Введение к работе
Актуальность темы исследования и степень ее разработанности
Повсеместное присутствие соединительной ткани определяет разнообразие патологии, связанной с ее дефектами, и повышенный интерес к этой проблеме специалистов из разных областей медицины (Земцовский Э.В., 2000; Инзель Т.Н., 2000; Трутнева Л.А., 2004; Кадурина Т.Н., Горбунова В.Н., 2009). В 2009г. Комитетом Экспертов ВНОК приняты «Российские рекомендации по наследуемым нарушениям соединительной ткани», которые отменяют произвольный выбор диагностических критериев дисплазии соединительной ткани (количественный подход) и устанавливают критерии и алгоритмы диагностики диспластических синдромов и фенотипов, которые опираются на согласованные международным сообществом рекомендации (Beighton Р, De Раере A, Steinmann R.C. et al., 1998; De Paepe A, Devereux RB, Deitz HC, et al., 1996; Grahame R, Bird HA, Child A., 2000).
Наличие дисплазии соединительной ткани (ДСТ) связывают со снижением качества жизни, в том числе с ограничением профессионального выбора (Яковлев В.М., Карпов Р.С. и др., 2004; Клеменов А.В., 2005; Земцовский Э.В., 2010), например, у работников локомотивных бригад. Напряженность труда машиниста локомотива оценивается как одна из самых высоких среди профессий. Для лиц с высокой напряженностью труда (ЛВНТ) характерно раннее развитие ремоделирования сердца и сосудов даже при нормальном артериальном давлении, а развитие у них артериальной гипертензии ведет к более тяжелому поражению органов-мишеней по сравнению с представителями других профессий (Сорокин А.В., Коровина О.В., 2005, 2007). В свою очередь, наличие дисплазии соединительной ткани повышает риск развития средечно-сосудистых событий (включая сосудистые катастрофы, аритмии, внезапную смерть) (Земцовский Э.В., 2010). Таким образом, изучение распространенности ДСТ и ее влияния на процессы сердечно-сосудистого ремоделирования у ЛВНТ является актуальным и с точки зрения корректного проведения профилактических мероприятий и с точки зрения решения экспертных вопросов профессиональной пригодности. Нам не встретилось работ, посвященных изучению связи дисплазии соединительной ткани и структурно-функциональных изменений сердца и сосудов у лиц с высокой напряженностью труда.
Цель исследования: выявить особенности ремоделирования сердца и сосудов у лиц с высокой напряженностью труда в зависимости от наличия
дисплазии соединительной ткани при нормальном и повышенном артериальном давлении.
Задачи исследования: изучить у лиц с высокой напряженностью труда
-
Распространенность дисплазии соединительной ткани при нормальном и повышенном артериальном давлении.
-
Распространенность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний при наличии дисплазии соединительной ткани.
-
Взаимосвязь соединительнотканной дисплазии и ремоделирования камер сердца при нормальном и повышенном артериальном давлении.
-
Структурно-функциональные показатели левых камер сердца при нормальном артериальном давлении в зависимости от наличия дисплазии соединительной ткани по данным четырехлетнего динамического наблюдения.
-
Особенности развития каротидного атеросклероза в зависимости от наличия дисплазии соединительной ткани при нормальном и повышенном артериальном давлении.
-
Особенности ремоделирования резистивных сосудов в зависимости от наличия дисплазии соединительной ткани при нормальном и повышенном артериальном давлении.
-
Типы реагирования и показатели гемодинамики при дозированной физической нагрузке на фоне дисплазии соединительной ткани.
Методология и методы исследования
Исследование проводилось на базе НУЗ «Дорожная клиническая больница ст. Челябинск ОАО «РЖД»» в период с февраля 2009 по декабрь 2011 года. Исходя из поставленных целей и задач, к обследованию привлекались машинисты и помощники машинистов локомотивных бригад ЮУЖД.
В работе использовано 2 типа исследований.
На первом этапе проведено сплошное исследование по типу поперечного среза. В ходе него проводилось полное обследование работников локомотивных бригад и контрольной группы.
На втором этапе проведено ретроспективное (когортное, продольное) исследование: у работников локомотивных бригад с нормальным артериальным давлением был проведен анализ эхокардиограмм и липидограмм, которые выполнялись им за 4 года до нашего исследования на том же оборудовании и теми же специалистами, как и на 1 этапе нашего исследования.
Для выявления дисплазии соединительной ткани использовались диагностические алгоритмы, предложенные в Национальных рекомендациях по наследственным нарушениям соединительной ткани (2009). При выявлении артериальной гипертензии использовали критерии диагностики, предложенные Рекомендациями по диагностике и лечению артериальной гипертензии (ВНОК, 2008). Для оценки ремоделирования сердца и сосудов проводили: эхокардиографию с допплерометрией, ультразвуковое сканирование сонных артерий, пробу с реактивной гиперемией плечевой артерии, пробу с сублингвальным приемом нитроглицерина. Для оценки типа реагирования гемодинамики на физическую нагрузку проводили велоэргометрию по стандартному протоколу с непрерывной возрастающей ступенчатой нагрузкой.
Степень достоверности, апробация результатов, личное участие автора. Достоверность полученных данных подтверждается однородностью сравниваемых групп по полу, возрасту, профессиональной принадлежности, большим объемом выборки, наличием контрольной группы, а так же современными методами статистического анализа и высоким уровнем статистической значимости полученных результатов.
Результаты работы докладывались и обсуждались:
-
На III Международной (X итоговой) научно-практической конференции молодых ученых (г. Челябинск, 26.04.2012).
-
На заседании Челябинской областной общественной организации терапевтов (18.04.2013).
-
На расширенном межкафедральном заседании ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России (07.06.2013)
Личный вклад соискателя состоит в непосредственном участии в проведении анкетирования, а также клинического и инструментального обследования пациентов, в интерпретации полученных данных, их статистической обработке и анализе.
Положения, выносимые на защиту:
-
Дисплазия соединительной ткани у лиц с высокой напряженностью труда ассоциируется со снижением риска развития каротидного атеросклероза и более благоприятным типом реагирования на дозированную физическую нагрузку при нормальном и повышенном артериальном давлении.
-
Нормотензивные лица с высокой напряженностью труда при наличии дисплазии соединительной ткани характеризуются меньшими атерогенными сдвигами в липидном профиле и меньшей выраженностью ремоделирования левых камер сердца. При артериальной гипертензии подобные различия отсутствуют.
-
У нормотензивных лиц с высокой напряженностью труда при наличии дисплазии соединительной ткани выявляется сочетание низкого прироста диаметра артерии на фоне реактивной гиперемии с нормальной реакцией плечевой артерии на нитроглицерин. На фоне артериальной гипертензии чувствительность артерии значимо ухудшается независимо от наличия дисплазии соединительной ткани.
Научная новизна
Впервые изучена распространенность дисплазии соединительной ткани среди работников локомотивных бригад ЮУЖД в зависимости от уровня артериального давления.
Впервые у лиц с дисплазией соединительной ткани выявлены особенности формирования каротидного атеросклероза, а также реагирования на дозированную физическую нагрузку, которые наблюдались и при нормальном, и при повышенном артериальном давлении.
Впервые у нормотензивных лиц с высокой напряженностью труда с дисплазией соединительной ткани выявлена меньшая выраженность ремоделирования сердца при динамическом наблюдении.
Теоретическая и практическая значимость работы
Полученные результаты позволяют расширить представления о роли дисплазии соединительной ткани при ремоделировании сердца и сосудов.
Выявлен особенный характер взаимосвязи между дисплазией соединительной ткани и ремоделированием сердца и сосудов, а также липидным профилем, вследствие чего необходимо корректировать план
мероприятий по обследованию и лечению лиц с высокой напряженностью труда.
При выявлении дисплазии соединительной ткани у лиц с высокой напряженность труда на ЮУЖД возможно сокращение числа дуплексных сканирований сонных артерий с целью выявления и динамики атеросклеротических изменений до 1 раза в 2 года.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделения функциональной диагностики, кардиологической службы и службы цеховых терапевтов Дорожной клинической больницы на ст. Челябинск ОАО «РЖД», отделенческих и узловых больниц ЮУЖД, а также используются в учебном процессе кафедры госпитальной терапии №1 ЮУГМУ.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 3 статьи в научных журналах и изданиях, которые включены в перечень российских рецензируемых научных журналов, 2 работы опубликовано в материалах всероссийских и международных конференций и 2 статьи в других научных изданиях.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, рекомендаций, списка литературы и приложений. Текст изложен на 148 страницах. Список литературы включает 213 источников, из них 125 отечественных и 88 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 6 рисунками и 17 таблицами.
