Введение к работе
Актуальность исследования. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) относятся к числу наиболее важных "симптоматических" лекарственных средств. Это определяется уникальным сочетанием противовоспалительных, анальгетических, жаропонижающих и антиагрегантных свойств (Лила A.M., 2005; Насонов Е.Л., Лазебник Л.Б., Беленков Ю.Н. и соавт., 2006; Pincus Т., Koch G., Lei Н. et al., 2004).
НПВП являются важным компонентом комплексной терапии ревматических заболеваний (Лапина Т.Л., 2009; Fitzcharles М.-А., Almahrezi A., Shir Y. Pain, 2005; Massey Т., Derry S., Moore R.A. et al., 2010).
Постоянно принимают НПВП не менее 68,5% больных ревматоидным артритом и остеоартрозом (Насонов Е.Л., Лазебник Л.Б., Мареев В.Ю. и соавт., 2006; Циммерман Я.С., Циммерман И.Я., 2008; Combe В., Landewe R., Lukas С. et al., 2007; Alonso-Ruiz A., Pijoan J., Ansuategui E. et al., 2008).
При использовании традиционных НПВП кислотного строения в эффективных противовоспалительных дозах всегда есть риск повреждения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (ульцеро-генного действия) (Сюбаев Р.Д., Машковский М.Д., Шварц Г.Я. и соавт., 1986; Gotzsche Р.С., 2000; Jones M.D., Tran C.W., Li G. et al., 2010).
Распространенность гастродуоденальных повреждений при приеме НПВП высока. Опасность развития эрозивно-язвенных повреждений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки при приеме НПВП повышается в 3,9 раза, а риск кровотечений в 8 раз (Лапина Т.Л., 2001; Гостищев В.К., Евсеев М.А., 2005; Дроздов В.Н., 2005; Rodriguez L., Hernandez-Diaz S., 2004).
Единичные и множественные эрозии выявляют при эндоскопии у 50% больных, систематически принимающих НПВП, а язвы (чаще желудочной локализации) - у 25% (Циммерман Я.С, Циммерман И.Я., 2008).
Гастродуоденальные эрозивно-язвенные повреждения, возникающие при приеме НПВП, могут протекать бессимптомно или малосим-птомно, что объясняется их анальгезирующим и противовоспалительным эффектами (Котельницкая Л.И., Голиусова С.А., Лужецкая И.В. и др., 1995). У части больных они проявляются клиническими симптомами: эпигастралгией и диспепсическими явлениями (Дроздов В.Н., 2005; Каратеев А.Е., Коновалова Н.Н., Литовченко А.А. и соавт., 2005).
Патогенез диспептических расстройств при приеме НПВП изучен недостаточно, однако определенная роль отводится нарушениям моторики верхних отделов ЖКТ (Никонов Е.Л., 2002; Каратеев А.Е., Насонов Е.Л., Корешков Г.Г., 2003).
Диспепсия, возникающая при применении НПВП, может быть причиной отказа от лекарственных средств у 15% больных, которым такая терапия показана (Hawkey C.J., Lanas АЛ., 2001).
Обозначены факторы риска развития гастродуоденальных эрозивно-язвенных повреждений и их осложнений (кровотечения, перфорации) при приеме НПВП на популяционном уровне. Важнейшими факторами риска являются язвенный анамнез, пожилой возраст (старше 65 лет), наличие сопутствующих заболеваний, прием высоких доз НПВП, двух или более препаратов этой группы (включая низкие дозы ацетилсалициловой кислоты), прием антикоагулянтов (Шептулин А.А., 2006; Каратеев А.Е., Яхно Н.Н., Лазебник Л.Б. и соавт., 2009; Лапина Т.Л., 2009; Griffin M.R., 1998; Hawkey C.J., Wight N.J., 2001; Fries J, Kristen N, Bennet M, et al., 2004).
Однако имеются данные, что даже при наличии одинаковых факторов риска результаты применения одних и тех же НПВП в равных дозах у двух отдельных пациентов могут существенно различаться (Fries J.F., Catherine A.W., Bloch D.A., Beat A., 1991; Furst D., 1994; Walker J., Sheath-er-Reid R., Carmody J. Et al, 1997).
Вероятно, есть и другие, не менее важные, факторы, определяющие развитие НПВП-индуцированных гастропатий и успех последующих профилактических мер. Одним из таких факторов может являться уровень внутрипищеводной и внутрижелудочной кислотности, что в известной мере объясняет использование антисекреторных препаратов для профилактики и лечения НПВП-гастропатий (Маев И. В., Вьючнова Е. С, Стасева И. В., 2003; Маев И.В., Вьючнова Е.С., Лебедева Е.Г., 2006; Каратеев А. Е., Дюков И. В., 2007; Singh G, Triadafilopoulos S., 2005).
При изучении литературы по вопросу влияния НПВП на внутрипи-щеводную и интрагастральную кислотность, моторику верхних отделов ЖКТ у ревматологических больных нами было отмечено, что количество исследований, посвященных данной проблеме, является ограниченным, а полученные данные неоднозначны.
Также мы не встретили работ, в которых бы оценивалось влияние НПВП на состояние желудочной секреции у больных ревматоидным артритом (РА) и остеоартрозом (ОА), что представляется интересным, так как зги заболевания имеют разные патогенетические характеристики. Нет исследований, в которых бы оценивалось индивидуальное влияние НПВП в зависимости от уровня базальной интрагастральной кислотности.
Все вышеперечисленное делает актуальным изучение показателей внутрипищеводной и интрагастральной кислотности, состояния моторики верхних отделов ЖКТ, а также изменения желудочной секреции под влиянием НПВП у ревматологических больных.
Цель исследования. Оценить связь клинико-эндоскопических проявлений НПВП-индуцированной гастропатии с уровнем внутрипищевод-ной и интрагастральной кислотности и влияние на них НПВП (диклофе-нака натрия) у больных РА и ОА.
Задачи исследования.
-
Изучить особенности клинико-эндоскопических проявлений повреждения слизистой оболочки верхних отделов ЖКГ при приеме НПВП (диклофенака натрия) у больных РА и ОА.
-
Исследовать кислотообразующую функцию желудка и внутрипище-водный уровень кислотности, а также оценить состояние моторики верхних отделов ЖКТ у больных РА и ОА по данным 24-часовой рН-метрии на фоне приема НПВП (диклофенака натрия).
-
Разработать пробу с диклофенаком натрия с целью оценки индивидуального влияния НПВП на уровень интрагастральной и внутрипищевод-ной кислотности.
-
Изучить и сравнить характер влияния диклофенака натрия на кислотообразующую функцию желудка и внутрипищеводный уровень кислотности у больных РА и ОА.
Научная новизна. Впервые показана клинически значимая роль нарушений моторики верхних отделов ЖКТ в развитии клинической симптоматики на фоне прима НПВП у больных РА и ОА. Впервые разработана проба с диклофенаком натрия с целью оценки индивидуального влияния НПВП на уровень интрагастральной и внутрипищеводной кислотности у больных РА и ОА. Впервые показано, что диклофенак натрия приводит к разнонаправленным изменениям кислотообразующей функции желудка у больных РА и ОА. Впервые продемонстрировано, что в патогенезе НПВП-гастропатий большее значение может иметь не базальный уровень интрагастральной кислотности, а характер ее изменения в ответ на прием НПВП.
Практическая ценность. Результаты проведенного исследования свидетельствуют, что у больных РА и ОА имеются нарушения кислотообразующей функции желудка и моторной функции верхних отделов ЖКТ, что должно находить свое отражение в терапии НПВП-индуцированного поражения ЖКТ.
Проведение пробы с диклофенаком натрия позволяет выявлять лиц, у которых прием диклофенака натрия приводит к значительному повышению интрагастральной кислотности, что объясняет эффективность применения ингибиторов протонной помпы для профилактики и лечения НПВП-гастропатии.
Положения, выносимые на защиту.
1. Одним из факторов, определяющих клиническую симптоматику при приеме НПВП у больных РА и ОА, является нарушение моторики
верхних отделов ЖКТ. В группе больных РА моторные нарушения являются более выраженными, что определяется сочетанием нарушений гастродуоденальной и гастроэзофагеальной моторики более чем у 30% больных.
-
Проба с диклофенаком натрия приводит к разнонаправленным изменениям кислотообразующей функции желудка у больных РА и ОА, связанным как с различиями в патогенезе РА и ОА, так и с индивидуальными особенностями состояния ЖКТ у обследуемых.
-
При проведении пробы с диклофенаком натрия выявлена значимость характера изменения интрагастральной кислотности.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностический процесс ревматологического отделения МУЗ «Городской клинической больницы №7» г. Казани.
Основные положения работы используются в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии с курсом эндокринологии ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Апробация работы. Результаты исследования доложены и обсуждены на XIV Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» г. Казань (2009), на заседании кафедры госпитальной терапии с курсом эндокринологии ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (2010), на совместном заседании кафедры терапии, кафедры терапии и семейной медицины ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Росздра-ва, кафедры госпитальной терапии с курсом эндокринологии и кафедры общей врачебной практики ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Росздрава (2010).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ, в том числе 1 работа в ведущем рецензируемом научном журнале, определенном ВАК МО и Н РФ, 2 - в иностранной печати.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 112 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 102 отечественных и 111 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 26 таблицами и 18 рисунками.
