Введение к работе
Актуальность проблемы. На сегодняшний день болезни системы кровообращения занимают ведущие позиции в структуре причин смертности взрослого населения во всех странах мира (РКО, 2011). Анализ причин внезапной смерти лиц молодого возраста (до 39 лет) показывает, что значительное число случаев, обусловлены нарушением структуры сосудистой стенки, приводящей к формированию аневризм различного вида и строения (Царегородцев А.Г., 2009).
Одной из основных причин патологии сосудистой стенки у лиц молодого возраста является дисплазия соединительной ткани (ДСТ) (Яковлев В.М., 1992, Земцовский Э.В., 2000, Викторова И.А. ,2004, Нечаева Г.И., 2007). При ДСТ наблюдается большое количество дефектов в генах, кодирующих биосинтез и деградацию коллагена, эластина, а также различных компонентов межклеточного вещества (Мацкевичус З.К., 1987, Яковлев В.М., 1992, Викторова И.А., 1995, Кадурина Т.И., 2009), что создает предпосылки к нарушению структуры и функции сосудистой стенки. Жесткость артерий и эндотелиальная дисфункция, отражающие наиболее ранние изменения структуры и функции сосудистой стенки, являются независимыми предикторами неблагоприятного сердечно-сосудистого (СС) прогноза (Cohn J.N., 2004, Willum-Hansen T., 2006). Данные по оценке структурно-функциональных изменений артерий при ДСТ немногочисленны, в отдельных аспектах противоречивы и в основном касаются больных с моногенными формами ДСТ (синдром Марфана, Элерса-Данло) (Boutouyrie P., 2004, Segers P., 2006). Имеющиеся единичные работы не дают полного представления о формировании ранних сосудистых изменений при различных вариантах ДСТ, но они подтверждают наличие этих изменений при моногенных вариантах ДСТ, и, кроме того, доказывают их прогностическую значимость (Wilson D.G., 1999, Nakamura M., 2000, Nollen G.J.,2004, Vitarelli A.,2006, Syyong H.T., 2009). Исследований, посвященных особенностям и взаимоотношениям структуры и функции сосудов у широкого круга пациентов с несиндромными проявлениями ДСТ на сегодняшний день нет.
В связи с этим изучение данной проблемы приобретает не только теоретическое, но и большое практическое значение для уточнения характера течения сосудистого синдрома, механизмов внезапной смерти, а главное – для разработки эффективных методов профилактики сердечно-сосудистых осложнений у лиц с ДСТ.
Цель исследования. Определить клиническую значимость показателей жесткости артерий и вазомоторной функции эндотелия для улучшения диагностики сосудистого синдрома у лиц с дисплазией соединительной ткани.
Задачи исследования:
-
Оценить степень и возрастные аспекты изменений вазомоторной функции эндотелия и жесткости артерий, сердечно-сосудистого риска, вегетативный и психоэмоциональный статус у лиц с дисплазией соединительной ткани.
-
Определить вклад дисплазии соединительной ткани в изменения вазомоторной функции эндотелия и жесткости артерий с учетом известных модуляторов этих показателей, таких как традиционные сердечно-сосудистые факторы риска, вегетативная дисфункция, психоэмоциональный фактор.
-
Выявить характеристики пациентов с дисплазией соединительной ткани, ассоциированные с изменениями вазомоторной функции эндотелия и жесткости артерий.
-
Изучить связь показателей вазомоторной функции эндотелия и жесткости артерий с изменениями корня аорты и уровнем артериального давления у пациентов с дисплазией соединительной ткани.
Научная новизна. В настоящем исследовании представлены новые научные знания о характере изменений жесткости артерий и вазомоторной функции эндотелия и их влиянии на структурные изменения аорты и параметры артериального давления (АД) у лиц с ДСТ, определены характеристики пациентов, ассоциированные с изменениями сосудистых показателей. Впервые выявлено повышение как структурного, так и функционального компонентов жесткости артерий и дальнейшее их увеличение с возрастом у лиц с неспецифическими проявлениями ДСТ. Показано значительное увеличение вазомоторной функции эндотелия в молодом возрасте и резкое снижение с возрастом. Доказан независимый характер ассоциации ДСТ с сосудистыми показателями по отношению к известным модуляторам, таким как традиционные СС факторы риска, вегетативная дисфункция, психоэмоциональный фактор. Доказано, что изменения вазомоторной функции эндотелия и жесткости артерий нарастают по мере увеличения степени системной вовлеченности соединительной ткани и показателя прогноза течения ДСТ, тогда как выделение фенотипов ДСТ не имеет значения для прогнозирования сосудистых нарушений. Определено, что, несмотря на отсутствие определенных синдромных вариантов, у лиц с неспецифическими проявлениями ДСТ может формироваться увеличение диаметра корня аорты, прогрессирующее с возрастом. Повышенные показатели жесткости артерий вносят дополнительный независимый вклад в формирование структурных изменений аорты. Доказано, что показатели жесткости артерий и вазомоторной функции эндотелия являются значимыми модуляторами АД у лиц с ДСТ даже при отсутствии артериальной гипертензии (прямая связь с показателями жесткости и обратная – с вазомоторной функцией эндотелия).
Практическая значимость. Полученные в исследовании данные углубляют представления о роли наследственных факторов, в частности ДСТ, в развитии структурно-функциональных изменений артерий. С этой точки зрения, измененные показатели вазомоторной функции эндотелия и жесткости артерий могут использоваться для улучшения диагностики сосудистого синдрома в качестве маркеров системности патологии и вовлеченности сосудистой стенки в патологический процесс при обследовании лиц с ДСТ. В соответствии с данными исследования повышение жесткости сосудистой стенки является одним из факторов, способствующих прогрессированию структурных изменений аорты и повышению АД с возрастом у лиц с ДСТ, и в этом аспекте может оцениваться как показатель неблагоприятного прогноза. Значительное повышение вазомоторной функции эндотелия в молодом возрасте, которое, по-видимому, носит компенсаторный характер, может способствовать формированию клинически выраженной гипотонии. Возрастное снижение функции эндотелия, сочетающееся с повышением жесткости артерий и увеличением показателей АД, свидетельствует о прогностической значимости этого параметра. Данные положения определяют важность оценки жесткости артерий и вазомоторной функции эндотелия в клинике для улучшения возможностей прогнозирования течения сосудистого синдрома, а также для определения подходов к медикаментозной терапии у лиц с ДСТ. Представленные в работе регрессионные модели, учитывающие наличие традиционных СС факторов риска и показателей вегетативного статуса, могут быть использованы для определения нормальных значений оценивавшихся сосудистых показателей и их изменений у лиц с ДСТ. Полученные данные имеют важное общеклиническое значение, доказывая, что наличие ДСТ необходимо учитывать при оценке субклинических структурно-функциональных изменений артерий в популяции наряду с традиционными СС факторами риска. Дополнительными моментами, определяющими практическую значимость работы, можно считать выявленную в исследовании ненадежность Z-критерия для определения небольших изменений аорты и их динамики с возрастом, а также необходимость дифференцированного подхода к использованию различных показателей жесткости артерий (базальных значений или значений при проведении теста с нитроглицерином), определяемых при помощи фотоплетизмографии, в зависимости от того, какой компонент жесткости (функциональный или структурный) требуется оценить.
Положения, выносимые на защиту:
-
При дисплазии соединительной ткани выявляется повышение жесткости артерий и вазомоторной функции эндотелия независимо от дополнительных факторов, таких как традиционные сердечно-сосудистые факторы риска, вегетативная дисфункция и психо-эмоциональный фактор. Характеристиками пациентов с ДСТ, ассоциированными с изменениями жесткости артерий и вазомоторной функции эндотелия, являются показатели системной вовлеченности соединительной ткани и прогноза течения ДСТ.
-
Изменения вазомоторной функции эндотелия и жесткости артерий при ДСТ ассоциируются с расширением корня аорты и влияют на уровень артериального давления даже при отсутствии артериальной гипертензии.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования используются в практической работе лечебных учреждений г. Омска: поликлиническом отделении ФГБУЗ «Западно-Сибирский медицинский центр Федерального медико-биологического агентства» России, отделении общей врачебной практики клиники Омской государственной медицинской академии. Рекомендации, разработанные на основе проведенного исследования, используются в учебном процессе на кафедре внутренних болезней и семейной медицины ПДО ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации при подготовке терапевтов, врачей общей практики, кардиологов.
Апробация результатов работы. Основные положения диссертации доложены на 78-м ежегодном конгрессе Европейского Общества по Атеросклерозу (Гамбург, Германия, 2010 г.), XVIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (конкурс молодых ученых диплом 3 степени) (Москва, 2011г.), IV Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы внутренней патологии. Дисплазия соединительной ткани» (Омск, 2011 г.), международной конференции Artery 11 (Париж, Франция, 2011 г.), межрегиональной научно-практической конференции «Инновационные технологии в работе врача общей практики» (Омск, 2012 г.), V Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы внутренней патологии. Дисплазия соединительной ткани» (Омск, 2013 г.), IV международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» (Тюмень, 2013 г.), Российском национальном конгрессе кардиологов (Санкт-Петербург, 2013 г).
Публикации. Материалы диссертации опубликованы в 8 печатных работах, из них 6 - статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 164 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 111 отечественных и 241 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 35 таблицами и 21 рисунком.
Личный вклад автора. Анализ данных литературы по теме диссертации, сбор первичного материала, анализ и статистическая обработка полученных результатов и написание диссертации проведены лично автором.
