Введение к работе
Актуальность проблемы. При РА наряду с поражением суставов закономерно наблюдается вовлечение в орбиту патологических изменений ССС и других внутренних органов, что имеет огромное степень значение в формировании облика заболевания и во многом определяет его тяжести и прогноз [Каратеев Д.Е. и соавт., 2013; Насонов Е.Л., 2013; Бестаев Д.В. и соавт., 2013; Дряженкова И.В., 2013; Mclnnes I.B. et al., 2012].
Одной из основных причин преждевременной летальности при РА являются ССО (инфаркт миокарда (ИМ), инсульт, внезапная коронарная смерть) [Носков С.М. и соавт., 2013; Meune C. et al., 2009], обусловленные ранним развитием и быстрым прогрессированием атеросклеротического поражения сосудов [Кондратьева Л.В. и соавт., 2013; Full F. et al., 2009] и частым присоединением АГ [Мясоедова Е.Г., 2012; Panoulas V.F., 2008]. В недавних исследованиях установлено, что развитие широкого спектра кардиоваскулярного континуума у пациентов с РА патогенетически связано как с традиционными ФР ССО [Синеглазова А.В. и соавт., 2012; Кондратьева Л.В., 2012], так и с особенностями иммуновоспалительных механизмов, лежащих в основе патогенеза РА, АС и АГ [Мясоедова Е.Г., 2012; Попкова Т.В. и соавт., 2012], и отчасти с постоянно присутствующей кардиоваскулярной токсичностью большинства антиревматических препаратов, прежде всего НПВП и ГК [Каратеев А.Е. и соавт., 2013].
Установлено, что АГ у пациентов с РА обычно становится активным инициатором прогрессирования и осложненного течения АС и ремоделирования ЛОС [Дряженкова И.В., 2013; Мясоедова Е.Г., 2012]. Однако, несмотря на большое количество исследований [Дворецкий Л.И. и соавт., 2013; Мазуров В.И. и соавт., 2010] по ремоделированию ЛОС, этиопатогенетические механизмы, лежащие в основе патологических сдвигов морфофункциональных параметров ЛОС у больных РА, остаются малоизученными и дискутабельными.
Другими важными, но малоизученными проблемами при коморбидности РА и АГ являются дисфункция психоэмоционального статуса [Лисицына Т.А. и соавт., 2013; Ang D.C. et al., 2008], оптимизация терапевтической стратегии заболевания [Каратеев Д.Е. и соавт., 2013] и оценка его эффективности [Насонов Е.Л. и соавт., 2013; Корсакова Ю.Л., 2012], применение препаратов с целью коррекции АД, прежде всего ИАПФ, оценка общего кардиоваскулярного риска и разработка профилактических мероприятий, направленных на снижение риска развития ССО [Кропотина Т.В. и соавт., 2012; Мясоедова Е.Г., 2012; Toms N.E., 2009].
Цель исследования: изучить факторы риска, клинико-ЭКГ-е изменения и структурно-функциональные особенности ЛОС у больных РА с АГ, оценить эффективность терапии и определить возможные пути профилактики ССО.
Задачи исследования:
-
Оценить значение традиционных и болезнь-обусловленных ФР в развитии атеросклеротического поражения сосудов и проанализировать участие маркеров воспаления в старте и дальнейшем прогрессировании кардиоваскулярного континуума при РА в сочетании с АГ.
-
Представить характеристику клинико-ЭКГ-х изменений, вариантов ремоделирования ЛОС при РА в сочетании с АГ и выявить взаимосвязь этих нарушений с клинико-иммунологическими особенностями заболевания.
-
Сравнительно оценить эффективность перорального и парентерального применения МТ с курсами ИТ- «пульс-терапии») у больных РА при тщательном мониторинге активности заболевания и улучшение комплаентности пациентов.
-
Обосновать целесообразность применения ИАПФ (липрила) при коморбидности РА и АГ, оптимизировать терапевтическую стратегию заболевания и разработать алгоритм оценки уровня кардиоваскулярного риска и профилактики ССО у больных РА.
Научная новизна. Впервые представлена комплексная клинико-лабораторная и инструментальная оценка состояния ССС у больных РА в сочетании с АГ и установлена высокая распространенность комплекса субклинических и клинических кардиоваскулярных нарушений (у более 53% больных), которые тесно ассоциируются как с традиционными, так и с болезнь-обусловленными ФР.
Установлено, что у больных РА по мере прогрессирования заболевания и присоединения АГ развивается структурно-фунциональная перестройка ЛОС, наиболее ранними маркерами чего являются КГЛЖ, ДДЛЖ по I типу. При этом впервые показано, что в основе ремоделирования ЛОС при РА лежит комплекс тесно взаимосвязанных между собой факторов, прежде всего активность и системный характер ревматоидного процесса и АГ, а также длительный приём НПВП и ГК, наличие аутоиммунной анемии и ФМР, что в целом позволяет рассматривать структурную перестройку ЛОС при РА как единый патологический процесс.
Впервые установлено, что у больных РА, в случаев присоединения АГ, значительно увеличивается тяжесть факторов, участвующих в ремоделировании ЛОС. При этом формируется «коморбидный патогенез», клинико-инструментальные проявления которого нарастают по мере прогрессирования как РА, так и АГ.
Впервые установлено, что комплексное применение ИАПФ, МТ парентерально и курсов «пульс-терапии» на фоне тщательного контроля и улучшения комплаентности пациентов приводит к нормализации АД, вызывает регрессию ГЛЖ и величины КИМ, положительно влияет на липидный обмен, психоэмоциональное состояние больных и гемокоагуляционные параметры крови.
Практическая значимость работы. Широкий спектр субклинических проявлений кардиоваскулярных нарушений у больных РА с АГ при скудности и малосимптомности клинических проявлений требует необходимости динамического обследования всех пациентов с РА с применением современных инструментальных методов диагностики.
Целенаправленный поиск субклинических и клинических симптомов КВП и динамическое обследование больных РА с применением ультрасонографии сонных артерий, ЭКГ, ЭхоКГ, велоэргометрии и определение концетрации СРБ в подавляющим большинства случаев обеспечивают своевременную диагностику кардиоваскулярных нарушений у больных РА.
В результате проспективного наблюдения когорты больных РА оценена структура 5-летнего риска кардиоваскулярных нарушений у больных молодого и среднего возраста и показано, что модели подсчета кардиоваскулярного риска с целью его адекватной стратификации должны быть адаптированы для больных РА с учетом активности и других клинических характеристик заболевания.
Применение ИАПФ в комплексе с активной противовоспалительной терапией (курсы ИТ, МТ 15 подкожно, НПВП и ГК в качестве «бридж-терапии») при тщательном мониторинге и улучшении комплаентности пациентов, с одной стороны, обеспечивает нормализацию АД и других гемодинамических нарушений у больных РА с АГ, а, с другой, явилось своего рода профилактической мерой в отношении риска развития ССО и заслуживает широкого практического применения.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
-
При скудности клинических симптомов и традиционных ФР кардиоваскулярных нарушений, реальный риск сердечно-сосудистых событий у больных РА превышает ожидаемый и обусловлен высокой распространенностью болезнь-обусловленных ФР на фоне хронического аутоиммунного воспаления и характером проводимой терапии.
-
При РА в сочетании с АГ наблюдается высокая частота субклинической структурно-функциональной перестройки сердца и сосудов, включающей атеросклеротическое поражение сонных артерий, гипертрофию и ремоделирование ЛЖ, а также ДДЛЖ по I типу.
-
Структурно-функциональная перестройка ЛОС и сосудов у больных РА представляется как комплекс взаимосвязанных нарушений, развивающихся в результате сочетанного и взаимно модифицирующего влияния таких факторов, как аутоиммунное воспаление, кардиоваскулярная токсичность НПВП и ГК, АГ и другие традиционные ФР, наличие висцеральных проявлений РА (васкулит, серозиты, аутоиммунная анемия), ФМР.
-
Коморбидность РА и АГ диктует необходимость агрессивного контроля воспаления, тщательного мониторинга активности заболевания, контроля эффективности лечения и строгой «персонифицированной» терапии, улучшения комплаентости пациентов, раннего применения ИАПФ и поиска пути профилактики ССО.
Внедрение результатов исследования в практику. Основные положения и материалы диссертации внедрены в практику обследования и лечения больных в ревматологическом отделении Городской клинической больницы (ГКБ) №5 г. Душанбе, а также в учебную программу кафедры пропедевтики внутренних болезней Таджикского государственного медицинского университета (ТГМУ) им. Абуали ибни Сино.
Публикация. По материалам диссертации опубликовано 25 печатных работ, из них 6 статей и 19 тезисов. 4 статьи опубликовано в ведущих журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации для публикации основных результатов диссертационных работ.
Апробация работы. Результаты исследований доложены и обсуждены на 55, 56, 59 и 60 годичных научных конференциях ТГМУ им Абуали ибни Сино (Душанбе, 2007, 2008, 2011, 2012), Республиканской научно-практической конференции с международным участием (Турсунзаде, 2007), XIII Российской гастроэнтерологической недели (Москва, 2007), на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2008), VII Всероссийской конференции ревматологов России «Ревматология в реальной клинической практике» (Владимир, 2012), VI Съезде ревматологов России (Москва, 2013).
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 154 страницах текста, состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики больных, описания методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 8 рисунками. Указатель литературы содержит 280 источников, из них 185 на русском языке и 95 – на иностранных языках.
