Введение к работе
Актуальность исследования. Дисплазия соединительной ткани лежит в основе многих структурных изменений органов и систем, которые определяют диспластикозависимые нарушения в организме человека и в частности сердца. Актуальность исследования сердечно-сосудистых заболеваний определена высокой частотой их встречаемости, а прицельное изучение структуры митрального клапана заслуживает особого внимания ввиду частого его поражения при дисплазии соединительной ткани (Нечаева Г.И., 1994, Новак В.Г., 1997; Яковлев В.М. и др., 2004).
В зависимости от методов исследования и критериев диагностики в общей популяции первичный пролапс митрального клапана выявляется в 3-17% случаев (Вейн А., 1995; Мартынов А.И. 1998; Филипенко П.С., 2006; Кадурина Т.И., Горбунова В.Н., 2009).
С наибольшей частотой ПМК регистрируется среди молодых женщин в возрасте 20-29 лет, среди мужчин – 30-39 лет. Чаще всего при данной патологии пролабирует передняя створка (44,5-77,4% случаев), а задняя - в 22,6-23,3%, обе створки – в 33,1% случаев. При этом риск развития сердечно-сосудистых осложнений больше у лиц с вовлечением в процесс задней створки (Сторожаков Г.И., 2001, Devereux R.B., 1994).
Кроме того, возможное развитие серьезного осложнения – внезапной смерти – придает данной проблеме большое клиническое значение (Новак В.Г., 1997). По данным ряда авторов, такое осложнение развивается в 2-4% случаев ПМК (Hradec J., 1992).
В литературе описаны случаи летальных исходов при физических и эмоциональных нагрузках у молодых лиц (Мартынов А.И., 1998), но структурно-функциональные механизмы развития декомпенсации, острой левожелудочковой недостаточности и нарушений ритма в динамике процесса подробно не изучены. Отсутствуют исследования, соответствующие современным требованиям доказательной медицины, в которых определена прогностическая ценность Эхо-кардиографических показателей работы сердца у молодых лиц с дисплазией соединительной ткани для оценки развития нарушений ритма сердца. Современные публикации не содержат критериев, позволяющих терапевтам и кардиологам выявлять лиц с высоким риском нарушений ритма сердца при пролапсе митрального клапана. Для врача первичного звена наличие алгоритма очень важно в условиях большого потока пациентов, при проведении скрининговых исследований. Представляется важным проведение клинического исследования структурно-функциональных изменений сердца с различной степенью митральной регургитации при физической нагрузке у пациентов с дисплазией соединительной ткани для уточнения основных предикторов нарушений ритма, а также разработка алгоритма выявления таких лиц в условиях амбулаторно-поликлинического звена.
Таким образом, в основу работы положено выявление предикторов развития высокой вероятности нарушений ритма сердца у пациентов с пролапсом митрального клапана с регургитацией для прогнозирования возможных нарушений работы сердца.
Цель исследования. Изучить структурно-функциональные характеристики левых отделов сердца при пролапсе митрального клапана с регургитацией у молодых лиц с дисплазией соединительной ткани для разработки прогностических моделей нарушений ритма сердца и создания алгоритма выявления таких лиц в условиях амбулаторно-поликлинического звена.
Задачи исследования:
1. Изучить структурно-функциональные характеристики левых отделов сердца при различной степени митральной регургитации и влияние на них физической нагрузки.
2. Провести оценку нарушений ритма сердца у пациентов с различной степенью митральной регургитации до и после физической нагрузки.
3. Оценить прогностическую ценность Эхо-кардиографических показателей пациентов с различной степенью митральной регургитации до и после физической нагрузки.
4. Создать прогностические модели для выявления пациентов с высоким риском нарушений ритма сердца до и после физической нагрузки.
5. Разработать алгоритм выявления лиц, угрожаемых по развитию нарушений ритма сердца, в условиях амбулаторно-поликлинического звена.
Научная новизна. Впервые показано, что на основании различных комбинаций предикторов получены прогностические модели выявления пациентов с высоким риском нарушений ритма сердца до и после физической нагрузки. Установлено, что до физической нагрузки прогностическая модель высокого риска нарушений ритма сердца у пациентов с дисплазией соединительной ткани и различной степенью митральной регургитации включает: КСО (жел) (> 44 мл) и КДО (жел) (> 138 мл). После физической нагрузки прогностическая модель высокого риска нарушений ритма сердца у пациентов с дисплазией соединительной ткани и различной степенью митральной регургитации включает: КДО (жел) (>156 мл), КСО (жел) (>74 мл).
Практическая значимость. На основании созданных прогностических моделей разработан алгоритм выявления лиц, угрожаемых по развитию нарушений ритма сердца до и после физической нагрузки у лиц с дисплазией соединительной ткани, в условиях амбулаторно-поликлинического звена. Предлагаемый алгоритм используется при проведении профилактических скрининговых исследований населения с целью более детального выделения групп риска развития нарушений ритма сердца у молодых лиц с пролапсом митрального клапана. Внедрен в работу профильных диагностических и лечебных учреждений, в том числе первичного звена здравоохранения.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Структурно-функциональные изменения сердца у лиц с дисплазией соединительной ткани при наличии митральной регургитации приводят к нарушению систолической и диастолической функции левого желудочка и предсердия, изменению их геометрии и ремоделированию митрального клапана.
2. Показатели структурно-функционального состояния левого желудочка и предсердия, их геометрии, а также степени регургитации у пациентов с дисплазией соединительной ткани могут быть независимыми предикторами нарушений ритма сердца.
3. Для первичного звена здравоохранения оптимальной прогностической моделью скринингового выявления среди лиц с пролапсом митрального клапана группы высокого риска нарушений ритма сердца является сочетание КДО(жел) и КСО(жел) до и после физической нагрузки.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, из них в изданиях перечня ВАК – 3.
Объем и структура диссертации. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы собственных исследований, заключения и выводов. Общий объем диссертации составляет 178 страниц машинописи, фактические данные иллюстрированы 58 таблицами, 11 рисунками, 2 схемами. Указатель литературы включает 176 источников, из них иностранных – 88. Клинический материал, представленный в диссертации, получен на базе Омского Диагностического центра и ФГУ "ЗСМЦ ФМБА России", обработан и проанализирован лично автором.
Благодарность. Автор выражает благодарность врачам функциональной диагностики Омского Диагностического центра и ФГУ "ЗСМЦ ФМБА России", в лице к.м.н. Швецовой Е.В., Вишнякова А.М., Вишняковой Л.Г., Сидориной Н.В. и другим за возможность проведения всех необходимых инструментальных методов исследования.
