные лечебные учреждения.
Таким образом, больные во всех исследуемых группах были сопоставимы по полу, возрасту, продолжительности развития и характеру патологического процесса диагностируемого при поступлении, что позволило проводить репрезентабельное и рандомизированное сравнительное иссле--дование.
Морфо-цитохимические особенности клеток периферической крови и раневого отделяемого в процессе лечения экспериментальных гнойных ран с использованием традиционного и комплексного лечения на основе рексода и сочетания рексода и мафусола
Важным элементом периферической крови и раневого экссудата являются нейтрофильные гранулоциты (НГ), осуществляющие в ране «кил-линг» бактерий, их фагоцитоз, а также принимающие участие в регуляции процессов общей неспецифической антимикробной защиты организма. В связи с вышеперечисленным весьма важным представляется вопрос о критериях активности НГ раневого экссудата в условиях комплексного лечения раневого процесса. Критериями активности НГ могут быть избраны цитохимические показатели ядра и цитоплазмы этих клеток.
В настоящее время в литературных источниках накоплен обширный материал, посвященный изучению антибактериальных катионных белков. Проведение этих исследований было стимулировано фагоцитарной теорией иммунитета (И.И. Мечников, 1892). Представление о роли неферментных катионных белков в антимикробной защите организма, их фракционном составе, механизме синтеза и локализации были сформулированы в работах отечественных и зарубежных ученых (И.П. Ашмарин, СМ. Ждан-Пушкина и др., 1972; В.Е. Пигаревский, 1978; А.Н. Маянский, 1989; S.J. Klebanoff, 1978; J.K. Spitznagel, 1984; Ranadive, 1973; H.J. Zey, 1971).
Лизосомально-катионные белки - это группа ферментных и неферментных протеинов. Обладая повышенной способностью к взаимодействию по электростатическому механизму с полианионными структурами клеточных оболочек микробов, они вызывают нарушение структурной целостности микроорганизмов, тем самым, создавая условия для широкого антимикробного потенциала других физиологических активных соединений гранулярного аппарата нейтрофилов (В.Е. Пигаревский, 1984).
Важным антибактериальным фактором НГ является лактоферрин, представляющий собой катионный железосвязывающий белок с молекулярной массой около 80 кДа. Он обладает выраженным бактерицидным и антипролиферативным действием, благодаря своей способности создавать среду, дефицитную по ионам железа. Независимо от своей железосвязы-вающей способности, лактоферрин обладает иммунорегуляторным действием, причем как с про-, так и с антивоспалительным эффектом. С другой стороны, он активирует НК клетки (A.R. Miller, Н. Shau et al., 1993), повышает цитотоксичность (М. Gahr et al., 1991), хемилюминесценцию, фагоцитоз и продукцию супероксид радикалов (В.И. Кокряков, 1989) человеческими моноцитами и макрофагами животных, а также активирует адгезию (R. Oseas et al., 1981) и продукцию гидроксильных радикалов НГ (D.R. Ambruso, R.B. Johnston, 1981). Лактоферрин также подавляет продукцию провоспалительных цитокинов мононуклеарами крови и синтез антител in vitro (L. Glasser, B.R. Duncan et al., 1991).
Лизоцим присутствует как в специфических, так и в азурофильных гранулах, он гидролизует связь между N-ацетилмуреиновой кислотой и N-ацетилглюкозамином - компонентами пептидогликана клеточной стенки бактерии. Активность лизоцима может быть усилена лактоферрином, комплементом, антителами, которые повреждают клеточную стенку бактерий, открывая доступ лизоциму к месту его действия (О.В. Бухарин, Н.В. Васильев, 1985; SJ. Klebanoff, 1992).
Таким образом, неферментные катионные белки, особенно их фракция дифензины, являются важнейшим элементом некислородной антимикробной системы НГ. Указанные причины и явились главным фактором, побудившим нас произвести исследование катионного белка НГ периферической крови и экссудата в процессе лечения экспериментальных гнойных ран мягких тканей.
Проведенное исследование мазков-отпечатков экссудата, полученных с поверхности ран в момент «разгара» раневого процесса и окрашенных по Май-Грюнвальду, показало, что в его составе присутствовало большое количество полинуклеаров, которые, по всей видимости, являлись сегментоядерными нейтрофильными лейкоцитами, мононуклеаров было меньше приблизительно в 3 раза. Среди мононуклеаров преобладали типичные лимфоциты. Встречались макрофаги, эпителиоидные клетки, плазмоциты и единичные фибробластоподобные клетки. Следует отметить наличие в ряде мазков-отпечатков значительного количества типичных эо-зинофилов. Экссудат был богат эритроцитами, в том числе и «выщелоченными». Большинство клеток гистиогенного происхождения имели явные признаки дегенерации (кариопикноз, кариорексис, вакуолизацию цитоплазмы). Визуальных различий в картине мазков-отпечатков экссудата в момент «разгара» гнойной раны у всех исследуемых групп животных обнаружено не было (рис. 3.1.1.1. - а, б, в).
При подсчете количества клеточных форм в полях зрения микроскопа были установлены некоторые различия между группами животных (табл. 3.1.1.1). Так, полученные результаты свидетельствовали о некотором увеличении доли полинуклеаров в составе клеток экссудата, полученного у животных I группы, которым вводили рексод.
У экспериментальных животных группы сравнения (получавших традиционную терапию) среднее число клеток в поле зрения снижалось на 17% по отношению к их исходному уровню, количество полинуклеаров и мононуклеаров также было сниженным на 5% и 45% соответственно. В I группе животных, на фоне применения антиоксиданта рексод, результаты были практически идентичны данным, полученным у экспериментальных животных группы сравнения (р 0,05). При использовании сочетания рек-сода и мафусола (II группа) в экссудате были обнаружены определенные отличия как по сравнению с аналогичными данными, характерными для забора материала на момент «разгара» гнойно-воспалительного процесса, так и по сравнению с животными группы сравнения в пределах данного забора материала. При этом по сравнению с предыдущим сроком исследования количество полинуклеаров уменьшалось на 40%, содержание мононуклеаров - на 8%, а общее число клеток - на 41%. По сравнению с данными, полученными у экспериментальных животных группы сравнения, различия были также весьма существенными и статистически значимыми (табл. 3.1.1.1). Так, количество полинуклеаров снизилось на 25%, число мононуклеаров возросло на 92%, а общее число клеток в поле зрения микроскопа стало меньше в среднем на 13% (р 0,05).
Морфоцитохимические особенности клеток периферической крови и раневого отделяемого в процессе лечения больных одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области с использованием традиционного и комплексного лечения на основе рексода и сочетания рексода и мафусола
Нейтрофильные гранулоциты являются важным элементом периферической крови и раневого экссудата, они осуществляют в ране «кил-линг» бактерий, их фагоцитоз, а также принимают участие в регуляции процессов общей неспецифической антимикробной защиты организма. В связи с вышеперечисленным весьма важным представляется вопрос о критериях активности НГ раневого экссудата в условиях комплексного лечения раневого процесса. Критериями активности НГ могут быть избраны цитохимические показатели ядра и цитоплазмы этих клеток.
Важными критериями для оценки течения раневого процесса являются цитохимические показатели ядра НГ периферической крови и экссудата больных. При этом следует учитывать, что ДНК в составе ядерного хроматина включает в себя весь наследственный материал НГ, обеспечивает синтез управляющих транскриптов, позволяющих клетке адекватно реагировать на изменяющиеся условия внешней среды и эффективно бороться с раневой микрофлорой. Активность и определяющие ее физико-химические свойства хроматина являются важными показателями общей биологической активности НГ. Известно, что количество ДНК в расчете на одно ядро любой клетки нашего организма постоянно, однако ДНК ядер эукариотических клеток находится в комплексе с основными белками гис-тонами, образуя нуклеопротеидный комплекс. Гистоны обеспечивают пространственную укладку молекулы ДНК и являются неспецифическими ре-прессорами матричной активности ДНК. При активации хроматина происходит более или менее выраженная диссоциация комплекса ДНК-гистон, что увеличивает доступность ДНК к солянокислому гидролизу, следовательно, увеличивается способность ДНК окрашиваться реактивом Шиффа. Повышенная способность к окраске ДНК реактивом Шиффа (при постоянном времени и температуре гидролиза) свидетельствует о повышенной биологической активности хроматина ядер исследуемых клеток. Уровень окраски ядер на ДНК может быть зарегистрирован фотометрически и выражен в единицах оптической плотности.
4.2.1. Морфологические особенности раневого процесса у больных одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области при различных методах лечения
Анализ результатов исследования мазков экссудата, полученных с поверхности ран в момент оперативного вмешательства (при поступлении в стационар) и окрашенных по Май-Грюнвальду, показал, что в его составе присутствовало большое количество полинуклеаров, которые, по всей видимости, являлись сегментоядерными нейтрофильными лейкоцитами. Мононуклеаров было меньше приблизительно в 4 раза, и они были представлены типичными лимфоцитами. Также отмечалось присутствие макрофагов, эпителиоидных клеток, плазмоцитов и единичных фибробласто-подобных клеток. Следует отметить наличие в ряде мазков значительного количества типичных эозинофилов. Большинство клеток гистиогенного происхождения имело явные признаки дегенерации (кариопикноз, карио-рексис, вакуолизацию цитоплазмы). Визуальных различий в картине мазков экссудата, полученных от различных групп больных, обнаружено не было (рис. 4.2.1.1. - а, б, в).
. Цитологическая картина мазка-отпечатка гнойной раны больных одонтогенными флегмонами ЧЛО на момент оперативного вмешательства при разных методах лечения.
Окраска по Май-Грюнвальду. Ув. Об. ЮОх; ок. 10х (а - группа сравнения; 6-І основная группа; в - II основная группа).
При подсчете количества клеточных форм в полях зрения микроскопа были установлены некоторые различия между группами обследованных лиц (табл. 4.2.1.1).
Так, полученные результаты свидетельствовали о некотором увеличении доли мононуклеаров в составе клеток экссудата, полученного от пациентов, у которых в качестве терапевтического средства использовали рек-сод, а также сочетание рексода и мафусола (соответственно на 15% и 96%), это увеличение было статистически достоверным (р 0,05).
